一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者康復(fù)依從性改進問題課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊里扶著助行器緩緩移動的老陳，我想起三個月前他剛做完股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)時的模樣——蜷在病床上皺著眉頭，說什么也不肯活動腳踝，嘴里直嘟囔：“動一下疼得要命，不如躺著養(yǎng)著！”這樣的場景，在骨科病房太常見了。骨折術(shù)后康復(fù)，從來不是“做完手術(shù)就萬事大吉”。數(shù)據(jù)顯示，我國骨科術(shù)后患者康復(fù)依從性不足60%，因依從性差導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高達35%。作為每天與患者“貼身”打交道的臨床護士，我太清楚：康復(fù)依從性不僅是“患者聽不聽話”的問題，更是決定手術(shù)效果、功能恢復(fù)乃至生活質(zhì)量的關(guān)鍵鏈條。今天，我們就以近期科里重點跟進的一例“股骨骨折術(shù)后康復(fù)依從性改進”病例為切入點，從評估到干預(yù)，抽絲剝繭地探討如何用“有溫度的專業(yè)”，讓患者從“被動配合”轉(zhuǎn)向“主動參與”。02病例介紹病例介紹先說說我們科的“重點對象”——58歲的李阿姨。她是兩個月前因跌倒致右股骨中段骨折入院的，合并2型糖尿?。崭寡?.8-9.2mmol/L）、高血壓（BP150/95mmHg），入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，于2024年11月15日行“右股骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第1天查房時，我握著她的手做基礎(chǔ)評估，她疼得倒抽冷氣：“護士，能不能別掰我腿？我不動行不行？”術(shù)后第3天康復(fù)師來做早期訓(xùn)練指導(dǎo)，她直接把毛巾被蒙在頭上：“練啥呀，骨頭還沒長好，萬一再斷了咋辦？”家屬在旁邊急得直搓手：“我們勸也勸了，罵也罵了，她就是不聽！”這樣的狀態(tài)持續(xù)到術(shù)后1周，李阿姨的踝泵運動完成率不足30%，股四頭肌等長收縮幾乎沒做過，下肢周徑測量顯示右小腿比左側(cè)粗1.5cm，D-二聚體從術(shù)后第1天的1.2μg/mL升至2.8μg/mL——這是典型的康復(fù)依從性低下引發(fā)的血栓風(fēng)險預(yù)警。03護理評估護理評估面對李阿姨的情況，我們啟動了多維度護理評估，這是制定干預(yù)方案的“地基”。生理評估通過VAS疼痛評分（視覺模擬評分法），李阿姨靜息時疼痛2分，主動活動右下肢時疼痛6分，被動活動時達8分；肌力評估：右下肢股四頭肌肌力2級（可平移但不能對抗重力），腘繩肌肌力2+級；關(guān)節(jié)活動度：右膝主動屈曲僅15（正常0-135）；下肢周徑：右小腿最粗處36cm（左34.5cm），右大腿52cm（左50cm）；實驗室指標：D-二聚體2.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），空腹血糖8.9mmol/L。心理評估采用SAS焦慮自評量表（Zung量表）測評，李阿姨得分58分（50-59分為輕度焦慮），訪談中她反復(fù)說：“我閨女說鄰居王嬸練太猛，鋼板斷了又做手術(shù)”“我媽當年骨折躺了半年，現(xiàn)在腿都伸不直”；對康復(fù)知識的認知存在偏差——認為“不動=安全”“疼痛=受傷”。社會支持評估李阿姨的丈夫退休在家，但對康復(fù)知識一知半解，常說“老伴兒不想動就算了，別逼她”；女兒工作忙，只能周末來探視，缺乏日常監(jiān)督；家庭經(jīng)濟條件中等，無經(jīng)濟壓力影響康復(fù)。依從性現(xiàn)狀評估通過《骨科術(shù)后康復(fù)依從性量表》測評（滿分100分），李阿姨得分42分（＜60分為依從性差），具體表現(xiàn)為：康復(fù)訓(xùn)練完成率30%（目標80%）、康復(fù)知識知曉率25%（目標80%）、用藥依從性90%（規(guī)律服用降壓、降糖藥）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護理診斷：康復(fù)訓(xùn)練依從性低下與疼痛耐受差、康復(fù)認知偏差有關(guān)依據(jù)：主動拒絕康復(fù)訓(xùn)練，完成率＜30%；認為“活動會導(dǎo)致內(nèi)固定失敗”。焦慮與擔(dān)心康復(fù)效果、疼痛體驗有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)提及“練壞了怎么辦”；睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒3-4次）。知識缺乏：缺乏骨折術(shù)后康復(fù)知識與未接受系統(tǒng)教育有關(guān)依據(jù)：對“早期活動防血栓”“循序漸進訓(xùn)練”等知識知曉率＜30%；存在“不動更安全”的錯誤認知。家庭支持系統(tǒng)效能不足與照護者康復(fù)知識欠缺有關(guān)依據(jù)：丈夫?qū)祻?fù)訓(xùn)練重要性認識不足，未起到監(jiān)督鼓勵作用；女兒參與度低。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長期（1月）”分層目標，并采取“生理-心理-社會”三維干預(yù)。護理目標短期（1周）：VAS疼痛評分≤4分（活動時）；康復(fù)訓(xùn)練完成率提升至60%；SAS評分≤50分。中期（2周）：右下肢周徑差≤1cm；D-二聚體≤1.0μg/mL；康復(fù)訓(xùn)練完成率≥80%；長期（1月）：右膝主動屈曲達90；股四頭肌肌力≥3級；形成自主康復(fù)習(xí)慣。具體措施疼痛管理：打破“疼痛-拒絕訓(xùn)練”惡性循環(huán)藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案——術(shù)后前3天予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜注，3天后改為塞來昔布200mgbid口服，疼痛發(fā)作時加用氨酚雙氫可待因1片（必要時）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)李阿姨使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度、誘發(fā)因素；每天15:00（她自述疼痛最輕時段）進行康復(fù)訓(xùn)練；訓(xùn)練前30分鐘予冰袋冷敷膝關(guān)節(jié)（10分鐘），降低神經(jīng)敏感度；訓(xùn)練時播放她喜歡的越劇，分散注意力。具體措施認知行為干預(yù)：糾正“不動=安全”的錯誤認知可視化教育：用3D動畫演示“骨折愈合過程”——術(shù)后2周纖維骨痂形成，4周原始骨痂連接，此時適度活動不會導(dǎo)致內(nèi)固定失??；對比“臥床1個月”與“早期活動1個月”的肌肉萎縮程度（展示科內(nèi)既往患者的超聲圖像）。成功案例分享：請同病房已康復(fù)出院的王叔叔來“現(xiàn)身說法”——他3個月前做了同樣的手術(shù)，因堅持訓(xùn)練，現(xiàn)在能獨立上下樓梯；李阿姨看到王叔叔走路的樣子，眼睛亮了：“他當時也喊疼，咋就堅持下來了？”具體措施個性化康復(fù)計劃：從“要我練”到“我能練”階梯式訓(xùn)練：術(shù)后第1周（疼痛緩解期）：重點做踝泵運動（每日4組，每組10次，逐漸增至20次）、股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，10次/組，4組/日）；術(shù)后第2周（骨痂形成期）：加做直腿抬高（抬高30，保持10秒，10次/組，3組/日）；術(shù)后第3周（原始骨痂期）：借助CPM機（持續(xù)被動運動儀）輔助屈膝（從30開始，每日增加10）。即時反饋：給李阿姨床頭掛“康復(fù)進度表”，每完成1組訓(xùn)練就貼一朵小紅花；用手機錄下她訓(xùn)練的視頻，對比3天前的狀態(tài)：“您看，今天踝泵能勾到30了，比昨天多了5！”具體措施家庭支持系統(tǒng)激活：讓家屬成為“第二護理員”21家屬培訓(xùn)：每天晨間護理時，教李阿姨丈夫如何輔助做踝泵運動（一手托腳跟，一手握腳掌，緩慢背伸跖屈）；教他識別“正常訓(xùn)練痛”（酸漲感）與“異常疼痛”（尖銳刺痛）；情感激勵：對李阿姨說：“您女兒昨天跟我偷偷說，她最盼著您能自己下樓接小外孫放學(xué)呢！”責(zé)任分工：與女兒約定“每日視頻打卡”——每晚7點視頻監(jiān)督李阿姨完成當日訓(xùn)練，女兒負責(zé)記錄進度表；306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理康復(fù)依從性差最直接的后果就是并發(fā)癥高發(fā)，而并發(fā)癥又會進一步降低依從性，形成“惡性循環(huán)”。我們針對李阿姨的高危因素，重點關(guān)注以下并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每日測量雙下肢周徑（髕骨上10cm、髕骨下10cm），對比差值；觀察下肢皮膚顏色（是否發(fā)紺）、溫度（是否皮溫升高）；監(jiān)測D-二聚體、凝血功能；詢問有無小腿“抽痛”（Homan征）。護理措施：除了提升康復(fù)依從性（早期活動），還予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)李阿姨穿醫(yī)用彈力襪；控制血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L），因高血糖會加重血管內(nèi)皮損傷。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點：每周用關(guān)節(jié)量角器測量右膝主動/被動屈曲角度；觸摸膝關(guān)節(jié)周圍是否有“硬結(jié)”（軟組織粘連）。護理措施：在CPM機輔助訓(xùn)練后，予熱療（蠟療20分鐘）軟化組織；指導(dǎo)李阿姨做“髕骨松動術(shù)”（用拇指推擠髕骨上下左右活動，每日3次，每次5分鐘）。肌肉萎縮觀察要點：觸診股四頭肌、腘繩肌的肌張力（是否松軟）；對比雙下肢周徑變化。護理措施：增加抗阻訓(xùn)練——術(shù)后第3周起，在踝部綁1kg沙袋做直腿抬高；指導(dǎo)李阿姨用手觸摸自己的肌肉：“您看，收縮的時候這里變硬了，說明肌肉在長力量！”07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單就算完”，而是要“入腦入心”。我們針對李阿姨的認知水平（初中文化），設(shè)計了“三維教育法”：時間維度：分階段教育術(shù)后早期（1-7天）：重點講“為什么必須動”——防血栓、防肌肉萎縮；用“一句話口訣”：“踝泵動，血栓松；肌肉縮，走路拖”。術(shù)后中期（8-21天）：講“怎么動才安全”——訓(xùn)練強度“不疼不酸剛剛好，微疼能忍慢慢加”；示范正確動作（視頻錄制后發(fā)家屬微信）。術(shù)后晚期（22天-出院）：講“回家后怎么堅持”——制定“家庭康復(fù)計劃”（訓(xùn)練時間、強度、注意事項）；強調(diào)“定期復(fù)診”（術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查X線）。321形式維度：多感官輸入視覺：發(fā)放圖文手冊（漫畫版康復(fù)動作圖解）；病房電視循環(huán)播放“康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)片”（科內(nèi)自制，用本科室患者做示范）。01聽覺：錄制“康復(fù)知識小廣播”（每天16:00在病房播放）；李阿姨耳背，講解時湊近她耳邊，語速放慢。02動覺：讓她自己操作CPM機，感受“機器帶著腿動”的舒適感；用鏡子放在患側(cè)，讓她看著自己的動作是否標準。03效果維度：“復(fù)述-示范-反饋”閉環(huán)每次教育后，讓李阿姨或家屬復(fù)述重點（“阿姨，剛才說的踝泵運動要做幾組？”）；讓她現(xiàn)場示范股四頭肌收縮（觀察是否“膝蓋壓床”）；對錯誤動作及時糾正（“您剛才是用腳趾在動，應(yīng)該讓大腿前面的肌肉鼓起來”）。08總結(jié)總結(jié)今天再看李阿姨，她已經(jīng)能扶著助行器在走廊走10米了。昨天查房時，她拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在每天早上六點就醒了，先做20個踝泵，再等我老伴兒陪我練直腿抬高——閨女說我要是能自己走回家，就給我買新毛衣！”從“拒絕訓(xùn)練”到“主動規(guī)劃”，李阿姨的轉(zhuǎn)變讓我更深切地體會到：康復(fù)依從性改進，從來不是“管患者”，而是“懂患者”。我們要蹲下來聽他們的恐懼（怕疼