2025口腔癌術(shù)后呼吸道護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“被動護(hù)理”到“主動參與”08總結(jié)目錄01前言前言作為頭頸外科的臨床護(hù)理工作者，我常說：“口腔癌術(shù)后的前72小時，護(hù)士的耳朵要貼在患者的呼吸上。”這句話聽起來夸張，卻藏著血的教訓(xùn)——我曾參與搶救過3例因呼吸道管理不當(dāng)導(dǎo)致窒息的患者，其中1例因發(fā)現(xiàn)晚，最終未能挽回生命?？谇话┦穷^頸部常見惡性腫瘤，據(jù)2023年《中國頭頸腫瘤診療指南》統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率近年以每年2.3%的速度遞增，好發(fā)于45-65歲吸煙、飲酒人群。這類手術(shù)往往涉及舌、頰、頜骨等部位的廣泛切除，甚至需聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃及游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后患者面臨的最大挑戰(zhàn)，不是疼痛，而是呼吸道管理——腫脹的術(shù)區(qū)組織可能像“活的閘門”，隨時可能閉合氣道；氣管切開或插管后的黏膜損傷會讓痰液變得黏稠如膠；長期吸煙導(dǎo)致的慢性阻塞性肺疾病（COPD）更會讓呼吸雪上加霜。前言可以說，呼吸道護(hù)理是口腔癌術(shù)后護(hù)理的“生命線”，直接關(guān)系到患者能否安全度過圍手術(shù)期，甚至影響后續(xù)放化療的耐受性。今天，我將結(jié)合近期管過的一位典型病例，和大家詳細(xì)梳理這一過程。02病例介紹病例介紹先和大家說說張師傅——58歲的出租車司機(jī)，吸煙30年，每天2包；愛吃腌制食品，口腔反復(fù)潰瘍1年未重視。2024年11月因“舌左側(cè)潰瘍伴疼痛2月，增大至3cm×4cm”入院，病理提示高分化鱗狀細(xì)胞癌，CT顯示左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大（約2cm），分期T3N1M0。12月5日在全麻下行“舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)中切除左半舌、部分下頜骨及頸淋巴結(jié)，皮瓣覆蓋舌缺損區(qū)，因術(shù)區(qū)腫脹明顯，預(yù)防性行氣管切開，帶8號金屬氣管套管返回病房。術(shù)后6小時清醒，生命體征：T37.2℃，P92次/分，R22次/分（淺快），SPO?93%（吸氧2L/min），頸部可見約15cm手術(shù)切口，皮瓣顏色紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)2秒，氣管套管周圍有少量血性滲液，聽診雙肺底有細(xì)濕啰音，患者能遵囑握手，但咳嗽無力，痰液呈白色黏痰，不易咳出。病例介紹這樣的病例在我們科每月能遇到3-4例，張師傅的情況具有典型性：長期吸煙史、術(shù)后組織腫脹、氣管切開、咳嗽反射減弱，每一個都是呼吸道管理的“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估要做好呼吸道護(hù)理，第一步是精準(zhǔn)評估。我習(xí)慣把評估分為“術(shù)前-術(shù)后-動態(tài)”三個階段，環(huán)環(huán)相扣。術(shù)前評估：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判的關(guān)鍵張師傅入院時，我們就開始了呼吸道風(fēng)險(xiǎn)評估：基礎(chǔ)情況：吸煙30年（pack-year=60），肺功能提示FEV1/FVC=68%（輕度阻塞性通氣功能障礙），夜間有打鼾史（患者妻子訴“有時會憋醒”），提示可能存在OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）；解剖影響：腫瘤位于舌體，術(shù)前已影響舌體活動，伸舌困難，提示術(shù)后舌體腫脹可能進(jìn)一步后墜；心理狀態(tài)：患者術(shù)前焦慮評分（HAMA）16分（中度焦慮），過度緊張可能導(dǎo)致呼吸頻率加快，痰液更易積聚。術(shù)后即刻評估：爭分奪秒的“黃金1小時”術(shù)后返回病房30分鐘內(nèi)，必須完成以下評估：氣道通暢度：氣管套管位置是否居中（張師傅套管固定帶距頸部1指，無偏移），套管口有無血性分泌物堵塞（少量血性滲液，未阻塞）；呼吸功能：呼吸頻率22次/分（正常12-20），節(jié)律淺快，SPO?93%（吸氧2L/min），提示存在缺氧；雙肺聽診：右肺呼吸音清，左肺底可聞及細(xì)濕啰音（痰液積聚）；組織腫脹：頸部術(shù)區(qū)敷料干燥，觸診切口周圍皮膚張力稍高（+），無明顯波動感（排除血腫），但皮瓣區(qū)略腫脹（皮瓣厚度較術(shù)中增加約0.5cm）；咳嗽能力：患者能配合指令咳嗽，但因舌體及咽腔疼痛（VAS評分6分），咳嗽力度弱，痰液僅能咳至咽部，無法排出。動態(tài)評估：警惕“沉默的惡化”0504020301術(shù)后24-72小時是組織水腫高峰期，必須每1-2小時評估1次，重點(diǎn)觀察：痰液性狀：張師傅術(shù)后8小時痰液轉(zhuǎn)為黃色黏痰（提示可能繼發(fā)感染），12小時痰液量增多至30ml/小時（正常<10ml/小時）；呼吸參數(shù)：SPO?在吸痰后10分鐘內(nèi)從95%降至92%（提示痰液生成速度快于排出速度）；皮瓣及頸部腫脹：術(shù)后24小時皮瓣厚度增加至1.2cm（較前增厚0.7cm），頸部切口周圍皮膚張力（++），但皮瓣顏色紅潤（無缺血）；患者主訴：“喉嚨發(fā)緊”“呼吸不夠用”（早期缺氧的主觀表現(xiàn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：肺部感染與痰液積聚、氣道黏膜損傷有關(guān)（需提前干預(yù)）。低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致呼吸肌活動受限、焦慮有關(guān)（長期可導(dǎo)致呼吸肌疲勞）；清理呼吸道無效與術(shù)后疼痛、咳嗽反射減弱、痰液黏稠有關(guān)（影響氧合，易繼發(fā)感染）；有窒息的危險(xiǎn)與舌體及皮瓣腫脹壓迫氣道、痰液黏稠堵塞氣管套管有關(guān)（最高優(yōu)先級，直接危及生命）；基于以上評估，張師傅的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級排序）：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3階段目標(biāo)”：術(shù)后24小時內(nèi)控制腫脹、保持氣道通暢；術(shù)后72小時內(nèi)痰液變稀、咳嗽有效；拔管前（約術(shù)后5-7天）呼吸平穩(wěn)、無感染跡象。具體措施如下：保持氣道通暢：分秒必爭的“生命防線”體位管理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥位（頭偏向一側(cè)，防誤吸），6小時后抬高床頭30（利用重力減輕頸部腫脹，同時擴(kuò)大胸腔容積）。張師傅術(shù)后8小時主訴“呼吸稍順”，SPO?升至94%（未調(diào)整氧流量），驗(yàn)證了體位的重要性。氣道濕化：氣管切開患者氣道濕化是“剛需”——我們采用“雙管齊下”：持續(xù)氣道濕化：0.45%氯化鈉+氨溴索15mg+地塞米松5mg（稀釋至50ml），以5ml/小時微泵注入套管內(nèi)（避免一次性大量滴注導(dǎo)致嗆咳）；間斷霧化吸入：每4小時用生理鹽水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg霧化10分鐘（濕化同時減輕黏膜水腫、稀釋痰液）。張師傅術(shù)后12小時痰液由“拉絲狀”變?yōu)椤跋『隣睢?，吸痰阻力明顯降低。保持氣道通暢：分秒必爭的“生命防線”規(guī)范吸痰：這是最易出錯的環(huán)節(jié)！我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“吸痰不是‘掏口袋’，是‘精準(zhǔn)清除’?！睍r機(jī)：有痰鳴音、SPO?下降>2%、患者煩躁時立即吸痰（張師傅術(shù)后前24小時每2小時吸痰1次，之后按需）；技巧：吸痰管選擇（外徑≤套管內(nèi)徑1/2，張師傅用12號吸痰管），插入深度（超過套管末端1-2cm，約10cm），負(fù)壓（成人100-150mmHg），每次吸痰<15秒，兩次間隔>3分鐘（吸痰前予純氧2分鐘，張師傅吸痰后SPO?從92%升至97%）；無菌：嚴(yán)格手衛(wèi)生，每根吸痰管僅限1次使用，套管口覆蓋無菌濕紗布（保持吸入氣體濕度，避免灰塵進(jìn)入）?？刂颇[脹：阻斷“氣道狹窄”的源頭局部冷敷：術(shù)后24小時內(nèi)，用冰袋（包裹干毛巾）間斷冷敷頸部（每次15分鐘，間隔30分鐘），降低組織代謝，減少滲液（張師傅術(shù)后12小時頸部皮膚張力由（++）降至（+））；01激素應(yīng)用：遵醫(yī)囑靜滴甲潑尼龍40mgbid（術(shù)后48小時內(nèi)），減輕皮瓣及術(shù)區(qū)水腫（需監(jiān)測血糖，張師傅有空腹血糖6.8mmol/L，予胰島素微泵控制）；02避免壓迫：固定氣管套管的系帶松緊以“能插入1指”為宜，張師傅術(shù)后6小時因躁動導(dǎo)致系帶過緊（僅能插入半指），及時調(diào)整后訴“脖子不勒了”，呼吸頻率從24次/分降至20次/分。03促進(jìn)有效咳嗽：從“無力”到“有力”的訓(xùn)練疼痛管理：術(shù)后8小時予地佐辛5mgiv（避免嗎啡類藥物抑制呼吸），VAS評分從6分降至3分，患者能“使上勁咳嗽”；咳嗽指導(dǎo)：一手按壓下頜（支撐舌體），一手輕壓切口（減輕震動痛），指導(dǎo)“深吸氣-屏氣2秒-爆發(fā)性咳嗽”（張師傅第一次嘗試時咳出約5ml黃痰，SPO?立即升至96%）；呼吸訓(xùn)練：每日3次腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇慢呼），改善呼吸深度（術(shù)后48小時張師傅呼吸頻率穩(wěn)定在18次/分）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理口腔癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜，實(shí)則危險(xiǎn)。我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥及應(yīng)對：痰液堵塞氣管套管表現(xiàn)：突然煩躁、SPO?驟降至85%以下、套管口無氣流聲、吸痰管無法插入。處理：立即更換備用套管（提前備同型號套管），若無法插入，緊急行環(huán)甲膜穿刺（科室備有穿刺包）。張師傅術(shù)后16小時曾出現(xiàn)套管口被血性痰痂堵塞（吸痰管插入困難），立即用5ml注射器抽取生理鹽水沖洗套管，同時更換吸痰管（前端剪1-2個側(cè)孔），順利清除痰痂。舌后墜壓迫氣道表現(xiàn)：患者清醒但呼吸時出現(xiàn)“喉鳴音”，側(cè)臥位時呼吸改善，喉鏡可見舌體后墜。處理：放置口咽通氣管（選擇長度為門齒至下頜角的距離），張師傅術(shù)后24小時因舌體腫脹出現(xiàn)喉鳴，放置7號口咽通氣管后喉鳴消失，SPO?穩(wěn)定在95%以上。皮瓣血腫壓迫氣道表現(xiàn)：頸部腫脹迅速加重（2小時內(nèi)切口周圍皮膚張力從（+）升至（+++）），皮瓣顏色發(fā)暗（毛細(xì)血管反應(yīng)>3秒），患者訴“脖子像被勒緊”。處理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備拆線引流（我們科常規(guī)備拆線包在病房）。張師傅未發(fā)生此并發(fā)癥，但我們每天觸診皮瓣3次，監(jiān)測腫脹程度。肺部感染表現(xiàn)：術(shù)后72小時后體溫>38.5℃，痰液變黃綠色、量>50ml/天，胸片見斑片狀陰影。處理：留取痰培養(yǎng)+藥敏，張師傅術(shù)后48小時痰液轉(zhuǎn)白，體溫37.5℃（吸收熱），未用抗生素；若出現(xiàn)感染，需選擇覆蓋革蘭陰性菌的抗生素（如頭孢他啶）。07健康教育：從“被動護(hù)理”到“主動參與”健康教育：從“被動護(hù)理”到“主動參與”護(hù)理的最高境界是“讓患者成為自己的護(hù)士”。我們分3個階段對張師傅進(jìn)行教育：術(shù)后早期（清醒-24小時）目標(biāo)：配合咳嗽、避免誤吸。內(nèi)容：“張師傅，您咳嗽的時候我?guī)湍醋?，疼會輕很多；吃飯的時候頭稍微低一點(diǎn)，別讓飯粒嗆到氣管里?！保ㄊ痉栋肱P位進(jìn)食，用勺子小口喂溫涼流質(zhì)）。拔管前（術(shù)后5-7天）目標(biāo)：適應(yīng)經(jīng)口鼻呼吸。內(nèi)容：“我們今天開始堵管試試，先堵1小時，沒憋氣就延長到2小時，明天爭取堵24小時。”（堵管期間密切觀察呼吸，張師傅堵管4小時后無不適，順利拔管）。出院前目標(biāo)：預(yù)防遠(yuǎn)期呼吸道問題。內(nèi)容：“戒煙是頭等大事！您看，您現(xiàn)在痰少了，呼吸順了，要是再抽煙，氣管又會變窄?！保òl(fā)放戒煙手冊，聯(lián)系戒煙門診）；“回家后每天做3次深呼吸訓(xùn)練，有痰別忍著，用力咳出來?！保ń虝覍倥谋撑盘担菏殖时瓲?，從下往上叩擊背部）。08總結(jié)總結(jié)張師傅術(shù)后第7天順利拔管，第10天康復(fù)出院。出院時他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才知道，呼吸原來這么金貴?！边@句話讓我更深刻地理解：呼吸道護(hù)理不是機(jī)械的操作，而是