一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025泌尿外科前列腺增生術(shù)后護理腎功能監(jiān)測課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭那間剛做完前列腺增生手術(shù)的病房，我總想起三年前第一次參與這類患者護理時的緊張——那時一位術(shù)后第三天的老先生突然出現(xiàn)少尿，血肌酐從術(shù)前的89μmol/L飆升至192μmol/L，我們連夜聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整補液、排查梗阻，才把指標拉回安全線。這件事讓我深刻意識到：前列腺增生（BPH）患者多為老年群體，常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后腎功能監(jiān)測絕不是“常規(guī)觀察”那么簡單，稍有疏漏就可能引發(fā)急性腎損傷（AKI），甚至影響患者遠期預(yù)后。隨著經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、激光剜除術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)的普及，BPH手術(shù)的安全性大幅提升，但術(shù)后因出血、膀胱痙攣、尿管堵塞等導(dǎo)致的腎后性梗阻，或因術(shù)中沖洗液吸收過多引發(fā)的“TURP綜合征”，仍是威脅腎功能的隱形殺手。據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2023）》數(shù)據(jù)，BPH術(shù)后AKI發(fā)生率約為3.2%-5.8%，其中80%與護理觀察不及時相關(guān)。今天，我想結(jié)合10余年臨床經(jīng)驗，從一例典型病例出發(fā)，和大家聊聊“前列腺增生術(shù)后護理中，如何精準監(jiān)測腎功能，守住患者的‘生命防線’”。02病例介紹病例介紹先分享我最近分管的一位患者，68歲的張叔叔。他因“進行性排尿困難5年，加重伴夜尿6次/日1月”入院，既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），糖尿病史8年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），術(shù)前血肌酐92μmol/L（參考值59-104μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）68ml/min/1.73m2（輕度下降）。入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，于全麻下行“經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）”，術(shù)中沖洗液總量8000ml，回收液總量6500ml（提示吸收沖洗液1500ml），手術(shù)時間65分鐘。術(shù)后返回病房時，患者神志清，留置三腔氣囊尿管（F22），持續(xù)膀胱沖洗（生理鹽水，速度80滴/分），沖洗液顏色淡紅，生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO?98%）。病例介紹術(shù)后6小時，我巡視病房時發(fā)現(xiàn)：患者主訴下腹脹痛，沖洗液顏色轉(zhuǎn)為深紅色，尿管引流不暢（僅引出淡紅色液體約100ml），膀胱區(qū)叩診濁音界上移至臍下2指。急查尿量：術(shù)后6小時總尿量僅80ml（正常應(yīng)＞300ml），急檢血肌酐135μmol/L（較術(shù)前升高47%），B超提示膀胱內(nèi)大量血凝塊，雙側(cè)腎盂輕度積水——這是典型的“術(shù)后出血致膀胱填塞，繼發(fā)腎后性梗阻”，若不及時處理，腎功能將進一步惡化。03護理評估護理評估從張叔叔的案例可以看出，術(shù)后腎功能監(jiān)測需從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程評估，尤其要抓住“高危因素”和“動態(tài)變化”兩個核心。術(shù)前評估：識別腎功能損傷的“潛在風(fēng)險”前列腺增生患者多為老年男性，術(shù)前評估需重點關(guān)注三方面：基礎(chǔ)腎功能：通過血肌酐、eGFR、尿常規(guī)（尿比重、尿蛋白）、24小時尿量等指標，判斷是否存在慢性腎病（CKD）。張叔叔術(shù)前eGFR68ml/min，已處于CKD2期（輕度損傷），術(shù)后更易發(fā)生AKI。合并癥與用藥：高血壓、糖尿病是CKD的主要病因，長期服用非甾體抗炎藥（如布洛芬）、ACEI/ARB類降壓藥（如纈沙坦）可能加重腎損傷。張叔叔的二甲雙胍雖不直接傷腎，但腎功能下降時需調(diào)整劑量。下尿路梗阻程度：殘余尿量＞50ml或出現(xiàn)腎積水（B超/CT提示），說明長期梗阻已影響腎功能，術(shù)后需警惕“梗阻解除后利尿”導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，或“再灌注損傷”。術(shù)中評估：關(guān)注“沖洗液吸收”與“手術(shù)時間”TURP、HoLEP等術(shù)式需大量沖洗液（通常為5%葡萄糖或生理鹽水），若手術(shù)時間過長（＞90分鐘）或沖洗液壓力過高，可能導(dǎo)致沖洗液經(jīng)前列腺靜脈叢吸收入血，引發(fā)稀釋性低鈉血癥（TURP綜合征），嚴重時可致急性肺水腫、腦水腫，間接損傷腎功能。張叔叔術(shù)中吸收沖洗液1500ml（超過1000ml即為高危），術(shù)后需重點監(jiān)測血鈉、中心靜脈壓（CVP）。術(shù)后評估：動態(tài)追蹤“指標變化”與“癥狀體征”術(shù)后24-72小時是腎功能監(jiān)測的關(guān)鍵期，需從以下維度評估：尿量與尿液性狀：每小時記錄尿量（正常＞0.5ml/kg/h），觀察顏色（淡紅→深紅提示出血）、渾濁度（渾濁提示感染）、有無血塊/絮狀物（提示梗阻）。張叔叔術(shù)后6小時尿量僅80ml（體重70kg，0.5ml/kg/h×6h=210ml），明顯低于正常。生命體征與容量狀態(tài)：血壓過低（＜90/60mmHg）可能導(dǎo)致腎灌注不足；血壓過高（＞160/100mmHg）可能加重出血。同時監(jiān)測CVP（正常5-12cmH?O）、皮膚彈性、黏膜濕度，判斷是否存在脫水或容量超負荷。術(shù)后評估：動態(tài)追蹤“指標變化”與“癥狀體征”實驗室指標：術(shù)后6小時、12小時、24小時復(fù)查血肌酐、尿素氮（BUN）、血鈉、血鉀，若血肌酐較基線升高≥26.5μmol/L或＞1.5倍（AKI1期），需立即干預(yù)。張叔叔術(shù)后6小時血肌酐135μmol/L（較術(shù)前升高47%），符合AKI1期診斷。影像學(xué)檢查：B超可快速判斷膀胱殘余尿量（正常＜50ml）、腎盂積水程度；若懷疑輸尿管梗阻，需行CT尿路成像（CTU）。04護理診斷護理診斷基于張叔叔的評估結(jié)果，結(jié)合臨床常見問題，前列腺增生術(shù)后與腎功能相關(guān)的護理診斷可歸納為以下4類：1潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（與術(shù)后出血致膀胱填塞、腎后性梗阻有關(guān)）2依據(jù)：術(shù)后尿量減少（＜0.5ml/kg/h），血肌酐升高＞1.5倍基線值，B超提示腎盂積水。3有體液不足的危險（與術(shù)后出血、膀胱沖洗液外滲有關(guān)）4依據(jù)：沖洗液顏色深紅，尿管引流不暢，膀胱區(qū)膨?。ㄌ崾狙悍e聚在膀胱內(nèi)未引出）。5疼痛（與膀胱痙攣、血塊刺激有關(guān)）6依據(jù)：患者主訴下腹脹痛，膀胱區(qū)叩痛陽性。7知識缺乏（缺乏術(shù)后腎功能保護的相關(guān)知識）依據(jù)：患者及家屬對“為何要多喝水”“如何觀察尿量異?！钡葐栴}認知不足。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“48小時內(nèi)腎功能指標恢復(fù)基線水平（血肌酐≤100μmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）”的核心目標，并通過以下措施實現(xiàn)：緊急處理：解除梗阻，恢復(fù)尿路通暢發(fā)現(xiàn)張叔叔膀胱填塞后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案：快速沖洗尿管：用50ml注射器抽取生理鹽水，經(jīng)尿管反復(fù)低壓沖洗（避免高壓加重出血），共沖出大小血凝塊約150ml，隨后尿管引流通暢，沖洗液顏色轉(zhuǎn)淡紅。調(diào)整沖洗速度：將持續(xù)沖洗速度提高至120滴/分（以沖出小血塊為準），每2小時檢查尿管是否打折、受壓，確保引流通暢。監(jiān)測尿量與腎功能：每小時記錄尿量（術(shù)后8小時尿量200ml，術(shù)后12小時尿量450ml），術(shù)后12小時復(fù)查血肌酐112μmol/L（較前下降），提示梗阻解除后腎功能開始恢復(fù)。容量管理：平衡“補液”與“利尿”張叔叔術(shù)前有高血壓、糖尿病，術(shù)后需避免容量不足（加重腎灌注）或容量過多（誘發(fā)心衰）：補液原則：根據(jù)尿量、CVP調(diào)整補液量（尿量+不顯性失水500ml=當(dāng)日補液量），優(yōu)先選擇生理鹽水（避免葡萄糖沖洗液導(dǎo)致的低鈉）。利尿劑使用：若尿量＜0.5ml/kg/h且排除梗阻，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測血鉀，避免低血鉀）。張叔叔因梗阻解除后尿量自行恢復(fù)，未使用利尿劑。出血防控：從“被動處理”到“主動預(yù)防”術(shù)后出血是導(dǎo)致尿路梗阻的主因，需提前干預(yù)：體位與活動：術(shù)后6小時平臥位，6小時后可半臥位（減少盆腔充血），24小時內(nèi)避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖）。藥物止血：遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸1g靜滴（抑制纖溶），監(jiān)測凝血功能（PT、APTT）。心理護理：張叔叔因疼痛焦慮，我們通過“解釋-安撫-示范”三部曲（解釋出血是術(shù)后常見現(xiàn)象，輕拍背部安撫，示范深呼吸緩解疼痛），幫助他放松，避免因緊張導(dǎo)致血壓升高、出血加重?；A(chǔ)護理：細節(jié)決定成敗尿道口護理：每日2次用0.5%碘伏消毒尿道口及尿管，防止逆行感染（感染可加重腎損傷）。血糖、血壓管理：術(shù)后監(jiān)測空腹血糖（控制在7-9mmol/L）、餐后2小時血糖（＜11mmol/L），血壓（維持在120-140/70-90mmHg），避免波動過大影響腎血流。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理前列腺增生術(shù)后與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥主要有3類，需“早識別、早處理”：急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)：尿量減少（＜400ml/24h或＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時），血肌酐升高，可伴乏力、惡心、水腫。護理：①每小時記錄尿量，異常時留取尿管中段尿查尿常規(guī)、尿鈉（腎前性AKI尿鈉＜20mmol/L，腎性AKI尿鈉＞40mmol/L）；②限制鉀攝入（避免香蕉、橙子），監(jiān)測血鉀（＞6.5mmol/L需緊急透析）；③與醫(yī)生協(xié)作，排除腎前性（容量不足）、腎性（藥物/缺血損傷）、腎后性（梗阻）因素。TURP綜合征（稀釋性低鈉血癥）表現(xiàn)：術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者抽搐、昏迷，血鈉＜130mmol/L。護理：①術(shù)中每30分鐘提醒醫(yī)生記錄沖洗液出入量（入量-出量＞1000ml時警惕）；②術(shù)后監(jiān)測血鈉（每4小時1次），低鈉時限制水分攝入，遵醫(yī)囑補高滲鹽水（3%NaCl）；③觀察意識變化，躁動者予保護性約束。尿路感染表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38.5℃），尿液渾濁、有異味，尿常規(guī)白細胞＞5個/HP，尿培養(yǎng)陽性。護理：①保持尿管通暢（避免膀胱殘余尿滋生細菌）；②鼓勵患者每日飲水2000-2500ml（白天每2小時喝1杯溫水，夜間減少飲水防起夜）；③發(fā)熱時物理降溫（溫水擦?。?，遵醫(yī)囑使用腎毒性小的抗生素（如頭孢他啶）。07健康教育健康教育出院前，我常對患者說：“手術(shù)成功只是第一步，回家后的自我管理才是守住腎功能的關(guān)鍵?！贬槍埵迨暹@類患者，健康教育需“具體、可操作”：“看尿量”——每天必做的“腎功能體檢”準備一個帶刻度的尿壺，每天記錄總尿量（正常1500-2000ml），若連續(xù)2天＜1000ml或＞3000ml，立即就診。觀察尿液顏色：淡茶水色正常，深茶色（血尿）、渾濁（感染）、白色絮狀物（膿尿）需及時就醫(yī)?！胺拦Ｗ琛薄@些動作要避免3個月內(nèi)避免久坐（每1小時起身活動5分鐘）、提重物（＞5kg）、騎自行車（壓迫會陰部）。有尿意及時排，不要憋尿（憋尿會增加膀胱壓力，影響腎功能）?！罢{(diào)生活”——從細節(jié)護腎飲食：低鹽（每日＜5g）、低蛋白（以優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋為主，避免豆類），糖尿病患者嚴格控制主食（每餐2兩）。用藥：避免自行服用布洛芬、對乙酰氨基酚等止痛藥（可能傷腎），如需用抗生素，提前告知醫(yī)生“有前列腺手術(shù)史”?！岸ㄆ诓椤薄涯I功能變化“抓在手里”出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查：血肌酐、eGFR、B超（看殘余尿量、腎盂情況），有高血壓、糖尿病的患者需同時復(fù)查血壓、糖化血紅蛋白。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的臨床一線，我越來越深刻地體會到：前列腺增生術(shù)后的腎功能監(jiān)測，不是“查幾個指標”那么簡單，而是需要護士具備“全流程思