2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選出最符合題意的選項）1.根據國家醫(yī)保局相關規(guī)定，定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理的期限通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年2.以下關于醫(yī)保診療項目管理說法正確的是（）。A.所有診療項目均納入醫(yī)保支付范圍B.醫(yī)保目錄內的診療項目是指必須由特定級別的醫(yī)院才能開展的C.定點醫(yī)療機構只能按照醫(yī)保目錄內項目進行收費D.未納入醫(yī)保目錄的診療項目，患者因病情需要，經醫(yī)保部門批準后可納入支付范圍3.醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整通常依據的原則不包括（）。A.安全性B.有效性C.經濟性D.市場占有率4.定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務時，以下做法不符合醫(yī)保結算要求的是（）。A.按照規(guī)定采集患者身份信息B.使用醫(yī)保信息系統(tǒng)進行費用申報C.對參保人員收取超出醫(yī)保目錄范圍的費用應單獨開具清單并簽字確認D.主動向患者解釋費用構成，包括自付部分5.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)，其醫(yī)療費用（）。A.均不予報銷B.可以全額報銷C.按規(guī)定比例報銷，但可能需要后續(xù)報銷手續(xù)D.只能報銷基本醫(yī)療保險基金支付的部分6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構應建立醫(yī)保管理制度，其核心內容不包括（）。A.醫(yī)保政策學習與培訓制度B.醫(yī)療服務行為規(guī)范制度C.醫(yī)保費用預算管理制度D.醫(yī)保投訴處理與反饋制度7.對于需要長期治療且病情穩(wěn)定的慢性病患者，醫(yī)保政策通常支持（）。A.限制其門診就醫(yī)次數(shù)B.實行門診慢性病特殊管理C.要求其在指定小醫(yī)院就醫(yī)D.只報銷住院費用8.定點醫(yī)療機構工作人員在服務過程中，違反醫(yī)保政策規(guī)定，導致醫(yī)保基金損失，可能承擔的法律責任是（）。A.僅受單位內部處分B.由醫(yī)保行政部門責令改正，情節(jié)嚴重的可罰款C.可能構成犯罪，需追究刑事責任D.只需向患者道歉即可9.醫(yī)保定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)保部門進行現(xiàn)場檢查，以下做法不當?shù)氖牵ǎ?。A.指定專人負責接待與溝通B.提供真實、完整的醫(yī)療文書和記賬記錄C.阻礙或干擾檢查人員正常工作D.對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行核實并整改10.以下關于異地就醫(yī)直接結算表述錯誤的是（）。A.參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.備案后，可在備案地定點醫(yī)療機構享受醫(yī)保待遇C.直接結算范圍包括住院和部分門診費用D.異地就醫(yī)直接結算的起付線、報銷比例與本地就醫(yī)完全相同二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用結算周期通常為每月一次。（）2.醫(yī)保目錄內的藥品和診療項目就是國家規(guī)定必須使用的，不得有替代選擇。（）3.參保人員在定點醫(yī)療機構住院，其產生的床位費、膳食費原則上均由醫(yī)保基金支付。（）4.定點醫(yī)療機構可以誘導、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)或套取醫(yī)?；?。（）5.門診慢性病病種范圍和報銷政策在全國范圍內完全統(tǒng)一。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)是定點醫(yī)療機構進行醫(yī)保費用申報和結算的主要載體。（）7.對于因公出國（境）期間發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員可按回國（境）后就醫(yī)的同等標準申請報銷。（）8.定點醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結算系統(tǒng)存在BUG或數(shù)據錯誤，應及時向醫(yī)保部門報告。（）9.醫(yī)保政策的宣傳解釋工作主要由醫(yī)保經辦機構負責，定點醫(yī)療機構無需參與。（）10.參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ秱€人賬戶資金時，其消費范圍僅限于定點醫(yī)療機構的門診藥品。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線）1.定點醫(yī)療機構必須遵守國家法律法規(guī)和______的各項規(guī)定。2.醫(yī)保基金使用應遵循______、______、______的原則。3.參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應核驗其______，并如實登記相關信息。4.醫(yī)保目錄分為______、______和______三類。5.定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)保費用______制度，加強成本控制。6.參保人員因病情需要，在異地發(fā)生住院費用，符合規(guī)定后可由______支付。7.對于醫(yī)保政策規(guī)定不明確或存在爭議的情況，定點醫(yī)療機構應______，不得擅自處理。8.定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)保部門開展______工作，及時反饋患者投訴和建議。9.使用醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，其收費項目和標準必須符合______規(guī)定。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構應加強醫(yī)保政策內部培訓，確保______掌握相關政策知識。四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)保費用結算過程中的主要職責。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構在醫(yī)保管理方面常見的違規(guī)行為。3.參保人員如何辦理異地就醫(yī)直接結算手續(xù)？請簡述流程。4.定點醫(yī)療機構如何理解和執(zhí)行醫(yī)保目錄內的藥品和診療項目管理規(guī)定？五、案例分析題某定點綜合醫(yī)院內科醫(yī)生張某在接診過程中，發(fā)現(xiàn)患者李某患有一種需要長期使用某種自費進口藥品才能控制病情的疾病。李某經濟困難，希望醫(yī)生能幫助其申請使用醫(yī)?；鹬Ц对撍幤焚M用。張某了解醫(yī)保政策后，認為該藥品不在醫(yī)保目錄內，但考慮到患者實際困難，便私下開具了含有該藥品的處方，并在結算時將其歸入“其他費用”項目，由醫(yī)保基金支付了部分費用，剩余部分由患者自付。同時，張某還向患者解釋說這是“走流程”需要時間，讓患者先交錢后再去醫(yī)保局申請報銷。請分析：1.醫(yī)生張某的行為是否合規(guī)？為什么？2.該醫(yī)院可能存在哪些管理上的問題？3.如果患者因此產生醫(yī)療費用無法按政策規(guī)定報銷，責任由誰承擔？請說明理由。試卷答案一、選擇題1.C解析：根據國家醫(yī)保局相關規(guī)定，定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理的期限通常為三年。一年和兩年期限并非普遍標準，五年則過長。2.C解析：醫(yī)保目錄內的診療項目并非必須由特定級別醫(yī)院開展，目錄是指導性文件。定點醫(yī)療機構并非只能按目錄收費，目錄外項目按規(guī)定可自費。未納入目錄的項目需按規(guī)定報備或無法報銷。3.D解析：醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整主要依據安全性、有效性、經濟性原則，市場占有率并非核心考量因素。4.C解析：超出醫(yī)保目錄范圍的費用應單獨列出并經患者簽字確認，但若直接在醫(yī)保結算時混報，則違規(guī)。主動解釋、使用系統(tǒng)、采集信息均符合要求。5.C解析：急癥在非定點醫(yī)療機構急診，符合規(guī)定情況下可按規(guī)定比例報銷，通常需要后續(xù)備案或報銷手續(xù)，并非全不報銷或全額報銷。6.C解析：醫(yī)保管理制度的核心是政策執(zhí)行、服務規(guī)范、費用控制、監(jiān)督管理等方面，預算管理屬于財務范疇，雖有關聯(lián)但非制度核心內容。7.B解析：醫(yī)保政策支持門診慢性病特殊管理，允許患者按規(guī)定在定點醫(yī)療機構就診并報銷相關費用，旨在方便患者。8.B解析：違規(guī)行為可能導致行政處分（罰款）、紀律處分，情節(jié)嚴重可能涉及刑事責任。并非僅受內部處分或只需道歉。9.C解析：積極配合檢查是定點醫(yī)療機構的義務，指定專人、提供資料、核實問題是正確做法。阻礙檢查是嚴重違規(guī)行為。10.D解析：異地就醫(yī)直接結算的起付線、報銷比例通常低于本地就醫(yī)，且可能因地區(qū)政策差異而不同，并非完全相同。二、判斷題1.正確解析：定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用結算通常按月進行，與醫(yī)保部門約定周期結算上月發(fā)生的費用。2.錯誤解析：醫(yī)保目錄內的藥品和診療項目是推薦性目錄，允許在有條件的醫(yī)療機構使用符合規(guī)定的替代藥品或診療項目。3.錯誤解析：床位費、膳食費是否納入醫(yī)保支付范圍，取決于具體的醫(yī)保政策和醫(yī)院等級，并非原則上均由醫(yī)保支付。4.正確解析：誘導、協(xié)助冒名就醫(yī)或套取醫(yī)?；鹗菄乐氐倪`規(guī)甚至犯罪行為，定點醫(yī)療機構應嚴格禁止。5.錯誤解析：不同省份會根據本地實際情況，在國家目錄基礎上制定具體的病種范圍和報銷政策，存在差異。6.正確解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)是現(xiàn)代醫(yī)保管理的基礎，定點醫(yī)療機構通過該系統(tǒng)進行費用申報、結算、查詢等，是主要工作載體。7.錯誤解析：因公出國（境）期間發(fā)生的醫(yī)療費用通常不屬于醫(yī)保報銷范圍，回國（境）后就醫(yī)的費用按本地政策執(zhí)行。8.正確解析：定點醫(yī)療機構有責任向醫(yī)保部門報告系統(tǒng)問題，確保結算準確無誤。9.錯誤解析：定點醫(yī)療機構是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，有責任向患者進行政策宣傳和解釋。10.錯誤解析：個人賬戶資金可用于支付定點醫(yī)療機構的門診藥品、門診診療、購藥等費用，并非僅限于門診藥品。三、填空題1.國家醫(yī)保局解析：定點醫(yī)療機構作為醫(yī)保服務的重要環(huán)節(jié)，必須遵守國家醫(yī)保主管部門（國家醫(yī)保局及地方機構）的規(guī)定。2.公平、合理、公開解析：這是醫(yī)保基金使用管理的基本原則，旨在保障基金安全、合理補償醫(yī)療費用。3.醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣Ｕ峡ǎ┙馕觯横t(yī)?？ɑ蛏绫？ㄊ菂⒈Ｈ藛T身份識別和就醫(yī)結算的重要憑證。4.醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材解析：這是醫(yī)保目錄的三大組成部分，分別對應不同類型的醫(yī)療服務供給。5.內部控制解析：加強內部控制有助于規(guī)范醫(yī)療服務行為，防止違規(guī)發(fā)生，控制不合理費用。6.醫(yī)保經辦機構（或統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門）解析：異地就醫(yī)費用通常由參保地醫(yī)保經辦機構與就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定