2025年醫(yī)保知識競賽試題庫（醫(yī)保欺詐行為防范與識別）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.虛開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用B.將非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用納入醫(yī)保報銷范圍C.為非醫(yī)保病人開具醫(yī)保處方D.在規(guī)定劑量內(nèi)為病人合理用藥2.患者以虛假診斷證明，辦理住院手續(xù)，實(shí)際并未住院或住院時間明顯不符，騙取醫(yī)保住院費(fèi)用。這種行為通常被稱為：A.掛床住院B.虛開藥品C.串換藥品D.偽造醫(yī)療文書3.醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保憑證）被他人借用就醫(yī)、購藥，或用于超范圍、超劑量使用藥品。這種行為主要侵犯了醫(yī)保制度的哪個原則？A.公平原則B.效率原則C.合理補(bǔ)償原則D.個人責(zé)任原則4.在診療過程中，醫(yī)生為了個人利益，誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用高價藥品、不必要的檢查或服務(wù)。這種行為通常被稱為：A.虛開診療項(xiàng)目B.醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范C.不合理醫(yī)療行為D.誘導(dǎo)性醫(yī)療5.某藥店經(jīng)營者，通過虛構(gòu)銷售記錄，將未銷售的藥品或不符合條件的藥品申報醫(yī)保費(fèi)用。這種行為屬于：A.騙取藥品費(fèi)用B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.醫(yī)保零售藥店欺詐D.虛開藥品6.發(fā)現(xiàn)身邊存在疑似醫(yī)保欺詐行為，以下哪種途徑是向醫(yī)保部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)舉報的有效方式？A.僅通過社交媒體公開曝光B.向所在單位人事部門反映C.通過官方公布的醫(yī)保舉報電話、網(wǎng)站或APP進(jìn)行舉報D.僅私下告知關(guān)系較好的同行7.以下哪項(xiàng)不屬于個人防范醫(yī)保欺詐的措施？A.保管好自己的醫(yī)?？ǎ☉{證），防止丟失或泄露B.主動向醫(yī)生詢問病情和治療方案，不盲目遵從C.關(guān)注醫(yī)保政策變化，了解哪些服務(wù)是醫(yī)保覆蓋的D.為了方便，將個人醫(yī)?？ń杞o家人或朋友使用8.醫(yī)保部門對于查實(shí)的醫(yī)保欺詐行為，通常會采取哪些措施？（可多選，請將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號內(nèi)）A.責(zé)令退賠違規(guī)資金B(yǎng).對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或機(jī)構(gòu)進(jìn)行罰款C.將違規(guī)行為記入個人或單位信用檔案D.對于涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目的是什么？A.最大限度地擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面B.保障參保人員的各項(xiàng)醫(yī)療需求得到完全滿足C.維護(hù)醫(yī)?；鸬墓健⒑侠硎褂?，保障制度的可持續(xù)性D.降低醫(yī)療服務(wù)的整體成本10.某患者病情穩(wěn)定，但醫(yī)生仍開具延長住院的證明以騙取更多住院費(fèi)用。這種行為主要利用了醫(yī)保制度在哪個環(huán)節(jié)的漏洞？A.醫(yī)保結(jié)算審核B.醫(yī)院內(nèi)部管理C.住院審批流程D.藥品采購管理二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.參保人員因病情需要，在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以累計使用統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，不受起付線和封頂線限制。（）2.任何形式的醫(yī)保欺詐行為，只要金額不大，就不算嚴(yán)重。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員涉及醫(yī)保欺詐，情節(jié)嚴(yán)重的，可能面臨吊銷執(zhí)業(yè)許可證或吊銷營業(yè)執(zhí)照的處罰。（）4.“分解住院”是指將一個需要較長時間治療的病人，通過虛假手段分割成多個短時間住院，以分解費(fèi)用，騙取更多醫(yī)?；?。（）5.使用醫(yī)保個人賬戶資金購買非藥品類物品，如保健品、生活用品等，屬于違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。（）6.醫(yī)保部門對舉報的醫(yī)保欺詐線索，都會立即進(jìn)行立案調(diào)查處理。（）7.“掛床住院”的本質(zhì)是為了獲取醫(yī)?；?，而住院過程本身并不提供真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)。（）8.藥品串換是指將醫(yī)保目錄內(nèi)的低價藥品替換為目錄外的高價藥品，或者將可門診用藥替換為住院才可用的藥品，以騙取更高報銷比例。（）9.參保人員因自身原因未按時就醫(yī)，但偽造了急診證明，騙取急診報銷。這種行為不屬于醫(yī)保欺詐。（）10.對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管僅依賴于醫(yī)保部門自身的力量。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。2.個人在日常就醫(yī)購藥過程中，應(yīng)如何防范醫(yī)保欺詐行為？3.醫(yī)保欺詐行為會對醫(yī)?；?、參保人員和社會秩序帶來哪些主要危害？4.發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)保欺詐行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報？請至少列舉兩種。四、案例分析題某日，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者李女士多次以“慢性病復(fù)發(fā)”為由，在短時間內(nèi)頻繁更換就診醫(yī)院，每次住院時間均較短（通常3-5天），且住院期間使用的藥品和檢查項(xiàng)目與其實(shí)際病情似乎不符。同時，有其他患者反映，李女士有時會向醫(yī)生催促開具檢查單或藥品。請結(jié)合醫(yī)保欺詐的相關(guān)知識，分析李女士的行為中可能存在哪些涉嫌醫(yī)保欺詐的疑點(diǎn)？試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C均描述了虛構(gòu)事實(shí)、違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，屬于醫(yī)保欺詐。選項(xiàng)D描述的是在規(guī)定劑量內(nèi)合理用藥，是合規(guī)行為。2.A*解析思路：“掛床住院”特指形式上住院但實(shí)際未住院或住院時間與病情不符，目的是騙取住院費(fèi)用，符合題干描述。3.A*解析思路：醫(yī)保制度強(qiáng)調(diào)公平，即所有參保人按相同規(guī)則享受保障。借卡使用導(dǎo)致非本人或不符合條件的人員享受了醫(yī)保待遇，破壞了公平性原則。4.D*解析思路：醫(yī)生誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用不必要或過高的藥品、檢查等，直接體現(xiàn)了個人利益驅(qū)動下的不當(dāng)行為，屬于誘導(dǎo)性醫(yī)療。5.C*解析思路：藥店虛構(gòu)銷售記錄申報費(fèi)用，屬于零售藥店利用虛報銷售量來騙取醫(yī)保支付的行為，屬于醫(yī)保零售藥店欺詐的范疇。6.C*解析思路：官方舉報渠道（電話、網(wǎng)站、APP）是規(guī)范、有效的舉報方式，能夠確保信息被正規(guī)渠道接收和處理。其他選項(xiàng)或途徑不夠正式或可能無效。7.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C都是正確的個人防范措施。選項(xiàng)D將醫(yī)?？ń杞o他人使用，屬于違規(guī)行為，增加了欺詐風(fēng)險，不屬于防范措施。8.A,B,C,D*解析思路：醫(yī)保部門對欺詐行為的處罰措施是綜合性的，包括追回資金（A）、罰款（B）、記入信用檔案（C）以及移送司法（D）。9.C*解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的核心目標(biāo)是確保基金安全、有效運(yùn)行，公平合理地支付給真正需要的參保人，保障制度可持續(xù)發(fā)展。10.C*解析思路：患者病情穩(wěn)定卻延長住院，并以此騙取費(fèi)用，主要利用的是醫(yī)院審核住院時間、病情變化的審批流程存在漏洞。二、判斷題1.錯誤*解析思路：醫(yī)保通常設(shè)有起付線、報銷比例和封頂線。即使是多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，統(tǒng)籌基金的支付也是有限額度的。2.錯誤*解析思路：醫(yī)保欺詐行為無論金額大小，都是對醫(yī)保制度的破壞，會損害基金安全，并可能觸犯法律，后果嚴(yán)重性與其金額并非完全成正比。3.正確*解析思路：法律法規(guī)對醫(yī)保欺詐行為有明確的處罰規(guī)定，對于機(jī)構(gòu)，情節(jié)嚴(yán)重者可能面臨吊銷相關(guān)許可證。4.正確*解析思路：“分解住院”就是將一個長療程拆分成多個短療程，每次都辦理正式住院手續(xù)，以規(guī)避單次住院費(fèi)用的限制或騙取更多費(fèi)用。5.正確*解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金是有限的，其用途通常限定為支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用或購藥，購買非藥品類物品超出了其規(guī)定用途。6.錯誤*解析思路：醫(yī)保部門處理舉報需要經(jīng)過核實(shí)、調(diào)查等流程，并非接到所有舉報都能立即立案，需要判斷線索的可行性。7.正確*解析思路：“掛床住院”的核心特征就是住院行為與真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)需求脫節(jié)，主要目的是為了獲取醫(yī)保支付資格而非治療。8.正確*解析思路：藥品串換是指違規(guī)更換藥品品種（如目錄內(nèi)外、高低值）或服務(wù)項(xiàng)目（如住院與門診），以獲取更高的報銷金額。9.錯誤*解析思路：偽造急診證明騙取報銷，屬于虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，屬于醫(yī)保欺詐。10.錯誤*解析思路：醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門、公安部門等多方協(xié)作，并依靠社會監(jiān)督。三、簡答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等非法手段，騙取醫(yī)?；?、物資或服務(wù)的行為。常見的類型包括：虛開藥品/診療項(xiàng)目費(fèi)用；掛床住院；串換藥品/項(xiàng)目；偽造醫(yī)療文書或記錄；騙取醫(yī)保費(fèi)用；醫(yī)?？ǎ☉{證）濫用；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的違規(guī)行為（如誘導(dǎo)使用、過度診療等）；醫(yī)保零售藥店欺詐（如虛構(gòu)交易、串換藥品等）。*解析思路：首先定義醫(yī)保欺詐，然后列舉幾種主要的具體表現(xiàn)形式，涵蓋醫(yī)院、藥店和個人層面。2.答：個人防范醫(yī)保欺詐可以：保管好自己的醫(yī)?？ǎ☉{證），不外借、不泄露個人信息；就醫(yī)時，主動與醫(yī)生溝通病情，了解治療方案的必要性，不盲目接受不必要的檢查或治療；注意核對收費(fèi)清單，確保收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)相符；了解醫(yī)保政策，知道哪些是醫(yī)保范圍，哪些不是；通過官方渠道了解醫(yī)保欺詐行為和舉報方式；提高警惕，不貪圖小利參與任何可能涉及醫(yī)保欺詐的非法活動。*解析思路：從個人角度出發(fā)，提出具體的、可操作的建議，涵蓋保管、就醫(yī)溝通、費(fèi)用核對、政策了解和風(fēng)險意識等方面。3.答：醫(yī)保欺詐的主要危害包括：嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)?；鸬耐暾院涂沙掷m(xù)性，增加基金支出，威脅醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行；破壞醫(yī)保政策的公平性，導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，合規(guī)參保人負(fù)擔(dān)加重；擾亂醫(yī)療服務(wù)市場秩序，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店為了利益而忽視服務(wù)質(zhì)量；增加監(jiān)管成本，耗費(fèi)大量社會資源；敗壞社會風(fēng)氣，損害社會誠信體系。*解析思路：從基金、公平、市場秩序、監(jiān)管成本、社會風(fēng)氣等多個維度闡述危害。4.答：發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)保欺詐行為，可以通過以下途徑舉報：撥打全國統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢舉報投訴電話（如12393）；通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門的官方網(wǎng)站、微信公眾號、APP等線上平臺進(jìn)行舉報；前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門的服務(wù)大廳進(jìn)行現(xiàn)場舉報；向所在單位的人力資源部門或工會反映情況；對于涉嫌犯罪的，向公安機(jī)關(guān)報案。*解析思路：列舉官方且有效的舉報渠道，包括電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場和向相關(guān)單位反映等多種方式。四、案例分析題答：李女士的行為中可能存在的涉嫌醫(yī)保欺詐的疑點(diǎn)有：1.頻繁、短時住院模式：多次在短時間內(nèi)更換醫(yī)院并住院，每次時間較短（3-5天），與其聲稱的“慢性病復(fù)發(fā)”可能不符，懷疑存在分解住院或掛床住院的嫌疑，目的是騙取多次住院費(fèi)用。2.住院理由與實(shí)際病情不符：如果其實(shí)際病情并不需要如此頻繁或長時間的住院治療，其住院行為可能與病情嚴(yán)重