一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025骨科查房骨折合并術后患者醫(yī)療安全提升問題課件01前言前言清晨六點半，我站在護士站整理今日查房清單，窗外的晨光透過玻璃灑在病歷本上。最近科室收了三例老年髖部骨折合并糖尿病術后患者，昨天夜班護士匯報其中一位張阿姨夜間疼痛評分達到6分，家屬凌晨三點按鈴求助。這讓我想起上個月科務會上主任說的：“骨科術后患者的醫(yī)療安全，是貫穿圍術期的‘生命線’，稍有疏漏就可能讓患者‘傷上加傷’。”2025年，隨著老齡化加劇，我國60歲以上人口已超3億，骨質疏松性骨折、復雜創(chuàng)傷骨折的發(fā)病率逐年攀升。這類患者往往合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎病，術后易發(fā)生深靜脈血栓（DVT）、感染、內固定失效等并發(fā)癥，醫(yī)療安全風險較單純骨折患者高出2-3倍。而我們骨科護士，作為患者術后監(jiān)護的“第一哨兵”，如何通過系統(tǒng)化評估、精準化干預、動態(tài)化觀察，將醫(yī)療安全隱患消滅在萌芽階段？這正是今天查房的核心——以具體病例為切入點，梳理骨折合并術后患者的安全管理關鍵點。02病例介紹病例介紹今天重點查房的是72歲的李奶奶（化名）。她因“右側股骨頸骨折（GardenⅢ型）”于3天前在腰硬聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術”，術前合并2型糖尿病（空腹血糖8.5-10.2mmol/L）、高血壓（最高165/95mmHg）。手術順利，術中出血約200ml，未輸血，術后返回病房時生命體征平穩(wěn)（BP135/80mmHg，HR78次/分，SpO?98%）。目前術后第3天，主訴：“右髖部脹痛，翻身時加重，晚上睡覺只能平躺，不敢動?！辈轶w：右髖部切口敷料干燥，無滲液，周圍皮膚輕度紅腫（皮溫37.8℃）；雙下肢周徑：右大腿髕骨上10cm處48cm，左大腿同位置45cm；右足背動脈搏動可及，皮膚溫度較左側略高；空腹血糖9.1mmol/L（術后常規(guī)胰島素皮下注射）；Barthel指數(shù)評分45分（部分依賴）。家屬反映：“奶奶總說‘手術做了就好了，不用鍛煉’，勸她抬腿都不肯。”病例介紹這個病例很典型——老年、基礎病多、術后依從性差，每一個細節(jié)都可能成為安全隱患。接下來，我們需要從護理評估入手，抽絲剝繭。03護理評估護理評估站在李奶奶床旁，我一邊為她調整床頭高度，一邊開始系統(tǒng)評估。護理評估是醫(yī)療安全的“偵察兵”，必須涵蓋生理、心理、社會多維度。生理評估生命體征與疼痛：BP140/85mmHg（較基礎值偏高），HR88次/分（稍快），體溫37.5℃（低于38℃，暫不考慮感染）。疼痛VAS評分4分（靜息時），翻身時達6分——疼痛控制不佳可能影響活動和睡眠，增加DVT風險。切口與引流：切口長約12cm，無滲血滲液，但周圍皮膚紅腫范圍約5cm×5cm（術后24-72小時為炎癥反應高峰期，但需警惕感染）。無引流管（術后24小時已拔管）。下肢循環(huán)與活動能力：右下肢腫脹（周徑差3cm），Homan征（+）（足背屈時小腿疼痛），但無皮膚發(fā)紺或蒼白；踝泵運動僅能完成5次/組（正常應10-15次），股四頭肌等長收縮不充分——這些都是DVT的預警信號。生理評估基礎病管理：空腹血糖9.1mmol/L（目標應控制在7-8mmol/L），餐后2小時血糖12.3mmol/L（目標＜10mmol/L），提示胰島素用量可能需調整；血壓140/85mmHg（目標＜140/90mmHg），暫穩(wěn)定。心理與認知評估李奶奶拉著我的手說：“閨女，我這把老骨頭，動一下就疼，能不能不練？”眼神里滿是抗拒。家屬補充：“她總覺得‘養(yǎng)著’才能好，我們說多了她還急?！边@反映出患者對術后康復的認知偏差，存在“過度保護”心理，可能導致活動不足。社會支持評估兒子兒媳輪流陪護，但均為退休職工，對“踝泵運動怎么做”“血糖怎么測”等操作不熟悉；女兒在外地，僅能電話溝通。家庭照護能力有限，需加強家屬培訓。04護理診斷護理診斷01基于評估結果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02急性疼痛（與手術創(chuàng)傷、組織炎癥反應有關）：依據(jù)為VAS評分4-6分，患者拒絕翻身及主動活動。03有深靜脈血栓形成的風險（與術后制動、血液高凝狀態(tài)、下肢腫脹有關）：依據(jù)為下肢周徑差＞2cm，Homan征（+），活動能力下降。04潛在并發(fā)癥：切口感染（與糖尿病導致組織修復能力下降、局部紅腫有關）：依據(jù)為糖尿病史、切口周圍紅腫、體溫37.5℃。05活動無耐力（與疼痛、術后虛弱、康復認知不足有關）：依據(jù)為Barthel指數(shù)45分，主動活動意愿低。護理診斷知識缺乏（缺乏術后康復鍛煉、血糖管理的相關知識）：依據(jù)為患者拒絕鍛煉，家屬操作不熟練。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響活動，活動不足增加DVT風險；高血糖延緩切口愈合，可能引發(fā)感染；而認知偏差則讓所有干預措施的效果打折扣。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-中期-長期”結合的目標，并細化為可操作的護理措施。目標1：術后72小時內疼痛VAS評分≤3分（靜息時），≤5分（活動時）措施：藥物干預：與醫(yī)生溝通，調整鎮(zhèn)痛方案（原用塞來昔布200mgqd，改為聯(lián)合鹽酸曲馬多50mgbid，必要時加用帕瑞昔布鈉40mgiv）。非藥物干預：指導患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛發(fā)作時間、誘因；協(xié)助取舒適體位（患肢外展15，軟枕墊高）；播放輕音樂分散注意力。動態(tài)評估：每4小時評估疼痛評分并記錄，夜間加強巡視（患者反映夜間疼痛更明顯）。目標2：術后1周內下肢周徑差≤2cm，D-二聚體＜1.0μg/ml（正常參考值＜0.55）護理目標與措施措施：機械預防：持續(xù)使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；指導正確穿戴醫(yī)用彈力襪（晨起前穿戴，睡前脫下）。主動鍛煉：由責任護士一對一示范踝泵運動（背伸-跖屈-環(huán)轉，每組15次，每2小時1組）、股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，每組20次），完成后給予鼓勵：“奶奶，剛才您做了10次，比昨天進步啦！”藥物預防：遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉4000IUqd（監(jiān)測凝血功能，INR控制在1.5-2.0）。目標3：術后2周內切口無紅腫、滲液，體溫≤37.3℃措施：護理目標與措施切口護理：每日換藥時觀察紅腫范圍（用記號筆標記邊界），嚴格無菌操作；指導患者及家屬“三不”——不抓撓、不沾水、不自行揭開敷料。血糖控制：與內分泌科會診，調整胰島素用量（原早8U、晚6U，改為早10U、晚8U），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（每日4次），記錄飲食量（李奶奶愛吃甜食，需重點提醒）。營養(yǎng)支持：鼓勵攝入高蛋白（魚、蛋、豆制品）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，限制高糖（糕點、甜粥）、高鹽（腌菜）食物。目標4：術后1周Barthel指數(shù)提升至60分（輕度依賴），能獨立完成床上翻身、坐起措施：護理目標與措施漸進式活動：術后第3天（今日）：協(xié)助被動關節(jié)活動（髖、膝、踝關節(jié)，角度從30開始，每日增加10）；術后第4天：指導床邊坐起（雙腿下垂10分鐘/次，每日2次）；術后第5天：助行器輔助下床邊站立（30秒/次，每日3次）。心理激勵：用李奶奶熟悉的例子鼓勵：“隔壁床王爺爺和您一樣大，昨天已經(jīng)能扶著走兩步了，您肯定也行！”同時與家屬溝通，避免過度代勞（如“奶奶自己吃飯，我們在旁邊看著就行”）。目標5：術后3天內患者及家屬能復述康復鍛煉要點、血糖監(jiān)測方法措施：個性化教育：用圖文手冊（大字版）講解“踝泵運動怎么做”“胰島素注射部位輪換”；示范血糖監(jiān)測（用模擬手指），讓家屬操作一遍，糾正錯誤（如消毒后未待干就采血）。護理目標與措施反饋強化：每日查房時提問：“奶奶，今天該什么時候測血糖？”“您覺得踝泵運動是勾腳還是伸腳？”答對了就豎大拇指：“記對了！這樣血栓就不容易找您啦！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨科術后并發(fā)癥如同“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“翻船”。結合李奶奶的情況，我們重點關注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察要點：下肢腫脹是否進行性加重（周徑差＞3cm）、皮膚是否發(fā)紺/蒼白、足背動脈搏動是否減弱、患者是否訴“小腿抽筋樣痛”。護理：一旦發(fā)現(xiàn)上述跡象，立即報告醫(yī)生，禁止按摩患肢（避免血栓脫落），抬高下肢20-30，監(jiān)測血氧飽和度（警惕肺栓塞）。切口感染觀察要點：紅腫范圍是否擴大（＞5cm×5cm）、敷料是否有膿性滲液、體溫是否持續(xù)＞38℃、血常規(guī)白細胞（WBC）是否＞10×10?/L。護理：留取滲液培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（必要時用銀離子敷料），指導患者“多吃雞蛋、喝牛奶，傷口長肉需要營養(yǎng)”。3.內固定失效（雖為關節(jié)置換，仍需警惕假體周圍骨折）觀察要點：患者是否訴“關節(jié)突然劇痛”“活動時異響”、患肢是否短縮或外旋畸形。護理：指導避免“蹺二郎腿”“盤腿坐”，翻身時保持患肢外展中立位（用三角枕固定）。壓瘡觀察要點：骶尾部、足跟部皮膚是否發(fā)紅、破損（Braden評分：李奶奶為12分，屬高風險）。護理：每2小時翻身1次（使用氣墊床），足跟部墊軟枕懸空，每日檢查皮膚2次，涂抹賽膚潤保護。07健康教育健康教育出院不是終點，而是安全管理的延續(xù)。我們?yōu)槔钅棠讨贫恕叭A健康教育計劃”：階段1：術后住院期（1-7天）重點：康復鍛煉“三必做”（踝泵、股四頭肌收縮、床邊坐起）、血糖“三必測”（空腹、餐后2小時、睡前）、切口“三不要”（不碰水、不抓撓、不擅自換藥）。工具：發(fā)放“康復打卡表”，家屬每日記錄鍛煉次數(shù)、血糖值，護士查房時檢查完成情況。階段2：術后居家期（8-30天）重點：活動“三避免”（避免深蹲、避免爬樓梯、避免長時間站立）、用藥“三按時”（按時打胰島素、按時吃降壓藥、按時吃抗凝藥）、異?！叭皶r”（及時報告腫脹加重、及時報告切口滲液、及時報告胸痛/呼吸困難）。工具：建立“骨科術后隨訪群”，責任護士每日推送1條健康提醒（如“今日重點：餐后1小時散步10分鐘”），24小時內回復家屬疑問。階段3：術后1個月復診階段1：術后住院期（1-7天）重點：評估髖關節(jié)活動度（目標：屈曲＞90）、下肢周徑差（目標：≤1cm）、血糖控制（目標：空腹＜7mmol/L，餐后＜9mmol/L）。工具：制定“3個月康復目標卡”，明確“第2個月扶拐行走50米”“第3個月棄拐行走100米”等具體指標。08總結總結站在李奶奶床前，她正認真練習踝泵運動，兒子舉著手機錄視頻說：“媽，我發(fā)家庭群里，讓姑姑看看您多棒！”這一刻，我想起剛入職時帶教老師說的：“骨科護理的安全，是用每一次評估、每一句叮囑、每一個細節(jié)堆出來的?！?025年，醫(yī)療安全提升不再是“口號”，而是融入日常查房的“行動”。從李奶奶的病例中，我們深刻