2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能測(cè)試及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)登錄時(shí)，若提示“密碼錯(cuò)誤”，用戶應(yīng)采取的正確操作是？A.多次嘗試直至成功B.聯(lián)系系統(tǒng)管理員重置密碼C.更改登錄用戶名后重試D.點(diǎn)擊“忘記密碼”鏈接，按照提示操作2.為參保人員新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息時(shí)，以下哪項(xiàng)信息通常不是必須立即錄入的？A.參保人員姓名B.參保人員身份證號(hào)碼C.參保人員銀行卡號(hào)D.參保人員當(dāng)前繳費(fèi)狀態(tài)3.處理門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)，系統(tǒng)提示某項(xiàng)費(fèi)用“不屬于報(bào)銷范圍”，操作員首先應(yīng)？A.判斷該費(fèi)用是否為自費(fèi)藥品或服務(wù)B.立即將該費(fèi)用標(biāo)記為“不予支付”C.聯(lián)系參保人員，要求其提供更多就醫(yī)證明D.自動(dòng)將該費(fèi)用劃入個(gè)人賬戶4.參保人員因工作需要前往省外就醫(yī)，辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算前，以下哪個(gè)步驟是平臺(tái)操作中的必要環(huán)節(jié)？A.確認(rèn)該參保人員所屬統(tǒng)籌區(qū)支持異地就醫(yī)結(jié)算B.直接在平臺(tái)提交異地就醫(yī)申請(qǐng)，無需額外手續(xù)C.必須先在平臺(tái)凍結(jié)其本地醫(yī)保賬戶D.等待省級(jí)平臺(tái)審核通過后再通知參保人5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢參保人員住院費(fèi)用明細(xì)時(shí)，若需要篩選出特定醫(yī)院的費(fèi)用記錄，應(yīng)在哪個(gè)功能模塊下操作？A.參保人員管理B.醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)查詢C.就醫(yī)記錄管理D.個(gè)人賬戶明細(xì)查詢6.當(dāng)系統(tǒng)在結(jié)算門診費(fèi)用時(shí)提示“藥品超量使用”，操作員正確的處理方式是？A.若參保人員簽字確認(rèn)，可直接覆蓋超量部分B.核對(duì)藥品說明書和處方，確認(rèn)是否為合理用藥C.自動(dòng)將該藥品費(fèi)用歸入個(gè)人賬戶D.暫停結(jié)算流程，聯(lián)系醫(yī)院確認(rèn)處方情況7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于統(tǒng)計(jì)某時(shí)間段內(nèi)特定病種門診費(fèi)用總額的功能通常位于？A.基本醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)模塊B.門診費(fèi)用結(jié)算管理模塊C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊D.參保人員權(quán)益管理模塊8.操作員在復(fù)核住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)某日某醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算總額異常偏高，首先應(yīng)采取的措施是？A.立即暫停該醫(yī)院所有費(fèi)用結(jié)算B.查詢?cè)撊赵撫t(yī)院的參保人員就診明細(xì)C.直接將異常金額劃入醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警池D.聯(lián)系該醫(yī)院財(cái)務(wù)部門核對(duì)原始票據(jù)9.參保人員丟失社保卡，需在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理補(bǔ)卡掛失后，系統(tǒng)通常會(huì)產(chǎn)生什么操作記錄？A.新增社?？ㄐ畔⒂涗汢.參保狀態(tài)變更記錄C.社?？⊕焓в涗汥.個(gè)人賬戶余額變動(dòng)記錄10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為了防止重復(fù)報(bào)銷或錄入錯(cuò)誤，對(duì)于同一筆門診費(fèi)用，系統(tǒng)通常采用什么機(jī)制進(jìn)行校驗(yàn)？A.人工抽查校驗(yàn)B.基于身份證號(hào)碼的自動(dòng)唯一性校驗(yàn)C.基于就診序號(hào)的自動(dòng)唯一性校驗(yàn)D.基于醫(yī)生處方號(hào)的自動(dòng)唯一性校驗(yàn)二、判斷題1.任何醫(yī)保經(jīng)辦人員都可以在信息化平臺(tái)修改已結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。（）2.參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，其醫(yī)保報(bào)銷比例一定與在本地就醫(yī)相同。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)生成各類統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，無需人工干預(yù)。（）4.當(dāng)參保人員個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，其門診統(tǒng)籌費(fèi)用將無法正常結(jié)算。（）5.處理特殊門診（如慢性?。┵M(fèi)用時(shí)，平臺(tái)操作需要核對(duì)額外的病種認(rèn)定證明。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員有權(quán)限為參保人員辦理社保卡密碼重置業(yè)務(wù)。（）7.系統(tǒng)生成的操作日志可以用于追蹤特定操作員的操作軌跡和時(shí)間。（）8.如果系統(tǒng)提示“數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗”，操作員可以直接忽略該提示繼續(xù)進(jìn)行下一步操作。（）9.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢個(gè)人就醫(yī)記錄時(shí)，可以顯示參保人員的詳細(xì)繳費(fèi)歷史。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作遵循“誰操作、誰負(fù)責(zé)”的原則。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理住院費(fèi)用結(jié)算的基本流程。2.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示“參保人員狀態(tài)異常”時(shí)，操作員應(yīng)如何排查原因？3.列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行的與藥品管理相關(guān)的操作。四、案例分析題某參保人員反映其在本市一家合作醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，在本地醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例遠(yuǎn)低于預(yù)期。操作員在平臺(tái)查詢?cè)摯尉驮\記錄和費(fèi)用明細(xì)后，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院申報(bào)的收費(fèi)項(xiàng)目編碼存在一些疑問，且部分藥品未上傳配伍清單。請(qǐng)描述操作員應(yīng)如何進(jìn)一步核實(shí)和處理此情況。試卷答案一、選擇題1.D解析：提示密碼錯(cuò)誤時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)流程是引導(dǎo)用戶通過“忘記密碼”等安全機(jī)制重置或驗(yàn)證密碼，而非自行多次嘗試或聯(lián)系管理員（除非多次嘗試后仍失敗）。選項(xiàng)D是最常見的標(biāo)準(zhǔn)操作。2.C解析：新增參保信息時(shí)，姓名、身份證號(hào)、繳費(fèi)狀態(tài)是核心基礎(chǔ)信息，用于唯一標(biāo)識(shí)和狀態(tài)確認(rèn)。銀行卡號(hào)通常在需要資金劃轉(zhuǎn)或特定服務(wù)時(shí)才涉及，并非新增時(shí)必須立即錄入的通用信息。3.A解析：費(fèi)用提示“不屬于報(bào)銷范圍”首先應(yīng)核實(shí)是否符合醫(yī)保目錄和政策規(guī)定，判斷其是否為自費(fèi)項(xiàng)目。這是最直接且必要的初步判斷步驟，排除B（標(biāo)記前需判斷）、C（提供證明可能發(fā)生在目錄外判斷后）、D（個(gè)人賬戶支付通常有額度限制，非解決目錄內(nèi)問題的首選）。4.A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提是參保地政策支持、個(gè)人完成備案。平臺(tái)操作中，確認(rèn)參保人員所屬統(tǒng)籌區(qū)支持該項(xiàng)服務(wù)是首要步驟，確保操作符合規(guī)定。B（無需手續(xù)）、C（凍結(jié)賬戶）、D（等待審核）并非所有情況下的標(biāo)準(zhǔn)前置操作。5.B解析：查詢特定醫(yī)院的費(fèi)用記錄屬于對(duì)申報(bào)費(fèi)用的橫向篩選，這通常在專門處理費(fèi)用申報(bào)和結(jié)算的模塊中進(jìn)行，即醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)查詢模塊。A（人員管理）、C（就醫(yī)記錄）、D（個(gè)人賬戶）功能與此直接篩選需求關(guān)聯(lián)度較低。6.B解析：系統(tǒng)提示超量使用，操作員的正確處理是核實(shí)合理性。需依據(jù)藥品說明書、處方規(guī)范判斷是否為治療需要，這是保障醫(yī)療安全和符合規(guī)定的必要步驟。A（覆蓋超量）、C（歸入個(gè)人賬戶）、D（聯(lián)系醫(yī)院）在沒有合理核實(shí)前均不恰當(dāng)。7.C解析：統(tǒng)計(jì)特定時(shí)間段、特定病種的門診費(fèi)用總額，屬于對(duì)申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總分析的功能，這通常由平臺(tái)內(nèi)置的統(tǒng)計(jì)報(bào)表或數(shù)據(jù)分析模塊提供。A（基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)）更宏觀，B（結(jié)算管理）側(cè)重流程，D（權(quán)益管理）側(cè)重個(gè)人賬目。8.B解析：發(fā)現(xiàn)費(fèi)用總額異常偏高，首要措施是查看明細(xì)，了解異常構(gòu)成（是否為單筆大額費(fèi)用、多人費(fèi)用集中等），這是定位問題根源的基礎(chǔ)。A（暫停結(jié)算）、C（劃入風(fēng)險(xiǎn)池）、D（聯(lián)系醫(yī)院）可能是后續(xù)步驟，但先要了解具體情況。9.C解析：辦理社?？⊕焓堑湫偷臓顟B(tài)變更操作，在信息化平臺(tái)執(zhí)行此功能后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄該狀態(tài)變更事件，形成掛失記錄。A（新增信息）、B（狀態(tài)變更）、D（余額變動(dòng)）描述不準(zhǔn)確，掛失本身不直接涉及這些。10.B解析：防止重復(fù)報(bào)銷的核心在于基于唯一標(biāo)識(shí)（如身份證號(hào)）進(jìn)行校驗(yàn)。系統(tǒng)在錄入費(fèi)用時(shí)，通常會(huì)檢查該筆費(fèi)用是否已存在對(duì)應(yīng)唯一標(biāo)識(shí)的記錄，以此防止同一筆醫(yī)療費(fèi)用被重復(fù)申報(bào)。C（就診序號(hào)）、D（醫(yī)生處方號(hào)）可能作為輔助標(biāo)識(shí)，但核心校驗(yàn)通?；谏矸葑C號(hào)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)操作有嚴(yán)格權(quán)限控制，并非任何操作員都能隨意修改已結(jié)算數(shù)據(jù)。修改通常需要滿足特定條件（如系統(tǒng)Bug修復(fù)、政策調(diào)整后的追溯補(bǔ)錄等），并需經(jīng)過審批流程和日志記錄，操作員無權(quán)隨意修改。2.錯(cuò)誤解析：異地就醫(yī)的報(bào)銷比例通常根據(jù)就醫(yī)地政策確定，不同統(tǒng)籌區(qū)、不同就醫(yī)類型（門診/住院）、不同病種，報(bào)銷比例可能存在差異，并不一定與本地相同。3.錯(cuò)誤解析：雖然平臺(tái)具備自動(dòng)生成報(bào)表的能力，但這通常需要操作員根據(jù)需求選擇報(bào)表類型、設(shè)定參數(shù)后觸發(fā)。完全無需人工干預(yù)自動(dòng)生成特定需求的報(bào)表是不現(xiàn)實(shí)的，需要人工發(fā)起或配置。4.錯(cuò)誤解析：部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌可能允許費(fèi)用先自付，后續(xù)再進(jìn)行報(bào)銷（個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金支付），不一定完全依賴個(gè)人賬戶余額。即使依賴余額，也可能存在最低報(bào)銷額度。表述過于絕對(duì)。5.正確解析：特殊門診（如慢性?。┩ǔＰ枰咸囟ú》N認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并可能需要提供相關(guān)病歷或證明材料。平臺(tái)操作處理此類費(fèi)用時(shí)，通常需要核對(duì)這些輔助證明信息，確保符合政策要求。6.錯(cuò)誤解析：社?？艽a重置通常涉及銀行賬戶驗(yàn)證或身份核實(shí)等敏感操作，一般不通過醫(yī)保信息化平臺(tái)直接完成。通常需要通過社保卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、合作銀行或官方指定渠道辦理。7.正確解析：操作日志是記錄系統(tǒng)中用戶登錄、操作類型、操作對(duì)象、操作時(shí)間等信息的機(jī)制，是內(nèi)部審計(jì)、問題追溯和安全監(jiān)控的重要依據(jù)，可以有效追蹤特定操作員的行為。8.錯(cuò)誤解析：系統(tǒng)提示“數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗”通常意味著存在錯(cuò)誤或不一致，直接忽略可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、流程中斷或業(yè)務(wù)處理失敗。操作員必須查明原因并解決校驗(yàn)問題后才能繼續(xù)操作。9.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢個(gè)人就醫(yī)記錄通常側(cè)重于就診次數(shù)、醫(yī)院、病種等概要信息。詳細(xì)的繳費(fèi)歷史可能需要通過專門的個(gè)人賬戶查詢或基金征繳模塊查看，并非所有就醫(yī)記錄查詢都包含詳細(xì)繳費(fèi)明細(xì)。10.正確解析：“誰操作、誰負(fù)責(zé)”是信息化系統(tǒng)管理的基本原則，強(qiáng)調(diào)操作員對(duì)其執(zhí)行的操作后果承擔(dān)責(zé)任，是保障數(shù)據(jù)安全和合規(guī)性的重要約束。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理住院費(fèi)用結(jié)算的基本流程。解答要點(diǎn)：a.接收住院結(jié)算信息：從醫(yī)院傳輸或?qū)牖颊咦≡盒畔⒑唾M(fèi)用明細(xì)。b.核對(duì)參保信息：確認(rèn)患者參保狀態(tài)、待遇資格、起付線、報(bào)銷比例等。c.醫(yī)療費(fèi)用校驗(yàn)：檢查費(fèi)用項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)、劑量是否合理、是否存在重復(fù)收費(fèi)等。d.計(jì)算結(jié)算金額：根據(jù)政策規(guī)定，計(jì)算應(yīng)支付給醫(yī)院的總金額（扣除自付部分）。e.處理個(gè)人賬戶支付：從患者個(gè)人賬戶扣除應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。f.生成結(jié)算憑證：打印或生成醫(yī)院結(jié)算清單、醫(yī)保結(jié)算單等。g.確認(rèn)結(jié)算：操作員復(fù)核無誤后，確認(rèn)結(jié)算，完成支付指令（如需）。h.記錄結(jié)算信息：在平臺(tái)系統(tǒng)中保存本次結(jié)算記錄。2.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示“參保人員狀態(tài)異?！睍r(shí)，操作員應(yīng)如何排查原因？解答要點(diǎn)：a.仔細(xì)閱讀系統(tǒng)提示信息：明確異常狀態(tài)的類型和具體描述。b.核對(duì)參保人員基本信息：確認(rèn)姓名、身份證號(hào)等關(guān)鍵信息錄入是否準(zhǔn)確無誤。c.檢查參保狀態(tài)：確認(rèn)其當(dāng)前參保地、參保類型、有效期限等狀態(tài)是否正常。d.查詢相關(guān)業(yè)務(wù)記錄：查看其繳費(fèi)記錄、待遇享受記錄、就醫(yī)記錄等，看是否有未處理完的業(yè)務(wù)影響狀態(tài)。e.對(duì)比外部數(shù)據(jù)（如需）：若系統(tǒng)支持，可嘗試與社保征管系統(tǒng)或銀行系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)。f.聯(lián)系相關(guān)部門或人員：如確認(rèn)是信息錯(cuò)誤或需要跨部門協(xié)調(diào)處理（如征繳、待遇審核），應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相應(yīng)部門或人員核實(shí)解決。3.列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行的與藥品管理相關(guān)的操作。解答要點(diǎn)：a.藥品信息維護(hù)：新增、修改、刪除藥品基礎(chǔ)信息（名稱、規(guī)格、劑型、批準(zhǔn)文號(hào)、分類等）。b.處方審核：對(duì)門診或住院處方進(jìn)行在線審核，檢查藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、劑量是否超限、配伍是否合理等。c.費(fèi)用查詢統(tǒng)計(jì)：查詢特定藥品的費(fèi)用發(fā)生情況，或按藥品分類進(jìn)行費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析。四、案例分析題某參保人員反映其在本市一家合作醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，在本地醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例遠(yuǎn)低于預(yù)期。操作員在平臺(tái)查詢?cè)摯尉驮\記錄和費(fèi)用明細(xì)后，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院申報(bào)的收費(fèi)項(xiàng)目編碼存在一些疑問，且部分藥品未上傳配伍清單。請(qǐng)描述操作員應(yīng)如何進(jìn)一步核實(shí)和處理此情況。解答要點(diǎn)：a.核實(shí)收費(fèi)項(xiàng)目編碼疑問：詳細(xì)查閱醫(yī)保目錄文件或平臺(tái)內(nèi)置的編碼規(guī)則庫，確認(rèn)醫(yī)院申報(bào)的收費(fèi)項(xiàng)目編碼是否屬于醫(yī)保支付范圍，以及對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)（如報(bào)銷比例、起付線、封頂線）。判斷是否存在編碼使用錯(cuò)誤、套用不當(dāng)（如將診療項(xiàng)目編碼用作藥品編碼）的情況。b.核實(shí)藥品未上傳配伍清單問題：確認(rèn)該部分藥品是否屬于需要上傳配伍清單的品種（通常指特殊管理藥品或限制使用藥品）。如果需要，聯(lián)系醫(yī)院解釋要求其按規(guī)定上傳，或根據(jù)現(xiàn)有信息判斷是否影響報(bào)銷（如若藥品本身不在目錄或劑量不合理）。c.核對(duì)費(fèi)用明細(xì)與就醫(yī)記錄：仔細(xì)比對(duì)平臺(tái)記錄的費(fèi)用明細(xì)與患者提供的發(fā)票、處方等信息，確認(rèn)申報(bào)費(fèi)用是否與實(shí)際就診情況一致。結(jié)合就診記錄，判斷費(fèi)用發(fā)生是否合理。d.檢查報(bào)銷比例計(jì)算參數(shù)：核對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算的報(bào)銷比例是否應(yīng)用了正確的起付線、報(bào)銷比例、封頂線等參數(shù)，這些參數(shù)是否與患者當(dāng)前資格（如門診統(tǒng)