一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科煙霧病血管重建術(shù)查房課件01前言前言站在2025年的神經(jīng)外科病房里，我望著窗外的晨光灑在病歷架上，最新版的《中國煙霧病診療指南》翻到了血管重建術(shù)章節(jié)——這已是近三年來第三次修訂。煙霧?。∕oyamoyaDisease，MMD）作為一種以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始段進(jìn)行性狹窄或閉塞，伴顱底異常血管網(wǎng)形成為特征的腦血管病，近年來在我國的檢出率逐年攀升。數(shù)據(jù)顯示，2023年全國三級醫(yī)院煙霧病手術(shù)量較五年前增長了217%，其中血管重建術(shù)（包括直接吻合術(shù)、間接貼敷術(shù)及聯(lián)合術(shù)式）占比超90%。作為神經(jīng)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深知：手術(shù)成功僅完成了“一半的戰(zhàn)役”，圍手術(shù)期的精細(xì)化護(hù)理才是患者神經(jīng)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。今天要討論的這例患者，正是我們科上月剛完成的“顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)（STA-MCA）聯(lián)合腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS）”的典型病例。從術(shù)前焦慮的家屬反復(fù)追問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大”，到術(shù)后第三天患者能握筆寫下“謝謝”，這段護(hù)理歷程里的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都值得我們復(fù)盤、總結(jié)。02病例介紹病例介紹患者張某，女，43歲，因“反復(fù)左側(cè)肢體麻木2月，加重伴言語不清3天”入院。2個(gè)月前無誘因出現(xiàn)左側(cè)手指麻木，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解，未重視；近1周發(fā)作頻率增至每日3-4次，3天前麻木范圍擴(kuò)展至左側(cè)上肢，伴說話含糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI提示“右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)散在缺血灶”，CTA顯示“雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄，顱底異常血管網(wǎng)（煙霧血管）”，遂轉(zhuǎn)診至我院。入院查體：神清，GCS評分15分，NIHSS評分2分（左側(cè)肢體輕癱1分，言語含糊1分）；血壓138/85mmHg，心率72次/分；右側(cè)顳淺動脈搏動可觸及（直徑約1.2mm），雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動對稱。術(shù)前DSA確診為煙霧?。⊿uzuki分期Ⅲ期），多學(xué)科討論后制定手術(shù)方案：右側(cè)STA-MCA吻合術(shù)（選取大腦中動脈M4段分支，吻合口直徑約1.0mm）聯(lián)合EDAS（顳肌貼敷+硬膜翻轉(zhuǎn)）。病例介紹手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，術(shù)中熒光造影顯示吻合口血流通暢，貼敷區(qū)顳肌血管與腦表面血管初步接觸。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，6小時(shí)后拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)；術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房，目前術(shù)后第7天，左側(cè)肢體麻木消失，言語清晰，NIHSS評分0分。03護(hù)理評估術(shù)前評估面對這位43歲的家庭主婦，我們的評估從“人”而非“病”開始：生理狀態(tài)：除腦血管病變外，患者無高血壓、糖尿病史，但長期熬夜照顧患病老人，體質(zhì)偏瘦（BMI19.2）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（正常），凝血功能正常，血紅蛋白120g/L（略低）。神經(jīng)功能：重點(diǎn)評估缺血癥狀的頻率、持續(xù)時(shí)間及對生活的影響——患者自述“發(fā)作時(shí)不敢抱孫子，怕摔倒”，提示日?；顒右咽芟?；洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級（無嗆咳），吞咽功能正常。心理狀態(tài)：入院時(shí)反復(fù)詢問“手術(shù)會不會癱？”“多久能恢復(fù)？”，SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂：手術(shù)失敗、術(shù)后遺留后遺癥、無法繼續(xù)照顧家庭。影像學(xué)支持：術(shù)前3D-CTA清晰顯示顳淺動脈走行（長度約8cm，無鈣化），為直接吻合提供解剖基礎(chǔ)；灌注加權(quán)成像（PWI）提示右側(cè)大腦中動脈區(qū)腦血流量（CBF）較對側(cè)降低28%，提示存在灌注不足。術(shù)后評估術(shù)后24小時(shí)是并發(fā)癥的“窗口期”，我們的評估更聚焦于“動態(tài)變化”：生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測一次，血壓波動于125-135/75-85mmHg（目標(biāo)：維持基礎(chǔ)血壓的90%-110%，避免低灌注或高灌注）；體溫37.2℃（無感染跡象）。神經(jīng)功能：采用NIHSS評分動態(tài)評估，術(shù)后2小時(shí)評分為1分（左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，僅遺留輕微言語欠流利），術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)至0分，提示吻合血管已有效改善腦灌注。循環(huán)狀態(tài)：觸摸顳淺動脈吻合段（耳屏前1cm處）可及明顯搏動，與術(shù)前“細(xì)弱”形成對比；經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測顯示吻合側(cè)大腦中動脈血流速度較術(shù)前增加40%（35cm/s→49cm/s），提示血流重建成功。局部體征：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血；觸診顳部術(shù)區(qū)無張力性腫脹（排除硬膜外血腫）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm:3mm），對光反射靈敏。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦梗死、高灌注綜合征——與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口血栓形成、腦血流動力學(xué)劇烈變化相關(guān)。急性疼痛：與手術(shù)切口及顳肌牽拉有關(guān)（術(shù)后24-48小時(shí)VAS評分3-4分）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定性、角色功能中斷有關(guān)（SAS評分52分）。知識缺乏：缺乏煙霧病圍手術(shù)期自我管理知識（患者術(shù)前對“貼敷術(shù)需要3-6個(gè)月才能起效”“抗血小板藥物需長期服用”等認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)前目標(biāo)：穩(wěn)定身心狀態(tài)，保障手術(shù)安全目標(biāo)：患者焦慮緩解（SAS評分＜50分），生理指標(biāo)達(dá)手術(shù)要求（血紅蛋白＞110g/L，血壓＜140/90mmHg）。措施：心理護(hù)理：用“畫圖法”解釋煙霧病病理（在紙上畫出狹窄的頸內(nèi)動脈和代償?shù)臒熿F血管），告知“手術(shù)是為了建立更可靠的血流通道，減少缺血發(fā)作”；邀請術(shù)后3個(gè)月康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（“我現(xiàn)在能跳廣場舞了”），降低陌生感；每日與家屬溝通10分鐘，指導(dǎo)其“多陪她聊天，少提‘手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)’”。生理準(zhǔn)備：指導(dǎo)高蛋白飲食（每日雞蛋2個(gè)、瘦肉150g）糾正輕度貧血；術(shù)前3天開始口服阿司匹林100mg（抗血小板聚集，降低吻合口血栓風(fēng)險(xiǎn)），監(jiān)測凝血功能（INR維持1.0-1.2）。術(shù)后目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無顱內(nèi)出血/梗死征象（CT無新發(fā)高密度/低密度灶），NIHSS評分≤1分；疼痛VAS評分≤3分。措施：體位管理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位（防腦脊液漏），6小時(shí)后抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓，同時(shí)避免吻合血管受壓）；禁止患側(cè)臥位（防止顳淺動脈吻合段扭曲）。血壓調(diào)控：使用微量泵持續(xù)泵注硝酸甘油，維持收縮壓在120-135mmHg（根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)血壓調(diào)整，本例患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓130/80mmHg）；避免血壓驟降（如嘔吐時(shí)及時(shí)止吐，防止腹壓增高導(dǎo)致血壓波動）。疼痛干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予帕瑞昔布40mg靜注（Q12h），聯(lián)合術(shù)區(qū)冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）；指導(dǎo)患者“疼痛時(shí)做深呼吸，數(shù)床頭的吊牌（共8個(gè)）分散注意力”，VAS評分從術(shù)后6小時(shí)的4分降至12小時(shí)的2分。術(shù)后目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)早期活動：術(shù)后24小時(shí)協(xié)助床上坐起（3次/日，每次10分鐘），術(shù)后48小時(shí)扶坐輪椅至病房門口（5分鐘/次），避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致深靜脈血栓（本例患者D-二聚體術(shù)后24小時(shí)0.5μg/mL，正常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理煙霧病血管重建術(shù)的并發(fā)癥如同“暗礁”，需護(hù)理人員“眼觀六路”：顱內(nèi)出血（術(shù)后24-72小時(shí)高發(fā)）觀察要點(diǎn)：意識從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡（如呼喚反應(yīng)遲鈍）、劇烈頭痛（患者自述“像頭要炸開”）、嘔吐（呈噴射性）、一側(cè)瞳孔散大（＞對側(cè)1mm）。護(hù)理對策：每小時(shí)評估GCS評分（本例患者術(shù)后6小時(shí)GCS15分，12小時(shí)仍15分）；發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT；備齊脫水藥物（20%甘露醇125mL）及搶救物品（氣管插管包）。腦梗死（多因吻合口血栓或低灌注）觀察要點(diǎn)：術(shù)后新發(fā)肢體無力（如左側(cè)手指從能持筷變?yōu)闊o法抓握）、言語含糊加重（“我…我…說不出”）、偏盲（走路撞門框）。護(hù)理對策：術(shù)后持續(xù)低流量吸氧（2L/min），維持血氧飽和度＞95%（保障腦氧供）；監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)（本例術(shù)后第3天血小板230×10?/L，未予特殊處理）；指導(dǎo)患者“不要用力擤鼻涕，避免顱內(nèi)壓驟升影響血流”。高灌注綜合征（術(shù)后3-5天）觀察要點(diǎn)：患者主訴“頭脹得厲害”、血壓持續(xù)高于基礎(chǔ)值20%（本例基礎(chǔ)血壓130/80mmHg，若升至160/100mmHg需警惕）、同側(cè)額顳部血管雜音（聽診器可聞及“呼呼”聲）。護(hù)理對策：控制血壓在基礎(chǔ)值的105%-110%（本例維持135-140/85-90mmHg）；避免大量快速補(bǔ)液（每日輸液量＜1500mL）；指導(dǎo)“少量多次飲水，每次不超過200mL”。癲癇（與手術(shù)刺激皮層有關(guān)）觀察要點(diǎn)：口角不自主抽動、單側(cè)肢體抽搐（持續(xù)＞30秒）、意識短暫喪失。護(hù)理對策：術(shù)后常規(guī)予左乙拉西坦0.5gbid（抗癲癇）；床欄加護(hù)墊（防墜床）；發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），記錄抽搐部位及持續(xù)時(shí)間。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我回家后要注意啥？”這正是健康教育的關(guān)鍵時(shí)機(jī)——術(shù)前教育（住院第1-3天）疾病知識：用通俗語言解釋“煙霧病就像水管堵了，長出了亂蓬蓬的小血管（煙霧血管），但這些小血管容易破或堵，手術(shù)是給您接一根新水管（顳淺動脈）”。配合事項(xiàng)：“術(shù)前晚12點(diǎn)后不能吃飯喝水，以免麻醉時(shí)嗆到；洗頭時(shí)輕輕揉，別抓術(shù)區(qū)（標(biāo)記的顳淺動脈走行區(qū)）”。術(shù)后教育（住院第4-7天）活動指導(dǎo)：“1個(gè)月內(nèi)別劇烈轉(zhuǎn)頭（如快速扭脖子看身后），3個(gè)月內(nèi)不拎重物（＞5斤），6個(gè)月內(nèi)不跳廣場舞（可慢走）”。01用藥指導(dǎo)：“阿司匹林要每天吃，不能自己停（防吻合口長血栓）；如果刷牙出血、大便發(fā)黑，立刻來醫(yī)院”。02癥狀監(jiān)測：“如果突然頭痛得厲害、手沒勁、說話不清楚，哪怕半夜也要打120，別等天亮”。03出院教育（出院當(dāng)天）隨訪計(jì)劃：“術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI+MRA（看吻合血管通不通），6個(gè)月復(fù)查DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）；每年做一次頸部血管超聲（看原發(fā)病進(jìn)展）”。生活方式：“少熬夜（11點(diǎn)前睡），低鹽飲食（每天鹽＜5g），可以吃醋泡花生（軟化血管），但別太咸”。08總結(jié)總結(jié)站在張阿姨的出院病歷前，我在護(hù)理記錄末尾寫下：“從焦慮入院到微笑出院，她的康復(fù)是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的成果——醫(yī)生精準(zhǔn)的手術(shù)、影像科清晰的評估、康復(fù)師早期的指導(dǎo)，而護(hù)理則像一根‘隱形的線’，串起了圍手術(shù)期的每一個(gè)細(xì)節(jié)。”2025年的神經(jīng)外科護(hù)理，已從“執(zhí)行醫(yī)