2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保政策調(diào)整后的政策與案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪項(xiàng)表述是正確的？（）A.所有門診慢性病病的起付線統(tǒng)一降低了10%B.個(gè)人賬戶資金全部劃入普通門診統(tǒng)籌基金，不再單獨(dú)劃入個(gè)人賬戶C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格不得高于同級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品數(shù)量在2025年減少了15%2.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，對(duì)于符合條件的異地就醫(yī)患者，以下哪種情況不再需要辦理特殊就醫(yī)手續(xù)即可直接結(jié)算？（）A.在省外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)B.在本省外市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)C.因工作需要在國(guó)外短期就醫(yī)D.在本省外市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病復(fù)診3.某參保人員2025年度因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，花費(fèi)總費(fèi)用5萬元。已知該地區(qū)三級(jí)醫(yī)院住院起付線為1800元，政策調(diào)整后的報(bào)銷比例為75%，年度最高支付限額為30萬元。該參保人員此次住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)將支付多少元？（假設(shè)費(fèi)用均符合報(bào)銷范圍）A.36000元B.38250元C.40500元D.48000元4.2025年醫(yī)保政策明確加強(qiáng)了對(duì)藥品和耗材使用的管理，以下哪種行為屬于需要嚴(yán)肅處理的不良行為？（）A.醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，開具了醫(yī)保目錄內(nèi)的中成藥B.患者因慢性病需要，多次購(gòu)買同一種醫(yī)保目錄外的處方藥C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者使用了價(jià)格虛高的醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目D.醫(yī)生在患者明確拒絕的情況下，仍實(shí)施了不必要的檢查5.政策調(diào)整后，某二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，個(gè)人賬戶的支付比例由原來的50%提高至60%，統(tǒng)籌基金的支付比例保持不變。李先生在該機(jī)構(gòu)就診，產(chǎn)生符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用200元，其個(gè)人賬戶需要支付多少元？（）A.0元B.40元C.60元D.80元二、判斷題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，所有符合條件的門診慢特病病種均可享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高收費(fèi)限制。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用。（）3.對(duì)于2025年1月1日前已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，完全按照調(diào)整后的新政策規(guī)定執(zhí)行。（）4.定點(diǎn)零售藥店提供的購(gòu)藥服務(wù)不再納入醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍。（）5.醫(yī)保政策鼓勵(lì)使用效果確切、價(jià)格合理的藥品，對(duì)于目錄外的藥品，一律不予報(bào)銷。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策調(diào)整后在個(gè)人賬戶管理方面的主要變化。2.試述醫(yī)保政策對(duì)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出有哪些主要作用和機(jī)制。3.當(dāng)參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，如何按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷？請(qǐng)簡(jiǎn)述基本流程。四、案例分析題1.張女士是某市職工醫(yī)保參保人員，近期因高血壓在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥，花費(fèi)個(gè)人賬戶100元。隨后，她因急性心肌梗死被緊急送往市外一家與我市醫(yī)保局簽訂了臨時(shí)就醫(yī)協(xié)議的三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療15天，住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用15萬元。已知張女士所在市三級(jí)醫(yī)院住院起付線為1800元（醫(yī)保按80%比例支付，起付線以上、封頂線以下部分），政策調(diào)整后異地就醫(yī)結(jié)算比例與本地一致。請(qǐng)分析：（1）張女士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥的費(fèi)用，個(gè)人賬戶支付是否正確？請(qǐng)說明原因。（2）張女士在市外定點(diǎn)醫(yī)院住院的費(fèi)用，醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)將支付多少元？（請(qǐng)說明計(jì)算依據(jù)，不考慮封頂線影響）（3）如果在住院期間，醫(yī)生開具了一份目錄外的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑費(fèi)用500元，這份費(fèi)用能否由醫(yī)?；饒?bào)銷？為什么？2.某定點(diǎn)綜合醫(yī)院藥房工作人員王明發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生為一位闌尾炎患者開具的處方中，除了標(biāo)準(zhǔn)的闌尾炎手術(shù)集束化方案所需藥品外，還額外加開了多種價(jià)格較高的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和自費(fèi)藥品。該患者住院期間總費(fèi)用較高，其中自費(fèi)部分占比約15%。請(qǐng)分析：（1）王明在工作中發(fā)現(xiàn)了什么潛在問題？（2）根據(jù)2025年醫(yī)保政策關(guān)于合理用藥和費(fèi)用控制的要求，從醫(yī)?；鸸芾淼慕嵌?，該處方可能存在哪些風(fēng)險(xiǎn)或違規(guī)行為？（3）如果王明認(rèn)為該處方存在問題，他應(yīng)該如何處理？可以采取哪些措施？試卷答案一、選擇題1.C2.D3.B4.C5.B二、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×三、簡(jiǎn)答題1.答：2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，個(gè)人賬戶管理方面的主要變化可能包括：提高個(gè)人賬戶計(jì)入比例、拓寬個(gè)人賬戶使用范圍（如可用于支付本人或家庭成員在定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用、支付部分健身費(fèi)等）、允許個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)（如夫妻互用部分額度）等。具體變化需依據(jù)官方文件，此處為一般性推測(cè)。2.答：醫(yī)保政策通過多種機(jī)制控制不合理醫(yī)療費(fèi)用：①支付方式改革，如按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP），按人頭付費(fèi)等，將費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤；②目錄管理，將非必需、高價(jià)或不確切的藥品、診療項(xiàng)目排除在報(bào)銷范圍之外；③價(jià)格談判，對(duì)藥品和耗材進(jìn)行集中帶量采購(gòu)和價(jià)格談判，降低采購(gòu)價(jià)格；④加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；⑤利用信息化技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。3.答：參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，申請(qǐng)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的基本流程可能包括：①及時(shí)就醫(yī)并保留好所有醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)和相關(guān)病歷資料；②在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如3個(gè)月內(nèi)）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的平臺(tái)提交報(bào)銷申請(qǐng)，并按要求填寫申請(qǐng)表；③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，核實(shí)就醫(yī)真實(shí)性、費(fèi)用合理性及是否符合報(bào)銷政策；④審核通過后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將應(yīng)由基金支付的部分費(fèi)用結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或直接支付給參保人員；⑤如對(duì)審核結(jié)果有異議，可按規(guī)定程序進(jìn)行申訴或復(fù)議。四、案例分析題1.（1）答：正確。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于定點(diǎn)零售藥店范疇（根據(jù)推測(cè)政策），其發(fā)生的符合規(guī)定的門診購(gòu)藥費(fèi)用，按規(guī)定可由個(gè)人賬戶支付。個(gè)人賬戶支付100元，假設(shè)費(fèi)用在本人賬戶支付限額內(nèi)，則支付是正確的。（2）答：計(jì)算依據(jù)：起付線1800元需自付；醫(yī)保支付部分為（總費(fèi)用-起付線）×80%；封頂線為30萬元。計(jì)算過程：醫(yī)保應(yīng)支付費(fèi)用=(150000-1800)×80%=117840元。因此，醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)將支付117840元。（此處未考慮封頂線影響，實(shí)際支付可能受最高支付限額限制）。（3）答：不能報(bào)銷。醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑通常不屬于必需的治療藥品，除非有特殊情況并在醫(yī)生指導(dǎo)下作為處方使用，且符合當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充醫(yī)保規(guī)定，否則不能由基本醫(yī)保基金報(bào)銷。2.（1）答：王明發(fā)現(xiàn)的問題是醫(yī)生開具的處方可能存在不合理用藥或過度醫(yī)療的嫌疑，即藥品使用與患者病情不符，或者使用了不必要的、價(jià)格過高的藥品。（2）答：從醫(yī)?；鸸芾淼慕嵌瓤?，該處方可能存在的風(fēng)險(xiǎn)或違規(guī)行為包括：①過度診療，開具了患者病情不需要的藥品；②分解處方，將一個(gè)治療目的的用藥拆分成多個(gè)處方；③不合理使用自費(fèi)藥品或高價(jià)藥品，增加了患者自付費(fèi)用，可能存在誘導(dǎo)需求的行為；④若存在利益輸送，可能構(gòu)成商業(yè)賄賂相關(guān)的欺詐騙保行為。這些行為違反了醫(yī)保政策關(guān)于合理診療、控制費(fèi)用、規(guī)范用藥的要求。（3）答：如果王明認(rèn)為該處方存在問題，他可以采取以下措施：①首先，確認(rèn)患者病情