2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.違規(guī)使用醫(yī)?；鹳?gòu)買生活用品C.為非醫(yī)保人員提供醫(yī)療服務(wù)并收費(fèi)D.串換藥品和診療項(xiàng)目2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，利用職務(wù)便利，以虛假住院、虛構(gòu)診療等手段騙取醫(yī)?；?，其行為性質(zhì)通常被界定為：A.普通違規(guī)使用醫(yī)保基金B(yǎng).醫(yī)保欺詐C.管理不當(dāng)D.操作失誤3.某患者持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購(gòu)買非處方的感冒藥，藥師為其額外推薦并銷售了處方外的中成藥，并告知其可用醫(yī)保卡支付。該藥店的行為可能涉及：A.虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用B.違規(guī)銷售處方外藥品C.導(dǎo)向不合理用藥D.涂改處方4.根據(jù)國(guó)家相關(guān)部署，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，并對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)。這種做法旨在：A.加大對(duì)騙保案件的刑事處罰力度B.發(fā)動(dòng)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管C.完全依賴群眾監(jiān)督替代行政監(jiān)管D.減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量5.以下關(guān)于醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的啟動(dòng)條件是舉報(bào)信息經(jīng)查證屬實(shí)B.任何類型的醫(yī)保違法違規(guī)行為舉報(bào)都可能獲得獎(jiǎng)勵(lì)C.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的資金來(lái)源是醫(yī)?；餌.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策旨在鼓勵(lì)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管6.醫(yī)保行政部門在處理舉報(bào)時(shí)，遵循的基本原則不包括：A.迅速調(diào)查，及時(shí)處理B.依法依規(guī)，客觀公正C.對(duì)舉報(bào)人嚴(yán)格保密D.收到舉報(bào)即給予獎(jiǎng)勵(lì)，無(wú)論核實(shí)情況7.某舉報(bào)人通過(guò)官方舉報(bào)平臺(tái)實(shí)名舉報(bào)某醫(yī)院存在將醫(yī)?；鹩糜谥Ц夺t(yī)院自身運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的行為。醫(yī)保部門受理舉報(bào)后，首先需要進(jìn)行的工作是：A.公開(kāi)舉報(bào)信息，征求社會(huì)意見(jiàn)B.調(diào)取該醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)資料進(jìn)行核查C.對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)D.要求該醫(yī)院立即停業(yè)整頓8.醫(yī)保部門對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)可能考慮的因素不包括：A.舉報(bào)線索的價(jià)值大小B.騙取醫(yī)保基金的金額C.舉報(bào)人的身份背景D.案件查處的難度二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂梅矫鎽?yīng)履行的主要合規(guī)義務(wù)。2.請(qǐng)列舉至少三種個(gè)人在享受醫(yī)保服務(wù)時(shí)需要防范的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。3.解釋什么是“串換藥品和診療項(xiàng)目”的欺詐騙保行為，并舉例說(shuō)明。4.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)于維護(hù)醫(yī)保基金安全具有哪些積極作用？三、案例分析題案例一：張先生因急性闌尾炎住院治療，辦理了住院手續(xù)并使用了醫(yī)?？?。住院期間，除了必要的治療外，醫(yī)生開(kāi)具了一系列營(yíng)養(yǎng)品和康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，并在病程記錄中描述為治療所需。張先生出院時(shí)發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)品和部分康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用均由醫(yī)?；鹬Ц丁埾壬J(rèn)為這些項(xiàng)目并非必需，懷疑醫(yī)院存在過(guò)度醫(yī)療。他收集了部分病歷資料和費(fèi)用清單，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了投訴。請(qǐng)分析：（1）張先生懷疑醫(yī)院存在問(wèn)題的可能性體現(xiàn)在哪些方面？請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定進(jìn)行說(shuō)明。（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到張先生的投訴后，應(yīng)如何調(diào)查核實(shí)此事？（3）如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院確實(shí)存在過(guò)度醫(yī)療行為，可能構(gòu)成欺詐騙保，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取哪些處理措施？案例二：李女士接到朋友電話，稱可以幫忙辦理“醫(yī)?？ā保闷渖矸菪畔①?gòu)買藥品后套現(xiàn)。李女士心動(dòng)不已，按對(duì)方指示，預(yù)付了一定費(fèi)用后，對(duì)方要求她提供自己的身份證、醫(yī)保卡和密碼，并讓其按指定醫(yī)院和藥品進(jìn)行刷卡消費(fèi)。李女士按指示操作后，對(duì)方聲稱已將“醫(yī)保金”轉(zhuǎn)給她，但并未兌現(xiàn)。李女士不僅損失了預(yù)付費(fèi)用，還擔(dān)心自己的醫(yī)保卡信息安全受到威脅。請(qǐng)分析：（1）李女士朋友所描述的“辦理醫(yī)保卡套現(xiàn)”行為涉及哪些違法違規(guī)問(wèn)題？（2）李女士在遭遇此類情況后，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益？可以向哪些部門尋求幫助？（3）結(jié)合此案例，談?wù)剛€(gè)人如何防范醫(yī)?？ū挥糜谔赚F(xiàn)等欺詐活動(dòng)？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的實(shí)踐，論述如何進(jìn)一步完善醫(yī)保欺詐防范體系，并提升社會(huì)公眾參與醫(yī)保監(jiān)管的積極性。試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：選項(xiàng)A、C、D均屬于典型的欺詐騙保行為，違反了醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定。選項(xiàng)B，使用醫(yī)保基金購(gòu)買生活用品，超出了醫(yī)保支付范圍，屬于違規(guī)使用，但通常不直接等同于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或項(xiàng)目騙取基金，其性質(zhì)相對(duì)較輕，或?qū)儆凇疤赚F(xiàn)”等行為的一部分，但題目問(wèn)的是“不屬于欺詐騙保行為”，故B為最符合題意的選項(xiàng)。2.B*解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，利用職務(wù)便利，通過(guò)虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨椋鞔_界定為醫(yī)保欺詐。選項(xiàng)A是違規(guī)行為，但情節(jié)和性質(zhì)不如欺詐嚴(yán)重。選項(xiàng)C、D描述的情況可能存在于欺詐行為中，但欺詐的核心是“騙取”基金。3.C*解析思路：藥師在明知藥品非處方且不可醫(yī)保支付的情況下，仍向患者推薦并告知可醫(yī)保支付，此行為構(gòu)成了誤導(dǎo)患者使用醫(yī)?；?，屬于“引導(dǎo)不合理用藥”或“誘導(dǎo)消費(fèi)”的違規(guī)行為。選項(xiàng)A、B、D描述的行為在題目信息中未體現(xiàn)。4.B*解析思路：設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，目的在于鼓勵(lì)社會(huì)力量，包括患者、家屬、從業(yè)人員、媒體等，積極提供欺詐騙保線索，從而形成社會(huì)監(jiān)督合力，彌補(bǔ)行政監(jiān)管力量的不足，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的廣度和深度。5.C*解析思路：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的資金來(lái)源通常由財(cái)政預(yù)算安排，而非直接從醫(yī)?；鹬辛兄?，以避免利益沖突和資金挪用風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保基金是用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的，不應(yīng)被用于獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)行為。6.D*解析思路：醫(yī)保部門處理舉報(bào)遵循迅速調(diào)查、依法依規(guī)、客觀公正、保密舉報(bào)人信息等原則。選項(xiàng)A、B、C均為基本原則。選項(xiàng)D過(guò)于絕對(duì)，獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放以舉報(bào)線索價(jià)值、查實(shí)情況及政策規(guī)定為依據(jù)，并非收到舉報(bào)就必然獎(jiǎng)勵(lì)。7.B*解析思路：接到實(shí)名舉報(bào)后，醫(yī)保部門的第一個(gè)步驟是核實(shí)舉報(bào)信息的真實(shí)性。這通常需要調(diào)取相關(guān)醫(yī)院的財(cái)務(wù)賬目、醫(yī)療服務(wù)記錄、收費(fèi)清單等證據(jù)材料進(jìn)行初步核查和深入調(diào)查，以判斷舉報(bào)內(nèi)容是否屬實(shí)。8.C*解析思路：獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)舉報(bào)線索的價(jià)值（如查實(shí)騙保金額大小、社會(huì)危害程度）、舉報(bào)行為的貢獻(xiàn)（如率先舉報(bào)、提供關(guān)鍵證據(jù)等）以及國(guó)家或地方的相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)辦法規(guī)定。舉報(bào)人的身份背景通常與獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)關(guān)。二、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂梅矫鎽?yīng)履行的主要合規(guī)義務(wù)包括：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用符合醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。*建立健全內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)?；鹗褂脤徟鞒?，規(guī)范收費(fèi)行為。*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高政策知曉率和合規(guī)意識(shí)，杜絕欺詐行為。*真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用信息，確保病歷資料與實(shí)際診療相符。*嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和實(shí)名結(jié)算制度，防止冒名頂替。*配合醫(yī)保部門開(kāi)展監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，接受社會(huì)監(jiān)督。*不得將醫(yī)保基金用于支付非醫(yī)療費(fèi)用或機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營(yíng)成本。2.個(gè)人在享受醫(yī)保服務(wù)時(shí)需要防范的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)包括：*警惕他人冒用自己或家人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購(gòu)藥或套現(xiàn)。*防止在非醫(yī)保定點(diǎn)單位或不合規(guī)渠道就醫(yī)、購(gòu)藥后謊稱在定點(diǎn)單位發(fā)生費(fèi)用。*關(guān)注自身就醫(yī)記錄和費(fèi)用清單，對(duì)異常費(fèi)用及時(shí)質(zhì)疑和申訴。*不聽(tīng)信謠言，不參與任何以“代辦”、“協(xié)助”等名義進(jìn)行醫(yī)保套現(xiàn)或虛構(gòu)費(fèi)用的非法活動(dòng)。*在需要他人代辦檢查、購(gòu)藥等業(yè)務(wù)時(shí)，確保代辦人行為合規(guī)，并留意可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。*不將個(gè)人醫(yī)?？ń栌杷耸褂谩?.“串換藥品和診療項(xiàng)目”的欺詐騙保行為是指：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，違反醫(yī)保支付規(guī)定，將屬于不同支付范圍（如基本醫(yī)保與門診特殊病、不同支付比例、非醫(yī)保費(fèi)用等）、不同費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的藥品或診療項(xiàng)目進(jìn)行混用或替換，通過(guò)虛構(gòu)符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療服務(wù)或藥品來(lái)騙取醫(yī)?；?。*舉例說(shuō)明：例如，患者病情需要使用目錄內(nèi)的A藥品（按比例支付），但醫(yī)院卻給患者使用了目錄外的B藥品（可能不支付或按自費(fèi)處理），并在處方或病歷中只記錄A藥品，以此騙取醫(yī)?；鹬Ц禕藥品的費(fèi)用；或者將本應(yīng)按普通門診報(bào)銷的診療項(xiàng)目（如CT檢查）通過(guò)偽造病情或記錄，作為住院期間的特定治療項(xiàng)目（如介入治療）進(jìn)行報(bào)銷。4.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩哂幸韵路e極作用：*構(gòu)建了社會(huì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，拓寬了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的線索來(lái)源，有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽性、團(tuán)伙性的欺詐騙保行為。*調(diào)動(dòng)社會(huì)公眾參與醫(yī)保監(jiān)督的積極性，形成“人人參與、人人監(jiān)督”的良好氛圍。*通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制激勵(lì)舉報(bào)人提供有價(jià)值的信息，提高監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本。*對(duì)欺詐騙保行為形成有力震懾，提高違規(guī)成本，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的合規(guī)意識(shí)。*有助于提升醫(yī)?；鹗褂猛该鞫?，增強(qiáng)參保人對(duì)醫(yī)保制度的信任。三、案例分析題案例一：（1）張先生懷疑醫(yī)院存在問(wèn)題的可能性體現(xiàn)在：*醫(yī)院開(kāi)具了非必需的營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)用，這些費(fèi)用通常屬于自費(fèi)項(xiàng)目，不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц丁?醫(yī)院開(kāi)具了部分康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目費(fèi)用，需判斷這些項(xiàng)目是否確為闌尾炎治療所必需，是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，是否存在過(guò)度治療或項(xiàng)目串換嫌疑。*病歷記錄與實(shí)際治療情況可能存在不符，如康復(fù)項(xiàng)目并非闌尾炎常規(guī)治療內(nèi)容。*張先生有意識(shí)地收集了相關(guān)資料進(jìn)行投訴，表明其懷疑具有合理依據(jù)。*結(jié)合醫(yī)保政策對(duì)藥品和診療項(xiàng)目使用范圍、報(bào)銷比例的規(guī)定，醫(yī)院的行為可能違反了相關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到張先生的投訴后，應(yīng)如何調(diào)查核實(shí)：*確定投訴事項(xiàng)，收集張先生提供的病歷資料、費(fèi)用清單等初步證據(jù)。*調(diào)取該醫(yī)院關(guān)于張先生住院期間的電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)、收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)。*前往醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，調(diào)閱紙質(zhì)病歷，核對(duì)診療過(guò)程、用藥記錄、檢查報(bào)告等與收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系。*向主治醫(yī)生、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員了解情況，核實(shí)診療行為的合規(guī)性。*核查醫(yī)院開(kāi)具的營(yíng)養(yǎng)品和康復(fù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄和支付政策。*必要時(shí)，可模擬患者就診流程，了解醫(yī)院是否存在引導(dǎo)消費(fèi)或強(qiáng)制消費(fèi)等行為。*對(duì)比分析同病種、同類型的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否存在異常。（3）如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院確實(shí)存在過(guò)度醫(yī)療行為，可能構(gòu)成欺詐騙保，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取的處理措施：*責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即停止相關(guān)違規(guī)行為。*調(diào)查違規(guī)金額，追回違規(guī)騙取的醫(yī)保基金。*根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談、警告、通報(bào)批評(píng)、罰款等行政處罰。*對(duì)相關(guān)責(zé)任人（如醫(yī)生、科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院管理層）進(jìn)行批評(píng)教育、警告、降級(jí)、撤職等處理。*將違規(guī)行為記入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用檔案，并向社會(huì)公開(kāi)曝光。*對(duì)于涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。*根據(jù)協(xié)議約定，追究醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議責(zé)任。案例二：（1）李女士朋友所描述的“辦理醫(yī)保卡套現(xiàn)”行為涉及的違法違規(guī)問(wèn)題：*朋友的行為本身構(gòu)成欺詐策劃和中介行為，是幫助他人進(jìn)行醫(yī)保欺詐的共犯。*要求李女士提供身份證、醫(yī)?？ê兔艽a，可能導(dǎo)致李女士個(gè)人信息和賬戶安全受到威脅，屬于信息安全風(fēng)險(xiǎn)。*若李女士按指示刷卡消費(fèi)，其行為可能構(gòu)成協(xié)助騙取醫(yī)?；?，屬于違法違規(guī)。*該行為破壞了醫(yī)保基金使用的嚴(yán)肅性和公平性，屬于典型的醫(yī)保欺詐活動(dòng)（套現(xiàn)）。（2）李女士在遭遇此類情況后，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益及尋求幫助：*立即停止按對(duì)方指示進(jìn)行刷卡消費(fèi)等操作，保護(hù)好個(gè)人醫(yī)?？ê兔艽a安全。*收集并保存好與朋友的溝通記錄、轉(zhuǎn)賬憑證（如有）等信息。*立即修改醫(yī)?？ㄏ嚓P(guān)密碼（如必要的）。*向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名舉報(bào)該朋友的欺詐行為和自己的遭遇，提供相關(guān)證據(jù)。*同時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，特別是如果涉及個(gè)人信息盜竊或敲詐勒索，尋求警方幫助。*向銀行或支付平臺(tái)反映可疑交易，凍結(jié)相關(guān)款項(xiàng)（如果可能）。（3）結(jié)合此案例，談?wù)剛€(gè)人如何防范醫(yī)?？ū挥糜谔赚F(xiàn)等欺詐活動(dòng)：*增強(qiáng)個(gè)人信息保護(hù)意識(shí)，絕不輕易向他人透露身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、密碼等信息。*妥善保管醫(yī)保卡，避免丟失或被盜。*陌生來(lái)電或信息中涉及“代辦醫(yī)保卡”、“醫(yī)保卡套現(xiàn)”等，要保持警惕，堅(jiān)決拒絕，不貪圖小利。*通過(guò)官方渠道了解醫(yī)保政策和服務(wù)，不輕信非官方信息。*在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，主動(dòng)核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)是否一致，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提出質(zhì)疑。*如發(fā)現(xiàn)身邊有人參與醫(yī)保套現(xiàn)等非法活動(dòng)，應(yīng)向醫(yī)保部門或公安機(jī)關(guān)舉報(bào)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的實(shí)踐，論述如何進(jìn)一步完善醫(yī)保欺詐防范體系，并提升社會(huì)公眾參與醫(yī)保監(jiān)管的積極性。進(jìn)一步完善醫(yī)保欺詐防范體系，需要構(gòu)建一個(gè)集事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后懲處于一體的綜合治理格局。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度是其中的重要一環(huán)，但也存在提升空間。首先，需強(qiáng)化源頭預(yù)防。完善醫(yī)保政策法規(guī)體系，細(xì)化各項(xiàng)診療規(guī)范、藥品目錄使用指南，減少模糊地帶，壓縮可操作空間。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任。強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的醫(yī)保政策和法律法規(guī)培訓(xùn)，提升其合規(guī)意識(shí)和職業(yè)道德。推行電子化就診和結(jié)算，利用技術(shù)手段固化診療行為，減少人為干預(yù)和造假可能。其次，提升事中監(jiān)控能力。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和異常識(shí)別。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如門診特殊病、住院、高值藥品、檢查檢驗(yàn)