演講人：日期:壓瘡個(gè)案護(hù)理查房目錄CATALOGUE01患者基本情況02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)03護(hù)理方案制定04護(hù)理操作規(guī)范05效果評(píng)價(jià)指標(biāo)06健康教育重點(diǎn)PART01患者基本情況基礎(chǔ)疾病與高危因素慢性疾病影響患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，微循環(huán)障礙及組織修復(fù)能力下降，顯著增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需重點(diǎn)關(guān)注血糖、血壓控制及血管并發(fā)癥的預(yù)防性干預(yù)。01長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)因骨折、腦卒中后遺癥等原因?qū)е禄顒?dòng)受限，局部組織持續(xù)受壓超過(guò)毛細(xì)血管閉合壓（32mmHg），引發(fā)缺血性損傷。需每2小時(shí)翻身并評(píng)估皮膚狀況。感覺(jué)功能障礙脊髓損傷或周圍神經(jīng)病變患者痛覺(jué)減退，無(wú)法感知壓迫疼痛，導(dǎo)致壓瘡隱匿性進(jìn)展。需采用壓力監(jiān)測(cè)墊及高頻次皮膚檢查。潮濕環(huán)境與摩擦力大小便失禁或傷口滲液造成皮膚潮濕，角質(zhì)層軟化后易受床單摩擦損傷。需使用吸濕性敷料及硅膠泡沫敷料保護(hù)骨突部位。020304壓瘡發(fā)生部位及分期骶尾部Ⅲ期壓瘡全層皮膚缺損伴皮下脂肪暴露，創(chuàng)面基底可見(jiàn)黃色腐肉，無(wú)肌腱或骨骼暴露。需清創(chuàng)后使用藻酸鹽敷料吸收滲液，并配合負(fù)壓傷口治療。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡鼻氧管壓迫鼻梁或頸托摩擦下頜導(dǎo)致深部組織損傷，表皮完整但皮下紫紺。需調(diào)整器械位置并襯墊緩沖材料。足跟部Ⅱ期壓瘡部分真皮層缺失，表現(xiàn)為淺表開(kāi)放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色無(wú)壞死組織。需應(yīng)用水膠體敷料促進(jìn)上皮化，并采用足跟懸空減壓裝置。坐骨結(jié)節(jié)Ⅰ期壓瘡局部皮膚完整但出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑，伴溫度或硬度改變。需使用預(yù)防性泡沫敷料，并嚴(yán)格避免該區(qū)域繼續(xù)受壓。血清白蛋白<30g/L、血紅蛋白<90g/L，組織修復(fù)原料不足。需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白（1.5-2g/kg/d）、高維生素C的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，必要時(shí)輸注白蛋白。低蛋白血癥與貧血腦卒中后吞咽功能Ⅲ級(jí)，經(jīng)口進(jìn)食熱量不足。需采用糊狀食物改良，同步進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，監(jiān)測(cè)體重及三頭肌皮褶厚度變化。吞咽障礙影響攝入Barthel指數(shù)評(píng)分≤40分，自主翻身能力喪失。需進(jìn)行床旁被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，并配置電動(dòng)翻身床輔助體位管理。肌肉萎縮與關(guān)節(jié)攣縮010302營(yíng)養(yǎng)狀況與活動(dòng)能力創(chuàng)傷或感染導(dǎo)致靜息能量消耗增加，REE實(shí)測(cè)值達(dá)1.5倍預(yù)測(cè)值。需通過(guò)間接測(cè)熱法動(dòng)態(tài)調(diào)整熱量供給，維持正氮平衡。代謝亢進(jìn)狀態(tài)04PART02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)Braden評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄感知能力評(píng)估監(jiān)測(cè)患者對(duì)壓力相關(guān)不適的感知程度，包括完全受限（1分）到未受限（4分），需每日記錄變化以預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。潮濕程度分析評(píng)估皮膚暴露于汗液、尿液等潮濕環(huán)境的頻率，從持續(xù)潮濕（1分）到極少潮濕（4分），結(jié)合翻身頻率調(diào)整護(hù)理方案。活動(dòng)能力與移動(dòng)能力記錄患者自主改變體位的能力（臥床至行走分級(jí)），若評(píng)分≤12分需啟動(dòng)高危干預(yù)措施，如氣墊床使用。創(chuàng)面大小與深度測(cè)量三維測(cè)量法使用無(wú)菌探針測(cè)量創(chuàng)面長(zhǎng)、寬及最深處的厘米級(jí)數(shù)據(jù)，每周2次繪圖記錄，觀察組織壞死（黑色）、腐肉（黃色）或肉芽（紅色）占比。01潛行與竇道探查通過(guò)鐘表法描述創(chuàng)面邊緣潛行方向（如3-6點(diǎn)方向），配合生理鹽水沖洗判斷是否存在深部組織感染或竇道形成。02分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照根據(jù)NPUAP/EPUAP指南區(qū)分Ⅰ期（紅斑不退）至Ⅳ期（骨骼/肌腱暴露），并記錄是否出現(xiàn)不可分期或可疑深部組織損傷。03感染征象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)局部癥狀監(jiān)測(cè)觀察創(chuàng)周紅腫、溫度升高、膿性滲出或惡臭，需采集滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（如檢出MRSA需接觸隔離）。全身反應(yīng)判斷對(duì)長(zhǎng)期不愈創(chuàng)面采用拭子旋轉(zhuǎn)法取樣，通過(guò)顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)生物膜（如銅綠假單胞菌聚集）時(shí)需聯(lián)合清創(chuàng)與抗菌敷料。若患者出現(xiàn)體溫＞38℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或C反應(yīng)蛋白異常，提示可能發(fā)生敗血癥，需立即聯(lián)合抗生素治療。生物膜檢測(cè)PART03護(hù)理方案制定減壓措施實(shí)施計(jì)劃體位調(diào)整與翻身頻率每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免骨突部位（如骶尾部、足跟、肘部）持續(xù)受壓，使用減壓墊或氣墊床分散壓力，降低局部組織缺血風(fēng)險(xiǎn)。體位擺放教育指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的側(cè)臥、仰臥角度（如30°側(cè)傾），避免直接壓迫創(chuàng)面，并演示如何使用枕頭支撐肢體間隙。支撐工具選擇根據(jù)壓瘡分期和患者活動(dòng)能力，選用硅膠墊、泡沫敷料或動(dòng)態(tài)空氣流動(dòng)床墊，確保壓力再分布效果，同時(shí)避免剪切力和摩擦力損傷皮膚。創(chuàng)面處理技術(shù)選擇感染控制措施定期采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性使用抗生素軟膏或全身用藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)紅腫、異味等感染征象。敷料應(yīng)用策略根據(jù)滲出液量選擇藻酸鹽敷料（高滲出）、水膠體敷料（低滲出）或含銀離子敷料（感染風(fēng)險(xiǎn)高），保持創(chuàng)面濕潤(rùn)平衡并預(yù)防細(xì)菌定植。清創(chuàng)方法評(píng)估針對(duì)壞死組織（黑痂或腐肉）選擇機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)，Ⅱ期以上壓瘡需聯(lián)合外科清創(chuàng)以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。每日攝入1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)（如乳清蛋白粉）及30-35kcal/kg熱量，促進(jìn)膠原合成和組織修復(fù)，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)。蛋白質(zhì)與熱量補(bǔ)充補(bǔ)充維生素C（500mg/日）、鋅（15mg/日）及精氨酸，增強(qiáng)免疫功能并加速上皮再生，必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)充。微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化監(jiān)測(cè)血清白蛋白及前白蛋白水平，維持每日液體攝入量2000-2500ml，糾正脫水或水腫對(duì)創(chuàng)面愈合的影響。水分與電解質(zhì)管理營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)策略PART04護(hù)理操作規(guī)范評(píng)估患者狀況規(guī)范翻身頻率首先需全面評(píng)估患者的皮膚狀況、活動(dòng)能力及疼痛程度，記錄壓瘡分期、部位及面積，結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病制定個(gè)性化翻身計(jì)劃。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用30°側(cè)臥位交替法（避免90°側(cè)臥導(dǎo)致骨突處受壓），翻身時(shí)采用抬空技術(shù)減少摩擦力和剪切力，動(dòng)作需輕柔平穩(wěn)。體位變換操作流程體位支撐工具應(yīng)用使用減壓墊（如泡沫墊、凝膠墊）分散壓力，骨突部位（骶尾、足跟、肘部）需額外加墊環(huán)形減壓圈，保持肢體功能位避免關(guān)節(jié)攣縮。翻身記錄與交接詳細(xì)記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚變化，交接班時(shí)需重點(diǎn)說(shuō)明受壓部位情況，確保護(hù)理連續(xù)性。敷料更換操作要點(diǎn)更換前采用無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織和滲液，根據(jù)壓瘡分期（如Ⅲ期需清創(chuàng)）選擇合適敷料，評(píng)估傷口邊緣有無(wú)感染征象（紅腫、滲液異味）。傷口評(píng)估與清潔淺表潰瘍使用水膠體敷料（如DuoDERM）促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；深部或感染傷口選用含銀離子敷料（如Acticoat）控制感染；大量滲液時(shí)采用藻酸鹽敷料吸收滲液并保持濕潤(rùn)環(huán)境。敷料選擇原則更換時(shí)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套，避免敷料接觸非滅菌表面，粘貼敷料時(shí)注意無(wú)張力覆蓋，邊緣密封防止?jié)B液外溢。操作無(wú)菌技術(shù)記錄敷料類型、更換時(shí)間及傷口特征，監(jiān)測(cè)患者疼痛反應(yīng)和局部皮膚過(guò)敏情況，及時(shí)調(diào)整敷料方案。更換后觀察皮膚保護(hù)劑使用規(guī)范適用場(chǎng)景選擇對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部位（如失禁患者的會(huì)陰部）預(yù)先噴涂液態(tài)保護(hù)膜（如3MCavilon），潮濕環(huán)境選用氧化鋅軟膏隔離刺激物，干燥皮膚使用含透明質(zhì)酸的保濕劑修復(fù)屏障。01正確涂抹方法清潔皮膚后待完全干燥，將保護(hù)劑均勻涂抹于受壓或摩擦區(qū)域，形成透明薄膜，避免反復(fù)擦拭破壞保護(hù)層，與減壓裝置聯(lián)合使用增強(qiáng)效果。02過(guò)敏監(jiān)測(cè)與禁忌首次使用前在小面積皮膚測(cè)試，觀察24小時(shí)無(wú)紅斑、瘙癢方可大面積應(yīng)用；避免用于開(kāi)放性傷口或感染創(chuàng)面，糖尿病患者慎用含酒精成分產(chǎn)品。03效果評(píng)價(jià)與記錄定期評(píng)估皮膚完整性改善情況，記錄保護(hù)劑使用頻率及不良反應(yīng)，作為護(hù)理計(jì)劃調(diào)整依據(jù)。04PART05效果評(píng)價(jià)指標(biāo)創(chuàng)面面積與深度變化觀察滲出液的顏色（清亮、膿性、血性）、黏稠度及每日滲出量，判斷是否存在感染或炎癥反應(yīng)，并據(jù)此調(diào)整敷料選擇與換藥頻率。滲出液性質(zhì)與量創(chuàng)緣周圍皮膚狀態(tài)評(píng)估創(chuàng)面邊緣是否出現(xiàn)紅腫、浸漬或擴(kuò)散性壞死，警惕潛行性竇道形成，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查以排除深層組織損傷。定期測(cè)量壓瘡創(chuàng)面的長(zhǎng)、寬、深度，記錄組織再生情況（如肉芽組織生長(zhǎng)、上皮化進(jìn)程），通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化工具（如PUSH量表）量化評(píng)估愈合趨勢(shì)。創(chuàng)面愈合進(jìn)展評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺(jué)模擬量表（VAS）動(dòng)態(tài)記錄患者疼痛程度，尤其關(guān)注翻身、換藥時(shí)的峰值疼痛，確保鎮(zhèn)痛方案（如局部麻醉、口服藥物）的有效性。疼痛強(qiáng)度分級(jí)記錄阿片類或非甾體抗炎藥使用后是否出現(xiàn)便秘、嗜睡、胃腸道不適等副作用，及時(shí)調(diào)整用藥劑量或更換替代藥物。鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)合患者描述（如刺痛、灼燒感）及行為表現(xiàn)（如皺眉、肢體退縮），綜合評(píng)估疼痛對(duì)睡眠、情緒及生活質(zhì)量的影響。患者主觀感受反饋010203疼痛控制效果評(píng)價(jià)并發(fā)癥預(yù)防成效感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)定期進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)，對(duì)比干預(yù)前后感染（如蜂窩織炎、敗血癥）發(fā)生頻率。營(yíng)養(yǎng)狀況改善通過(guò)血清白蛋白、前白蛋白水平及BMI變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持（如高蛋白飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）對(duì)組織修復(fù)的促進(jìn)作用。體位管理執(zhí)行率核查翻身記錄（每2小時(shí)一次）及減壓器具（如氣墊床、泡沫敷料）使用情況，統(tǒng)計(jì)壓瘡新發(fā)或原有創(chuàng)面加重比例，驗(yàn)證護(hù)理措施依從性。PART06健康教育重點(diǎn)體位調(diào)整方法指導(dǎo)家屬每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用減壓墊或枕頭支撐骨突部位（如骶尾、足跟等），避免局部持續(xù)受壓。翻身時(shí)采用30°側(cè)臥位，避免90°側(cè)臥導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子受壓。家屬減壓技巧指導(dǎo)減壓工具選擇推薦使用動(dòng)態(tài)減壓床墊或靜態(tài)泡沫墊分散壓力，演示如何檢查減壓設(shè)備有效性，確保無(wú)漏氣或變形。強(qiáng)調(diào)避免使用環(huán)形氣墊圈，以免加重周邊組織缺血。皮膚觀察要點(diǎn)教會(huì)家屬每日檢查受壓部位皮膚是否發(fā)紅、發(fā)熱或破損，演示指壓法判斷紅斑是否褪色（不可褪色紅斑提示深層組織損傷風(fēng)險(xiǎn)）。家庭護(hù)理要點(diǎn)示教示范生理鹽水清洗創(chuàng)面手法，避免擦拭損傷新生組織；講解不同敷料（如水膠體、泡沫敷料）的適用場(chǎng)景及更換頻率，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作原則。創(chuàng)面清潔與敷料更換營(yíng)養(yǎng)支持策略環(huán)境溫濕度控制制定高蛋白、高維生素飲食計(jì)劃，如每日攝入1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)，補(bǔ)充維生素C和鋅；指導(dǎo)家屬記錄患者攝入量，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良性傷口愈合延遲。保持室溫22-26℃、濕度40%-60%，避免皮膚過(guò)度干燥或潮濕；指導(dǎo)使用吸濕性床單，及時(shí)清