2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)登錄時(shí)，若忘記用戶名，應(yīng)通過(guò)哪個(gè)途徑進(jìn)行查詢或找回？A.聯(lián)系系統(tǒng)管理員B.查看個(gè)人賬戶設(shè)置中的歷史記錄C.嘗試多次輸入可能的用戶名D.直接重置為系統(tǒng)默認(rèn)用戶名2.為參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)增員時(shí)，通常首先需要在哪個(gè)模塊或功能入口下操作？A.待遇結(jié)算管理B.參保人員管理C.稽核監(jiān)控查詢D.醫(yī)保政策查詢3.當(dāng)參保人員的身份證號(hào)碼發(fā)生變更時(shí)，正確的操作流程是？A.直接在參保信息模塊修改身份證號(hào)即可B.需要先注銷原參保關(guān)系，再重新辦理增員C.修改身份證號(hào)前，必須先核實(shí)其是否涉及待遇支付影響D.僅需口頭告知，系統(tǒng)自動(dòng)同步更新4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄和管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息的主要功能模塊是？A.參保管理B.定點(diǎn)管理C.費(fèi)用結(jié)算D.待遇支付5.在處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，哪個(gè)環(huán)節(jié)是必不可少的？A.人工審核錄入費(fèi)用明細(xì)B.與銀行進(jìn)行資金劃撥C.進(jìn)行政策符合性校驗(yàn)D.生成費(fèi)用匯總報(bào)表二、6.對(duì)于需要進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證的線上服務(wù)功能，醫(yī)保信息化平臺(tái)通常會(huì)采用哪些方式進(jìn)行身份核驗(yàn)？A.僅依靠用戶名和密碼B.人臉識(shí)別、銀行卡驗(yàn)證、短信驗(yàn)證碼等多種方式組合C.僅依靠身份證號(hào)碼查詢D.服務(wù)機(jī)構(gòu)自行設(shè)置驗(yàn)證規(guī)則7.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢參保人員待遇使用情況時(shí)，若發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)待遇（如門診慢性?。┦褂妙l次或金額異常，初步應(yīng)采取什么措施？A.立即暫停該參保人員的待遇享受B.直接聯(lián)系參保人員進(jìn)行批評(píng)教育C.通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行更詳細(xì)的查詢，核對(duì)就醫(yī)記錄、購(gòu)藥記錄等信息D.將問(wèn)題直接上報(bào)至省級(jí)醫(yī)保部門8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，若系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在疑問(wèn)標(biāo)識(shí)（如邏輯錯(cuò)誤、目錄不符），操作人員首先應(yīng)做什么？A.忽略疑問(wèn)標(biāo)識(shí)，直接進(jìn)行人工結(jié)算B.將數(shù)據(jù)退回給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要求其重新提交C.啟動(dòng)人工核查流程，對(duì)疑問(wèn)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條審核確認(rèn)D.自動(dòng)將疑問(wèn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為異常數(shù)據(jù)，等待上級(jí)處理9.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行跨省異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，需要核對(duì)哪些關(guān)鍵信息以確認(rèn)就醫(yī)地政策符合性？A.參保人員身份信息和就醫(yī)地醫(yī)保備案狀態(tài)B.就醫(yī)地醫(yī)院等級(jí)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.參保人員在本地的就診記錄D.醫(yī)保個(gè)人賬戶余額10.對(duì)醫(yī)保信息化平臺(tái)產(chǎn)生的操作日志進(jìn)行定期備份，主要是為了實(shí)現(xiàn)什么目的？A.提升系統(tǒng)運(yùn)行速度B.方便操作人員查詢歷史記錄C.在系統(tǒng)故障時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)和操作追溯D.減少系統(tǒng)存儲(chǔ)空間占用三、11.某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生了門診費(fèi)用，其報(bào)銷流程在醫(yī)保信息化平臺(tái)中通常涉及哪些核心步驟？A.生成費(fèi)用清單、提交結(jié)算申請(qǐng)、系統(tǒng)校驗(yàn)、支付結(jié)算B.參保登記、就醫(yī)登記、費(fèi)用登記、待遇核定C.預(yù)繳費(fèi)用、核實(shí)身份、開(kāi)具發(fā)票、信息錄入D.繳納全款、申請(qǐng)報(bào)銷、等待審核、領(lǐng)取補(bǔ)貼12.在醫(yī)保信息化平臺(tái)管理特殊病種參保人員時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注和記錄哪些信息？A.就醫(yī)醫(yī)院、用藥歷史、病情診斷證明、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及使用明細(xì)B.參保日期、繳費(fèi)記錄、家庭住址、聯(lián)系方式C.職業(yè)信息、學(xué)歷信息、收入水平、參保類型D.銀行卡號(hào)、賬戶余額、賬戶密碼、交易記錄13.若定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)中，部分藥品費(fèi)用因不在當(dāng)期醫(yī)保目錄內(nèi)無(wú)法直接結(jié)算，操作人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何處理？A.將該部分費(fèi)用直接計(jì)入“個(gè)人自付”或“暫存”類別B.暫停對(duì)該機(jī)構(gòu)的結(jié)算，上報(bào)目錄爭(zhēng)議C.按照機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)先行結(jié)算，備注目錄外情況D.要求機(jī)構(gòu)提供非醫(yī)保費(fèi)用清單，單獨(dú)處理14.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表（如費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、待遇支付報(bào)表）的主要數(shù)據(jù)來(lái)源是？A.操作人員手動(dòng)錄入的數(shù)據(jù)B.各業(yè)務(wù)模塊操作記錄和結(jié)算數(shù)據(jù)匯總C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)D.參保人員自行申報(bào)的數(shù)據(jù)15.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過(guò)程中，若遇到系統(tǒng)提示“操作違反規(guī)定”或“數(shù)據(jù)不一致”，操作人員首先應(yīng)如何處理？A.忽略提示，繼續(xù)執(zhí)行原操作B.嘗試多次操作，看是否能繞過(guò)提示C.暫停操作，查找提示信息對(duì)應(yīng)的規(guī)則或數(shù)據(jù)問(wèn)題D.立即聯(lián)系系統(tǒng)管理員，要求強(qiáng)制執(zhí)行操作四、16.某定點(diǎn)醫(yī)院提交了當(dāng)月住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，操作人員在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)存在一筆超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的診療項(xiàng)目，系統(tǒng)中應(yīng)通過(guò)什么方式進(jìn)行處理？A.直接將該筆費(fèi)用標(biāo)記為“違規(guī)”，并注明原因B.將該筆費(fèi)用歸入“待審核”狀態(tài)，提交給院方確認(rèn)C.按照系統(tǒng)預(yù)設(shè)規(guī)則自動(dòng)調(diào)整該筆費(fèi)用金額D.將該筆費(fèi)用暫不計(jì)入結(jié)算總額，僅作記錄17.在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)通常需要采集哪些關(guān)鍵信息？A.參保人員身份信息、備案類型（轉(zhuǎn)診/自行就醫(yī)）、就醫(yī)地信息（省、市、定點(diǎn)醫(yī)院名稱或醫(yī)保局聯(lián)系方式）B.參保人員銀行卡號(hào)、家庭財(cái)產(chǎn)狀況、工作單位證明C.參保人員既往病史、主要診斷、預(yù)計(jì)住院天數(shù)D.備案人員家屬聯(lián)系方式、緊急聯(lián)系人信息18.對(duì)于因系統(tǒng)故障導(dǎo)致操作中斷或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的情況，醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)具備什么樣的功能支持？A.自動(dòng)恢復(fù)功能，能瞬間恢復(fù)到正常運(yùn)行狀態(tài)B.數(shù)據(jù)校驗(yàn)和核對(duì)功能，以及手動(dòng)或自動(dòng)的數(shù)據(jù)修正/恢復(fù)機(jī)制C.操作日志詳細(xì)記錄，支持問(wèn)題回溯定位D.操作權(quán)限自動(dòng)取消，防止人為錯(cuò)誤擴(kuò)大19.定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算時(shí)，與定點(diǎn)醫(yī)院相比，在系統(tǒng)操作上有哪些顯著不同？A.缺少診療記錄關(guān)聯(lián)，僅需核對(duì)購(gòu)藥清單和費(fèi)用B.需要額外進(jìn)行處方審核環(huán)節(jié)C.只能處理門診費(fèi)用，無(wú)法處理住院費(fèi)用D.結(jié)算流程更復(fù)雜，涉及藥品進(jìn)銷存管理20.為了確保醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的安全性，對(duì)操作人員的管理通常包含哪些要求？A.實(shí)行崗位分離，關(guān)鍵操作不同人負(fù)責(zé)；定期更換密碼；操作權(quán)限與崗位職責(zé)匹配；進(jìn)行操作培訓(xùn)和考核B.允許操作人員之間互相代操作；密碼可公開(kāi)；權(quán)限越高越好；僅進(jìn)行入職時(shí)培訓(xùn)---試卷答案1.A解析思路：忘記用戶名屬于賬戶登錄問(wèn)題，最直接和標(biāo)準(zhǔn)的解決途徑是聯(lián)系負(fù)責(zé)系統(tǒng)管理的管理員，由其根據(jù)管理權(quán)限協(xié)助查詢或重置用戶名。其他選項(xiàng)不一定是首選或可行的方式。2.B解析思路：參保人員管理是醫(yī)保系統(tǒng)最基礎(chǔ)的功能模塊之一，負(fù)責(zé)新增、修改、查詢參保人員信息。辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)增員是核心功能，因此應(yīng)在參保人員管理模塊下進(jìn)行操作。3.C解析思路：身份證號(hào)碼是參保人員的關(guān)鍵身份標(biāo)識(shí)，變更后必須確保所有關(guān)聯(lián)系統(tǒng)信息同步更新，以避免影響后續(xù)待遇結(jié)算、就醫(yī)識(shí)別等。正確的做法是先核實(shí)變更的影響，然后按照規(guī)定流程進(jìn)行修改，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。4.B解析思路：定點(diǎn)管理模塊專門用于維護(hù)和管理與醫(yī)保系統(tǒng)簽約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)信息、服務(wù)協(xié)議、資質(zhì)狀態(tài)等。這是管理這些機(jī)構(gòu)的核心功能所在。5.C解析思路：政策符合性校驗(yàn)是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的核心環(huán)節(jié)，旨在確保結(jié)算的費(fèi)用符合國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定（如目錄、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等）。只有通過(guò)校驗(yàn)，費(fèi)用才能最終結(jié)算和支付，是保障基金安全和政策執(zhí)行的必要步驟。6.B解析思路：為保障線上服務(wù)安全，醫(yī)保信息化平臺(tái)通常會(huì)采用多重驗(yàn)證機(jī)制，結(jié)合生物特征（人臉識(shí)別）、知識(shí)密碼（銀行卡驗(yàn)證碼、短信驗(yàn)證碼）、設(shè)備綁定等多種方式，提高身份核驗(yàn)的準(zhǔn)確性和安全性。單一方式難以滿足安全需求。7.C解析思路：發(fā)現(xiàn)待遇使用異常，首先需要進(jìn)行詳細(xì)核查是標(biāo)準(zhǔn)流程。應(yīng)利用系統(tǒng)提供的查詢工具，追溯該參保人員的就醫(yī)記錄、購(gòu)藥記錄、費(fèi)用明細(xì)等，與實(shí)際情況進(jìn)行比對(duì)，找出異常原因，再?zèng)Q定后續(xù)處理措施。直接暫?；蛏蠄?bào)可能過(guò)于草率或過(guò)早。8.C解析思路：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的疑問(wèn)標(biāo)識(shí)，意味著存在潛在的錯(cuò)誤或不合規(guī)情況。操作人員的首要任務(wù)是進(jìn)行人工核查，仔細(xì)閱讀系統(tǒng)提示信息，核對(duì)原始數(shù)據(jù)與系統(tǒng)規(guī)則，確認(rèn)疑問(wèn)的真實(shí)原因，然后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行修正或上報(bào)。9.A解析思路：跨省異地就醫(yī)結(jié)算的核心是確保就醫(yī)地政策符合性。這需要系統(tǒng)核對(duì)參保人員在備案系統(tǒng)中登記的就醫(yī)地信息，以及該參保人員是否確實(shí)在備案的就醫(yī)地就醫(yī)，即核對(duì)身份、備案狀態(tài)和就醫(yī)地信息的一致性。10.C解析思路：操作日志記錄了系統(tǒng)中發(fā)生的所有關(guān)鍵操作和系統(tǒng)事件，定期備份是為了在發(fā)生系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)丟失或安全事件時(shí)，能夠恢復(fù)數(shù)據(jù)和操作記錄，進(jìn)行問(wèn)題排查和責(zé)任認(rèn)定，保障系統(tǒng)的可追溯性和可恢復(fù)性。11.A解析思路：門診費(fèi)用報(bào)銷的核心流程包括：生成包含費(fèi)用明細(xì)的結(jié)算單據(jù)、提交給醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行政策校驗(yàn)、系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則計(jì)算應(yīng)報(bào)銷和自付金額、最終完成支付結(jié)算。這是醫(yī)保信息化平臺(tái)處理門診費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)路徑。12.A解析思路：特殊病種管理需要特別關(guān)注其病情診斷、使用的特殊藥品或診療項(xiàng)目是否符合政策標(biāo)準(zhǔn)，以及這些待遇是如何被使用（就醫(yī)次數(shù)、費(fèi)用額度）的，因此需要詳細(xì)記錄這些與待遇享受直接相關(guān)的信息。13.A解析思路：目錄外藥品費(fèi)用無(wú)法直接結(jié)算，操作人員在系統(tǒng)中應(yīng)將其明確分類，如標(biāo)記為“個(gè)人自付”、“非醫(yī)保費(fèi)用”等，以便在結(jié)算總額中清晰體現(xiàn)，并確?；颊咧獣孕枳愿恫糠?。不能簡(jiǎn)單歸入其他類別或要求機(jī)構(gòu)自行處理。14.B解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)中的統(tǒng)計(jì)報(bào)表是根據(jù)各業(yè)務(wù)模塊（如參保、就醫(yī)、結(jié)算、待遇支付等）日常操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)自動(dòng)匯總、計(jì)算和分析生成的，是系統(tǒng)記錄的客觀反映。15.C解析思路：系統(tǒng)提示操作違規(guī)或數(shù)據(jù)不一致，表明當(dāng)前操作存在問(wèn)題。操作人員應(yīng)首先暫停操作，仔細(xì)閱讀系統(tǒng)提示信息，理解違反了哪條規(guī)則或存在何種數(shù)據(jù)不一致，然后查找原因并進(jìn)行修正，不能隨意忽略或強(qiáng)制執(zhí)行。16.A解析思路：對(duì)于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的診療項(xiàng)目，系統(tǒng)操作的標(biāo)準(zhǔn)處理方式是進(jìn)行標(biāo)識(shí)，通常標(biāo)記為“違規(guī)”、“超費(fèi)”等，并附帶注明原因代碼或文字說(shuō)明，以便后續(xù)進(jìn)行稽核、處理和統(tǒng)計(jì)。直接調(diào)整金額、提交確認(rèn)或暫不計(jì)入都可能導(dǎo)致流程錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)失真。17.A解析思路：異地就醫(yī)備案的核心信息是確認(rèn)參保人員有權(quán)在非參保地享受醫(yī)保服務(wù)。必須準(zhǔn)確記錄參保人員的身份信息，明確其備案類型（因病情需要轉(zhuǎn)診還是自行選擇就醫(yī)），以及其在就醫(yī)地的具體位置信息（省份、城市、醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式）。18.B,C解析思路：系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)校驗(yàn)和核對(duì)功能，以發(fā)現(xiàn)和提示錯(cuò)誤。同時(shí)，應(yīng)提供數(shù)據(jù)修正或恢復(fù)機(jī)制（如備份恢復(fù)），以應(yīng)對(duì)故障導(dǎo)致的數(shù)據(jù)損壞或丟失。詳細(xì)的操作日志是進(jìn)行問(wèn)題回溯和定位故障