一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能評估查房課件前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張標注著“右側(cè)橋小腦角占位，考慮聽神經(jīng)瘤”的MRI影像，想起上周查房時3床王阿姨的話：“護士，我現(xiàn)在笑起來嘴是歪的，吃飯總漏湯，這臉還能恢復(fù)嗎？”這句話像根針，扎在每個神經(jīng)外科護理人的心上——聽神經(jīng)瘤，這個占顱內(nèi)腫瘤8%-10%的“常見瘤”，因其與面神經(jīng)（第Ⅶ對顱神經(jīng)）緊密的解剖關(guān)系（面神經(jīng)緊鄰聽神經(jīng)走行于內(nèi)聽道，腫瘤生長易推擠、壓迫甚至包裹神經(jīng)），術(shù)后面神經(jīng)功能損傷發(fā)生率高達20%-50%。而面神經(jīng)損傷不僅影響患者的面部表情、進食、閉眼等基本功能，更會因“容貌改變”引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題，直接影響康復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。前言2025年，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)（如術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測）的普及，聽神經(jīng)瘤手術(shù)的面神經(jīng)解剖保留率已提升至90%以上，但功能保留率仍受腫瘤大小、生長方式、神經(jīng)受壓程度等因素制約。因此，術(shù)后動態(tài)、系統(tǒng)的面神經(jīng)功能評估，已成為神經(jīng)外科護理的核心任務(wù)之一。今天的查房，我們以本科室近期收治的1例聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者為切入點，圍繞“面神經(jīng)功能評估”展開，希望通過病例復(fù)盤、護理邏輯梳理，為臨床實踐提供更精準的指導(dǎo)。病例介紹先從具體病例說起?；颊呃钆?，48歲，教師，主因“右側(cè)耳鳴伴聽力下降1年，口角歪斜1周”入院。1年前無誘因出現(xiàn)右耳持續(xù)性蟬鳴，未重視；近3月聽力進行性下降（純音測聽提示右耳語頻平均聽閾65dB，中重度感音神經(jīng)性聾）；1周前家屬發(fā)現(xiàn)其右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，遂就診。外院MRI示“右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，大小約2.8cm×2.5cm×2.0cm，內(nèi)聽道擴大，考慮聽神經(jīng)瘤”，門診以“右側(cè)聽神經(jīng)瘤”收入我科。術(shù)前評估：面神經(jīng)功能House-Brackmann（HB）分級Ⅰ級（正常），但患者自述“右側(cè)面部發(fā)緊，笑起來不如以前自然”；純音測聽右耳重度聾，左耳正常；前庭功能檢查提示右側(cè)前庭功能減退；心理評估（SAS量表）得分52分（輕度焦慮），主要因“擔心術(shù)后面癱影響教學(xué)工作”。病例介紹2025年3月15日在全麻下行“右側(cè)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)+術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測”，術(shù)中見腫瘤與面神經(jīng)粘連緊密（神經(jīng)被腫瘤包裹約1/3周徑），電生理監(jiān)測提示面神經(jīng)波幅較基線下降30%（預(yù)警值為50%），最終解剖保留面神經(jīng)。術(shù)后即刻：患者意識清醒，右側(cè)額紋變淺，閉眼無力（需用手輔助閉合），鼓腮漏氣，口角左偏，HB分級Ⅲ級（中度功能異常）；生命體征平穩(wěn)，無頭痛、嘔吐，術(shù)區(qū)敷料干燥，無腦脊液漏。術(shù)后第1天：患者訴“右眼干澀，進食時右側(cè)頰部存食”；查體：右側(cè)眼瞼閉合不全（暴露角膜約2mm），鼻唇溝消失，示齒時口角左偏明顯，HB分級Ⅲ級；角膜反射遲鈍；血常規(guī)、CRP正常，無感染征象。術(shù)后第3天：患者焦慮加重，主訴“不敢照鏡子，學(xué)生視頻問候時我都躲著”；查體：右側(cè)眼瞼仍閉合不全，HB分級Ⅲ級（無惡化），術(shù)區(qū)無紅腫滲液，顱內(nèi)壓監(jiān)測正常（12mmHg）。病例介紹這是我們今天查房的核心病例，接下來需要圍繞“面神經(jīng)功能”這條主線，從評估到干預(yù)展開分析。護理評估護理評估是制定干預(yù)措施的基礎(chǔ)。針對聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者，面神經(jīng)功能評估需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程，但術(shù)后評估更強調(diào)動態(tài)性、多維度。結(jié)合李女士的情況，我們從以下5個維度展開：解剖結(jié)構(gòu)評估：重點觀察面部對稱性，包括額紋（皺眉時雙側(cè)是否對稱）、眼裂（自然狀態(tài)下雙側(cè)是否等大，閉合時能否完全覆蓋角膜）、鼻唇溝（微笑或示齒時是否變淺）、口角（靜態(tài)及動態(tài)時是否下垂或偏移）。李女士術(shù)后靜態(tài)可見右側(cè)額紋消失、眼裂增寬（約3mm），動態(tài)示齒時口角左偏2cm，符合HBⅢ級表現(xiàn)。功能狀態(tài)評估：護理評估采用國際通用的House-Brackmann分級（共6級，Ⅰ級正常，Ⅵ級全癱）量化評估。需注意，術(shù)后24-72小時是面神經(jīng)水腫高峰期，功能可能暫時惡化，需每日評估并記錄變化趨勢。李女士術(shù)后即刻HBⅢ級，術(shù)后3天仍為Ⅲ級（無惡化），提示水腫未進一步壓迫神經(jīng)，是好的趨勢。并發(fā)癥相關(guān)評估：面神經(jīng)損傷易繼發(fā)角膜暴露（因閉眼不全）、口腔存食（因頰肌無力）、唾液/淚液分泌異常（因副交感纖維受損）。李女士術(shù)后第1天主訴“右眼干澀”，裂隙燈檢查見角膜上皮點狀脫落（熒光素染色陽性），屬輕度暴露性角膜炎；進食時右側(cè)頰部存食，需手動清理，提示頰肌功能障礙。心理狀態(tài)評估：護理評估面神經(jīng)損傷直接影響外貌，對教師這類需“面對面交流”的職業(yè)人群打擊更大。李女士SAS量表從術(shù)前52分升至術(shù)后第3天61分（中度焦慮），訪談中提到“怕學(xué)生看到我歪嘴，想提前退休”，提示心理干預(yù)的緊迫性?？祻?fù)潛力評估：需結(jié)合術(shù)中情況（如神經(jīng)是否解剖保留、電生理監(jiān)測結(jié)果）、術(shù)后神經(jīng)電生理檢查（如面神經(jīng)肌電圖）綜合判斷。李女士術(shù)中面神經(jīng)解剖保留，肌電圖提示“神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長（3.5ms，正?！?ms），但未出現(xiàn)失神經(jīng)電位”，提示為神經(jīng)失用（可恢復(fù)），而非軸索斷裂（恢復(fù)困難），康復(fù)潛力較大。護理診斷基于上述評估，我們提煉出4個核心護理診斷，均緊扣“面神經(jīng)功能”這一主題：有角膜損傷的危險與面神經(jīng)損傷導(dǎo)致眼瞼閉合不全有關(guān)：李女士右眼閉合時暴露角膜2mm，角膜反射遲鈍，已出現(xiàn)上皮脫落，屬高風險。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與頰肌無力導(dǎo)致進食困難、口腔存食有關(guān)：術(shù)后3天飲食以半流質(zhì)為主，但患者自述“每口飯要嚼10次以上，仍有食物殘留”，體重較術(shù)前下降1.5kg。自我形象紊亂與面部不對稱、口角歪斜引起的外貌改變有關(guān)：患者拒絕照鏡子，回避社交，SAS評分升高，提示心理困擾。知識缺乏（特定的）缺乏面神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練方法及預(yù)后相關(guān)知識：患者多次詢問“臉還能恢復(fù)嗎？什么時候能開始鍛煉？”，但對具體訓(xùn)練方法（如閉眼訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練）不了解。護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并細化為可操作的護理措施：目標1（短期，術(shù)后1周內(nèi)）：角膜暴露減輕，無角膜潰瘍發(fā)生；每日進食量達基礎(chǔ)需要量的80%（約1800kcal）。措施：角膜保護：①白天每2小時滴人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液），睡前涂紅霉素眼膏；②指導(dǎo)患者用手指輔助閉眼（示指輕壓上眼瞼向下閉合），每日4次，每次1分鐘；③睡眠時取患側(cè)低位（減少眼部分泌物堆積），必要時使用眼貼覆蓋患眼（李女士已使用醫(yī)用硅膠眼貼，反饋“晨起眼干緩解”）。進食指導(dǎo)：①調(diào)整食物性狀為軟食（如粥、軟面條），避免粘性食物（如湯圓）；②進食時用手按摩患側(cè)頰部（從耳前向口角方向推擠），促進食物向口腔中部移動；③餐后用生理鹽水棉簽清理患側(cè)頰部，避免食物殘留（李女士術(shù)后第4天已能自主完成清理）。護理目標與措施目標2（中期，術(shù)后2周內(nèi)）：面神經(jīng)功能HB分級改善至Ⅱ級（輕度功能異常）；焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。措施：康復(fù)訓(xùn)練：①早期（術(shù)后3天）開始被動訓(xùn)練：護士用手指輔助患者完成閉眼（阻力訓(xùn)練）、鼓腮（用手輕壓患側(cè)頰部增加阻力）、抬額（用手指輕提患側(cè)額部）動作，每日3組，每組10次；②術(shù)后1周過渡到主動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者對鏡練習“抬眉-閉眼-鼓腮-示齒”連貫動作，每次5分鐘，每日3次（李女士已能完成“抬眉”動作，但閉眼仍需輔助）；③配合物理治療：術(shù)后5天開始低頻電刺激（參數(shù)：頻率2Hz，脈寬0.2ms，強度以面部肌肉輕微收縮為度），每日20分鐘（患者反饋“刺激后面部有溫熱感，感覺更‘有力’”）。護理目標與措施心理支持：①建立“醫(yī)護-患者-家屬”支持小組，每日10分鐘與患者分享同類康復(fù)案例（如去年1位教師患者術(shù)后3月HB分級從Ⅲ級恢復(fù)至Ⅰ級）；②鼓勵患者用手機記錄每日面部變化（如拍照對比），增強康復(fù)信心（李女士術(shù)后第5天主動要求拍照，說“今天右眼能多閉1mm了”）；③聯(lián)系其學(xué)生錄制鼓勵視頻（“李老師，我們等您回來上課”），緩解社交回避（患者觀看后流淚，但表示“有動力鍛煉了”）。目標3（長期，術(shù)后3月內(nèi)）：掌握面神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練方法，HB分級恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級；能正常參與社交活動。措施：知識宣教：制作“面神經(jīng)康復(fù)手冊”（含訓(xùn)練視頻二維碼），內(nèi)容包括訓(xùn)練頻率、強度調(diào)整、異常情況識別（如面部疼痛加重、閉眼完全不能需及時就診）；護理目標與措施隨訪管理：出院后每周電話隨訪，每月門診復(fù)查（包括HB分級、肌電圖），動態(tài)調(diào)整訓(xùn)練計劃。并發(fā)癥的觀察及護理聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)損傷可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，需重點觀察以下3類：暴露性角膜炎：觀察要點：角膜是否充血、有無潰瘍（熒光素染色可早期發(fā)現(xiàn)）；患者是否主訴眼痛、畏光。護理關(guān)鍵：除前文提到的人工淚液、眼貼外，需教育患者避免揉眼（防止角膜擦傷），外出戴防紫外線眼鏡（減少刺激）。李女士術(shù)后第4天角膜染色陰性（上皮修復(fù)），提示干預(yù)有效?？谇桓腥荆河^察要點：口腔異味、牙齦紅腫、潰瘍；體溫是否升高（>37.5℃需警惕）。并發(fā)癥的觀察及護理護理關(guān)鍵：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，餐后用氯己定含漱液漱口（李女士已執(zhí)行，口腔無異味）。心理障礙（焦慮/抑郁）：觀察要點：是否回避社交、睡眠障礙（如早醒）、興趣減退（如李女士術(shù)前愛唱歌，術(shù)后拒絕參加病房活動）。護理關(guān)鍵：除心理支持外，可聯(lián)合心理科進行認知行為治療（CBT），必要時藥物干預(yù)（如選擇性5-HT再攝取抑制劑）。健康教育健康教育需貫穿住院全程，并延伸至出院后。針對李女士的需求，我們分階段實施：住院期（術(shù)后1-2周）：重點：角膜保護、進食技巧、康復(fù)訓(xùn)練方法。方式：一對一示范（如閉眼輔助手法）、發(fā)放圖文手冊、微信推送訓(xùn)練視頻（李女士已能熟練使用眼貼和人工淚液）。出院期（術(shù)后2-4周）：重點：訓(xùn)練強度調(diào)整（如從被動訓(xùn)練過渡到主動抗阻訓(xùn)練）、異常癥狀識別（如面部麻木加重、頭痛嘔吐需立即就診）、復(fù)診計劃（術(shù)后1月、3月復(fù)查MRI及面神經(jīng)功能）?？祻?fù)期（術(shù)后1-3月）：重點：回歸社會指導(dǎo)（如李女士計劃術(shù)后3月復(fù)課，需提前練習“控制表情”“放慢語速”減少面部疲勞）、心理調(diào)適（鼓勵參加面神經(jīng)康復(fù)患者小組，分享經(jīng)驗）。總結(jié)站在查房的尾聲，望著李女士今天的評估記錄——右眼已能閉合至暴露角膜1mm，示齒時口角偏移減少至1cm，HB分級Ⅱ級（輕度功能異常），我想起她昨天說的：“護士，我今天試著對鏡子笑了，雖然還是歪的，但比上周好多了?！边@句話，是對我們護理工作最好的反饋。聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能評估，不是簡單的“打分”，而是“從解剖到功