2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理）實戰(zhàn)演練試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填入括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障行政部門簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般不少于（）年。A.1B.2C.3D.52.定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照批準的服務(wù)場所、診療科目開展醫(yī)療服務(wù)，不得自行設(shè)置（）。A.單病種限價B.醫(yī)療服務(wù)價格C.服務(wù)范圍外的診療科目D.醫(yī)保目錄外藥品3.醫(yī)保結(jié)算費用時，屬于定點醫(yī)療機構(gòu)自主定價范圍的是（）。A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用B.醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項目費用C.醫(yī)保目錄外的診療項目費用D.住院床位費4.定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員在接診時，主動向符合條件的患者告知醫(yī)保政策，屬于其履行（）職責(zé)。A.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范B.醫(yī)保協(xié)議約定C.醫(yī)保政策宣傳D.醫(yī)療質(zhì)量管理5.對于需要跨省就醫(yī)的患者，其基本醫(yī)療保險費用由（）按規(guī)定結(jié)算。A.就診地定點醫(yī)療機構(gòu)B.參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)C.就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.參保地定點醫(yī)療機構(gòu)6.定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，必須符合（）。A.醫(yī)療服務(wù)價格標準B.醫(yī)保目錄范圍C.醫(yī)保支付政策D.醫(yī)療機構(gòu)收費標準7.定點醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)保協(xié)議，情節(jié)嚴重的，醫(yī)療保障行政部門可以（）。A.降低其醫(yī)保結(jié)算比例B.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格C.罰款D.以上都是8.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)能支持（）等功能的實現(xiàn)。A.醫(yī)療服務(wù)記錄查詢B.醫(yī)保費用實時結(jié)算C.醫(yī)保政策信息發(fā)布D.以上都是9.定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定的（）。A.醫(yī)保結(jié)算標識B.醫(yī)療費用票據(jù)C.醫(yī)保宣傳資料D.以上都是10.下列哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)管理中反欺詐工作的重點內(nèi)容？（）A.防止分解住院B.防止過度診療C.防止虛開費用D.防止患者身份冒用二、判斷題（請將正確選項“√”填入括號內(nèi)，錯誤選項“×”填入括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)自主決定醫(yī)保目錄外藥品和診療項目的使用。（）2.醫(yī)?；鹗枪藏敭a(chǎn)，任何單位和個人不得將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療支出。（）3.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議到期后，可以繼續(xù)按原協(xié)議條款提供服務(wù)，無需重新談判。（）4.醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目必須同時出現(xiàn)在國家、省、市（縣）三級醫(yī)保目錄內(nèi)才能獲得結(jié)算。（）5.就醫(yī)時，患者需要主動出示醫(yī)保憑證，這是患者的基本義務(wù)。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)存在故障，應(yīng)立即排除，并向上級醫(yī)保部門報告。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠人工審核來發(fā)現(xiàn)和攔截違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。（）8.病歷資料的真實、完整、規(guī)范是醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法履行協(xié)議，可以免除相應(yīng)責(zé)任。（）10.醫(yī)保政策宣傳是定點醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，應(yīng)確?；颊吡私馀c其相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫鎽?yīng)遵守的基本原則。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，應(yīng)如何處理目錄內(nèi)外藥品和診療項目？3.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。4.定點醫(yī)療機構(gòu)如何配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作？5.在醫(yī)保結(jié)算過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)和患者各自需要承擔(dān)哪些職責(zé)？四、案例分析題某定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)科醫(yī)生張某在為一位闌尾炎患者診療時，明知患者病情并不嚴重，卻建議患者進行“腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)”，并告知患者此方式治療效果更好，醫(yī)?？梢匀~報銷。該手術(shù)費用遠高于常規(guī)的闌尾炎切除手術(shù)費用?；颊咭蛐湃吾t(yī)生且醫(yī)保報銷比例高，同意進行手術(shù)。術(shù)后，患者恢復(fù)良好，但對高額費用表示疑問。醫(yī)院財務(wù)部門解釋稱，該手術(shù)符合醫(yī)保目錄，按規(guī)定結(jié)算。問題：1.該醫(yī)生的行為是否合規(guī)？請說明理由。2.該醫(yī)療機構(gòu)可能存在哪些問題？請分析。3.如果你是醫(yī)保部門的工作人員，接到相關(guān)投訴后，會如何調(diào)查處理？請簡述調(diào)查處理思路。4.從該案例中，定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十六條，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般不少于三年。2.C解析思路：根據(jù)醫(yī)保協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍由其獲得的醫(yī)保定點資格和簽訂的協(xié)議明確，不得隨意增設(shè)或擴大，必須在其核準登記的診療科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。3.C解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目費用通常按醫(yī)保規(guī)定比例結(jié)算，價格有指導(dǎo)性或政府定價。目錄外的診療項目費用一般由患者自費或按市場價格結(jié)算，屬于醫(yī)療機構(gòu)自主定價范圍。4.C解析思路：醫(yī)保政策宣傳是定點醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，確?；颊吡私庹?，是提高服務(wù)透明度、保障患者權(quán)益、規(guī)范就醫(yī)行為的重要環(huán)節(jié)。5.B解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算政策的核心是參保地負責(zé)，就異地就醫(yī)費用進行結(jié)算。即由參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定與就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。6.C解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費用，必須嚴格遵守醫(yī)保支付政策，包括服務(wù)范圍（目錄）、支付標準、報銷比例等規(guī)定。7.D解析思路：根據(jù)醫(yī)保協(xié)議管理及處罰規(guī)定，對違反協(xié)議情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門可以采取降低結(jié)算比例、暫停服務(wù)資格、罰款等多種處罰措施。8.D解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)需支持記錄查詢、費用結(jié)算、政策發(fā)布、實時監(jiān)控等多種功能，以實現(xiàn)醫(yī)保管理信息化和智能化。9.D解析思路：醫(yī)保結(jié)算標識、費用票據(jù)、宣傳資料等都需要由醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定或監(jiān)制，以保證管理的規(guī)范性和嚴肅性。10.A解析思路：反欺詐重點包括過度診療、虛開費用、身份冒用、偽造醫(yī)療文書等行為。分解住院雖然也是違規(guī)行為，但更側(cè)重于利用住院天數(shù)套取費用，與過度診療、虛開等側(cè)重點不同，但都屬于反欺詐范疇。選項A相對而言，雖然也屬于管理范疇，但與后面幾項相比，不是反欺詐的核心重點。二、判斷題1.×解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)只能在其核準的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，并按照醫(yī)保目錄和支付政策提供服務(wù)。醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目原則上不得使用醫(yī)?；鹬Ц?，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)自主決定。2.√解析思路：醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財富，其使用必須嚴格遵循法律法規(guī)，?？顚Ｓ?，嚴禁用于非醫(yī)療支出或挪作他用。3.×解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議通常有固定有效期，到期后需要重新談判、協(xié)商并簽訂新的協(xié)議，原協(xié)議自動失效。4.×解析思路：醫(yī)保目錄分為國家、省、市（縣）三級，不同級別的目錄范圍不同。部分藥品和診療項目可能僅出現(xiàn)在省級或市（縣）級目錄內(nèi)，但在其范圍內(nèi)即可獲得結(jié)算。5.√解析思路：患者就醫(yī)時主動出示醫(yī)保憑證，是享受醫(yī)保待遇的前提，也是其應(yīng)盡的義務(wù)，便于醫(yī)療機構(gòu)核對信息、進行費用結(jié)算。6.√解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)保障醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行，發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)立即組織技術(shù)力量排查，并第一時間向負責(zé)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告。7.×解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠大數(shù)據(jù)分析和算法模型，自動篩查疑似違規(guī)行為，雖然人工審核是必要環(huán)節(jié)，但核心是智能化監(jiān)控。8.√解析思路：病歷是記錄患者診療過程和結(jié)果的醫(yī)療文書，其真實性、完整性、規(guī)范性直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)保費用合理結(jié)算，是基礎(chǔ)性要求。9.×解析思路：雖然不可抗力可以部分免責(zé)，但定點醫(yī)療機構(gòu)仍需盡到合理注意義務(wù)，并在事后及時告知醫(yī)保部門，并根據(jù)協(xié)議約定或?qū)嶋H情況承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。10.√解析思路：醫(yī)保政策宣傳是定點醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，通過多種形式向患者宣傳醫(yī)保政策、辦事流程、權(quán)利義務(wù)，有助于提升患者對醫(yī)保制度的認知和理解。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫鎽?yīng)遵守的基本原則包括：*合法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確?；鹗褂冒踩?。*公平合理原則：為參保人提供質(zhì)價相符的醫(yī)療服務(wù)，維護公平競爭。*公開透明原則：按規(guī)定公開醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保結(jié)算政策等信息。*規(guī)范服務(wù)原則：按照醫(yī)保協(xié)議和服務(wù)規(guī)范開展診療活動。*績效管理原則：接受醫(yī)保部門監(jiān)管，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，合理控制費用。*基金安全原則：建立內(nèi)部管理制度，防范欺詐騙保風(fēng)險，保障基金安全。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，應(yīng)：*嚴格遵循醫(yī)保目錄：醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等必須符合醫(yī)保目錄要求。目錄內(nèi)的項目按規(guī)定納入結(jié)算范圍；目錄外的項目原則上不得使用醫(yī)保基金支付，特殊情況需按規(guī)定報備或經(jīng)批準。*執(zhí)行醫(yī)保支付政策：按照醫(yī)保部門確定的支付標準、報銷比例、起付線、封頂線等政策進行費用結(jié)算。*規(guī)范診療行為：不得利用醫(yī)?；疬M行過度診療、分解住院、串換項目等違規(guī)行為。*管理醫(yī)療文書：確保病歷等醫(yī)療文書真實、完整、規(guī)范，與診療過程相符，作為醫(yī)保結(jié)算和費用審核的依據(jù)。*保障患者權(quán)益：向患者明確告知費用構(gòu)成、醫(yī)保報銷政策等，提供便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。3.定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為包括：*虛開費用：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、藥品使用或費用，偽造單據(jù)套取醫(yī)?；?。*過度診療：非醫(yī)學(xué)需要進行的檢查、治療或使用高價藥品、耗材。*分解住院：將一個住院事件分解為多個住院，或縮短住院時間后再次住院，以套取更多費用。*串換項目：將醫(yī)保目錄內(nèi)的項目分解為目錄外的項目，或?qū)⒌蛢r值項目串換為高價值項目結(jié)算。*違規(guī)使用目錄外項目：未經(jīng)批準或超范圍使用醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目或醫(yī)用耗材。*不按規(guī)定結(jié)算：未按協(xié)議約定或政策規(guī)定進行費用結(jié)算，如違規(guī)收取押金、退費等。*身份冒用：使用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)或配藥。4.定點醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查工作應(yīng)：*落實主體責(zé)任：建立健全內(nèi)部管理長效機制，自覺接受醫(yī)保部門監(jiān)管。*準備相關(guān)資料：按要求提供協(xié)議、財務(wù)賬目、醫(yī)療文書、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等資料。*指定專人對接：安排熟悉業(yè)務(wù)的人員負責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，陪同檢查。*積極配合檢查：如實反映情況，提供必要的工作條件，不得阻撓、推諉或隱瞞。*認真落實整改：對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，及時糾正，并反饋整改結(jié)果。*加強員工培訓(xùn)：定期對醫(yī)務(wù)人員和行政人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和檢查要求的培訓(xùn)。5.在醫(yī)保結(jié)算過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)和患者各自需要承擔(dān)的職責(zé)：*定點醫(yī)療機構(gòu)：*按規(guī)定審核患者醫(yī)保資格。*提供符合標準的醫(yī)療服務(wù)。*按規(guī)定收費，明示費用明細。*按醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結(jié)算。*管理好醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的票據(jù)和憑證。*向患者解釋醫(yī)保結(jié)算結(jié)果。*患者：*主動出示醫(yī)保憑證。*提供真實、準確的就醫(yī)信息和病情。*了解自身醫(yī)保政策，知曉可報銷范圍和比例。*按規(guī)定支付應(yīng)由個人承擔(dān)的費用。*監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)是否合規(guī)收費和使用醫(yī)?；稹?如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，有權(quán)舉報。四、案例分析題1.該醫(yī)生的行為不合規(guī)。解析思路：醫(yī)生明知患者病情不重，卻推薦進行遠超常規(guī)且費用高昂的微創(chuàng)手術(shù)，并暗示醫(yī)?？扇~報銷，有誘導(dǎo)患者選擇高價醫(yī)療服務(wù)的嫌疑。這可能屬于過度診療或利用信息不對稱誘導(dǎo)患者消費的行為，違反了醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保使用原則。醫(yī)生應(yīng)基于患者病情需要，推薦最適宜、最經(jīng)濟的治療方案。2.該醫(yī)療機構(gòu)可能存在的問題：*醫(yī)療行為管理不到位：對醫(yī)生診療行為缺乏有效監(jiān)督和制約機制，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正誘導(dǎo)性醫(yī)療行為。*醫(yī)保政策內(nèi)部宣貫不充分：醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策，特別是關(guān)于診療項目選擇、費用標準的理解可能存在偏差或不足。*內(nèi)部控費意識不強：可能存在追求高收入、忽視醫(yī)療必要性的傾向，缺乏有效的成本控制措施。*風(fēng)險管理機制缺失：未能建立有效的內(nèi)部風(fēng)險排查和報告機制，對潛在的違規(guī)行為未能及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。3.調(diào)查處理思路：*收集信息：調(diào)取該患者的病歷資料、收費清單、結(jié)算記錄，了解診療過程、費用構(gòu)成及結(jié)算情況。*核實情況：向醫(yī)生、患者及相關(guān)科室人員了解具體情況，核實手術(shù)的必要性、適應(yīng)癥以及溝通情況。*對比政策：查閱醫(yī)保目