臨床醫(yī)學(xué)概要：肝癌演講人：日期:目錄CONTENTS01肝癌概述02病因與危險(xiǎn)因素03病理生理機(jī)制04臨床表現(xiàn)05診斷與分期06綜合治療策略01肝癌概述定義與疾病分類肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。肝癌定義原發(fā)性肝癌起源于肝臟本身，繼發(fā)性肝癌是其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟形成的。疾病分類流行病學(xué)特征性別與年齡男性比女性更容易罹患肝癌，且隨著年齡增長(zhǎng)，肝癌的發(fā)病率也逐漸增加。03肝癌在亞洲和非洲等地區(qū)發(fā)病率較高，與當(dāng)?shù)氐母窝撞《靖腥竞惋嬍沉?xí)慣有關(guān)。02地域分布發(fā)病率與死亡率肝癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均較高。01病理分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腫瘤的大小、形態(tài)和生長(zhǎng)方式，可將肝癌分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。大體病理分型組織學(xué)類型分化程度肝癌的組織學(xué)類型包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合性癌，其中肝細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，可將肝癌分為高分化、中分化和低分化三種類型，其中低分化癌的惡性程度最高。02病因與危險(xiǎn)因素病毒性肝炎關(guān)聯(lián)乙型肝炎病毒（HBV）HBV感染是導(dǎo)致肝癌的主要病因之一，HBV-DNA整合入宿主基因組，引起基因突變和細(xì)胞轉(zhuǎn)化。丙型肝炎病毒（HCV）肝炎病毒聯(lián)合感染HCV是肝癌的另一重要病因，其致肝癌的機(jī)制包括直接致細(xì)胞病變和免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷。HBV和HCV聯(lián)合感染可增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且病情進(jìn)展更快。123肝硬化進(jìn)展機(jī)制肝細(xì)胞損傷與再生肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞受損并發(fā)生纖維化，再生的肝細(xì)胞可能形成結(jié)節(jié)，最終演變?yōu)楦伟?1纖維化與血管改變肝硬化過(guò)程中，纖維組織增生導(dǎo)致肝血管結(jié)構(gòu)改變，影響肝內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)肝癌的發(fā)生。02免疫功能失調(diào)肝硬化患者免疫功能降低，對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視和清除能力減弱，使得肝癌細(xì)胞得以生長(zhǎng)。03環(huán)境致癌因素化學(xué)致癌物生活方式因素物理致癌因素長(zhǎng)期接觸黃曲霉素、亞硝胺等化學(xué)致癌物質(zhì)，可增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如石棉、砷等物質(zhì)的長(zhǎng)期接觸，也與肝癌的發(fā)病有關(guān)。長(zhǎng)期飲酒、吸煙等不良生活方式會(huì)增加肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，酒精可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化等疾病，進(jìn)而引發(fā)肝癌。03病理生理機(jī)制肝癌細(xì)胞增殖特性肝癌細(xì)胞能夠逃避正常的生長(zhǎng)調(diào)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)無(wú)限增殖。肝癌細(xì)胞具有不受控的增殖能力肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)速度較快，從一個(gè)小腫塊迅速增長(zhǎng)至較大的腫瘤。肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速肝癌細(xì)胞具有侵襲周?chē)M織和器官的能力，使得腫瘤難以被完全切除。肝癌細(xì)胞侵襲性肝癌細(xì)胞能夠分泌多種生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），誘導(dǎo)新生血管的形成，為腫瘤提供養(yǎng)分。血管生成與轉(zhuǎn)移途徑肝癌細(xì)胞誘導(dǎo)血管生成肝癌細(xì)胞可通過(guò)血液、淋巴道等途徑轉(zhuǎn)移至其他部位，如肺、骨、腦等，形成轉(zhuǎn)移瘤。肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑肝癌細(xì)胞能夠通過(guò)多種機(jī)制逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的攻擊，使得腫瘤能夠持續(xù)生長(zhǎng)。肝癌細(xì)胞逃避機(jī)體免疫攻擊肝癌細(xì)胞能夠調(diào)控其周?chē)奈h(huán)境，如分泌生長(zhǎng)因子、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能等，為腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件。腫瘤微環(huán)境調(diào)控肝癌細(xì)胞調(diào)控腫瘤微環(huán)境肝癌細(xì)胞能夠適應(yīng)缺氧、營(yíng)養(yǎng)不足等惡劣的微環(huán)境，通過(guò)改變代謝方式等機(jī)制維持生存。肝癌細(xì)胞適應(yīng)微環(huán)境肝癌細(xì)胞能夠與周?chē)幕|(zhì)細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等）相互作用，共同促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。肝癌細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞相互作用04臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛輕度鈍痛或隱痛，可自行緩解或消失。01消化不良食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。02乏力、消瘦無(wú)明顯誘因的乏力、進(jìn)行性消瘦。03肝大肋下可觸及腫大的肝臟，質(zhì)地較硬，表面不平。04早期隱匿癥狀典型三聯(lián)征表現(xiàn)肝區(qū)疼痛疼痛性質(zhì)及程度加重，可放射至右肩或背部。01肝大進(jìn)行性肝腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有結(jié)節(jié)感。02黃疸皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，膽紅素升高。03肝硬化征象腹水、脾大、食管靜脈曲張等。04晚期并發(fā)癥特征意識(shí)障礙、行為失常、昏迷等。肝性腦病嘔血、黑便等消化道出血癥狀。上消化道出血發(fā)熱、腹痛、肝膿腫等。繼發(fā)感染少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等腎功能損害表現(xiàn)。肝腎綜合征05診斷與分期影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查超聲檢查是肝癌的首選影像學(xué)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、方便、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)。它可以顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位以及和周?chē)M織的關(guān)系，還能進(jìn)行初步良惡性判斷。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）CT是肝癌的重要影像學(xué)檢查手段，可以顯示肝癌的病灶、大小、數(shù)目、形態(tài)和周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，還能評(píng)估肝癌的密度、血供和轉(zhuǎn)移情況。磁共振成像（MRI）MRI對(duì)肝癌的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，能夠更清晰地顯示肝癌的病灶、形態(tài)和周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，還能評(píng)估肝癌的脂肪變性、出血、壞死等病理變化。數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA可以顯示肝癌的血管形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)評(píng)估肝癌的血管侵犯和介入治療提供重要依據(jù)。血清標(biāo)志物應(yīng)用甲胎蛋白（AFP）AFP是診斷肝癌的特異性標(biāo)志物，其陽(yáng)性率約為70%左右，且AFP的升高水平與肝癌的惡性程度相關(guān)。甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）AFP-L3是AFP的一種變異體，對(duì)于AFP陰性的肝癌患者，AFP-L3的檢測(cè)可以提高診斷的準(zhǔn)確率。異常凝血酶原（PIVKA-II）PIVKA-II是維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，其在肝癌患者中的水平也會(huì)升高，可以作為AFP陰性的肝癌患者的輔助診斷指標(biāo)。癌胚抗原（CEA）CEA在肝癌患者中的陽(yáng)性率較低，但對(duì)于AFP陰性的肝癌患者，CEA的檢測(cè)也有一定的診斷價(jià)值。TNM分期系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（T）淋巴結(jié)（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期組合根據(jù)肝癌的大小、數(shù)目、是否侵犯血管或鄰近器官等因素，將原發(fā)腫瘤分為T(mén)1、T2、T3、T4四個(gè)等級(jí)。根據(jù)肝癌是否轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)分為N0和N1兩個(gè)等級(jí)。N0表示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1表示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)肝癌是否轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官，將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分為M0和M1兩個(gè)等級(jí)。M0表示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)T、N、M三個(gè)因素的不同組合，將肝癌分為I期、II期、III期和IV期。其中I期為早期肝癌，II期和III期為中期肝癌，IV期為晚期肝癌。06綜合治療策略外科手術(shù)適應(yīng)癥早期肝癌早期肝癌手術(shù)切除是根治肝癌的主要手段，對(duì)于單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑小于5厘米或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè)的患者，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)70%以上。中期肝癌肝移植對(duì)于沒(méi)有手術(shù)禁忌癥的中期肝癌患者，手術(shù)切除腫瘤能夠緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，并為后續(xù)的介入治療、靶向藥物治療等綜合治療提供條件。對(duì)于部分肝功能?chē)?yán)重受損、無(wú)法進(jìn)行常規(guī)手術(shù)切除的患者，肝移植是一種有效的治療手段。123介入治療新技術(shù)通過(guò)導(dǎo)管將化療藥物和栓塞劑注入肝動(dòng)脈，達(dá)到既殺死腫瘤細(xì)胞又阻塞腫瘤血供的目的，是治療不可切除肝癌的常用手段之一。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）利用高頻電流產(chǎn)生的熱能破壞腫瘤細(xì)胞，達(dá)到滅活腫瘤的目的，適用于直徑小于3厘米的肝癌。射頻消融（RFA）與射頻消融類似，但消融范圍更大，適用于多個(gè)腫瘤或較大腫瘤的滅活治療。微波消融（MWA）如