2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與預防措施試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在題后括號內）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.定點醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務B.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取費用C.定點零售藥店串換藥品騙取費用D.醫(yī)保經辦機構工作人員違規(guī)核銷費用2.“冒名頂替”就醫(yī)騙取醫(yī)?；饘儆谀姆N類型的醫(yī)保欺詐？A.虛構醫(yī)療服務B.虛假購藥C.過度診療D.冒名使用3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術，以下哪項不是其核心功能？A.自動識別可疑就醫(yī)行為模式B.實時核驗患者身份信息C.預測未來可能發(fā)生的欺詐風險D.替代人工進行醫(yī)療診斷4.定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保欺詐防范中，首先應落實的責任是？A.配合監(jiān)管部門進行飛行檢查B.建立內部醫(yī)保合規(guī)審查機制C.向參保人員宣傳醫(yī)保政策D.對發(fā)現(xiàn)的疑似欺詐線索進行內部舉報5.參保人員在享受醫(yī)保服務時，以下哪項做法有助于防范醫(yī)保欺詐風險？A.為他人提供自己的醫(yī)保卡讓他人就醫(yī)B.要求醫(yī)生開具非治療必需的藥品C.保管好自己的醫(yī)保憑證，確保專人專用D.在多家不同級別的醫(yī)院進行重復報銷6.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索或線索舉報，醫(yī)保行政部門通常會采取哪種方式進行處理？A.立即全城通報批評B.優(yōu)先進行媒體曝光C.啟動調查核實程序D.直接對相關機構進行處罰7.“掛床住院”是指？A.患者實際并未住院，但登記住院以獲取醫(yī)保費用B.患者因病情需要住院，但中途自行離開C.因床位緊張，一名患者占用多個床位D.患者在不同醫(yī)院間頻繁轉診住院8.醫(yī)保反欺詐工作強調“社會共治”，以下哪項不屬于社會共治的范疇？A.醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)的自律B.新聞媒體對醫(yī)保欺詐案件的報道C.公眾對醫(yī)保欺詐行為的舉報監(jiān)督D.醫(yī)療行業(yè)協(xié)會制定反欺詐技術標準9.調查顯示，利用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療用品的欺詐行為，通常發(fā)生在？A.大型綜合醫(yī)院B.定點零售藥店C.專科醫(yī)院D.醫(yī)保經辦機構10.醫(yī)保欺詐行為對醫(yī)療保障基金安全構成的威脅主要體現(xiàn)在？A.導致醫(yī)保政策需要頻繁調整B.減少了可用于真正醫(yī)療需求的資金C.降低了醫(yī)療服務的整體質量D.增加了醫(yī)保管理機構的運營成本二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都只會對醫(yī)?；鹪斐蓳p失，不會對醫(yī)療秩序和社會公平產生影響。（）2.醫(yī)保經辦機構在支付醫(yī)保費用時，主要依靠定點醫(yī)藥機構提交的發(fā)票和病歷資料進行審核。（）3.參保人員因本人病情需要，可以持醫(yī)?？ㄔ诙嗉叶c醫(yī)藥機構重復享受同一種門診慢性病待遇。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）5.對涉嫌醫(yī)保欺詐行為的舉報，相關舉報人信息會受到嚴格保密。（）6.定點醫(yī)藥機構工作人員因個人原因泄露患者就醫(yī)信息，也可能涉及醫(yī)保欺詐相關法規(guī)。（）7.預防醫(yī)保欺詐的關鍵在于加強監(jiān)管處罰力度，對欺詐行為進行嚴厲打擊即可。（）8.醫(yī)保欺詐不僅違反了醫(yī)保相關規(guī)定，情節(jié)嚴重的還會觸犯刑法。（）9.“分解住院”是指將一個需要較長時間住院治療的患者，故意分成多次較短時間的住院。（）10.醫(yī)保部門在處理舉報線索時，如果證據(jù)不足，可以不進行進一步調查。（）三、簡答題1.簡述個人在日常生活中如何防范醫(yī)保欺詐風險。2.簡述定點醫(yī)藥機構在防止醫(yī)保欺詐方面應履行的主要職責。3.解釋什么是“過度診療”醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的過度診療行為。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范醫(yī)保欺詐中發(fā)揮了哪些重要作用？四、論述題結合當前醫(yī)保反欺詐工作的形勢，論述建立健全醫(yī)保欺詐防范體系的必要性和主要措施。試卷答案一、選擇題1.D解析：A、B、C均為明確的醫(yī)保欺詐行為；D選項屬于醫(yī)保管理違規(guī)或內部腐敗，雖然也損害醫(yī)?；穑再|上與直接通過虛構事實或隱瞞真相騙取基金的個人或機構欺詐有所不同。2.D解析：“冒名頂替”是指冒用他人身份進行就醫(yī)或購藥，騙取醫(yī)保基金，屬于典型的身份冒用欺詐。3.D解析：A、B、C都是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能，即利用技術手段進行監(jiān)測、識別和預測；D選項錯誤，智能監(jiān)控系統(tǒng)輔助審核和識別，但不能替代醫(yī)生的醫(yī)療診斷。4.B解析：作為定點醫(yī)藥機構，首先應建立內部的合規(guī)管理體系和審查流程，從源頭上預防和發(fā)現(xiàn)問題，這是其最直接和首要的責任。A、C、D是合規(guī)管理的一部分或結果，但不是首要責任本身。5.C解析：A是典型的冒名頂替欺詐；B是過度診療；D是將醫(yī)保卡借給他人使用，屬于冒名頂替風險。C選項是保護個人賬戶安全和防止他人冒用的重要措施。6.C解析：接到線索或舉報后，啟動調查核實是醫(yī)保行政部門依法依規(guī)處理的必經程序，其他選項不是標準或首要處理方式。7.A解析：“掛床住院”指患者本人并未實際住院接受治療，但醫(yī)療機構為其登記住院，虛構住院事實以騙取醫(yī)保費用。8.D解析：A、B、C均屬于社會共治的范疇，涉及多方力量；D選項更偏向于行業(yè)自律或技術標準制定，雖然也重要，但通常不直接歸為社會共治的三大主體（政府監(jiān)管、行業(yè)自律、社會監(jiān)督）。9.B解析：調查數(shù)據(jù)顯示，利用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I非藥品、保健品、生活用品等是醫(yī)保欺詐的常見環(huán)節(jié)，定點零售藥店是此類行為的主要發(fā)生地。10.B解析：醫(yī)保欺詐直接導致醫(yī)?；鸬姆欠魇?，這部分被占用的資金本應用于支付真實的醫(yī)療需求，從而對基金安全構成直接威脅。A、C、D也是欺詐行為帶來的影響或后果，但核心威脅是資金的流失。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保欺詐不僅損害基金安全，還可能破壞醫(yī)療資源的公平分配，擾亂正常的醫(yī)療秩序，損害醫(yī)保體系的公信力。2.√解析：傳統(tǒng)的醫(yī)保費用審核主要依賴定點醫(yī)藥機構提交的材料，包括發(fā)票、病歷、檢查檢驗報告等，醫(yī)保經辦機構據(jù)此進行人工或初步審核。3.×解析：醫(yī)保政策通常對同一種門診慢性病待遇有次數(shù)或金額限制，在限制內可以享受，但原則上不允許在多家機構重復享受同一種待遇。4.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能有效識別大量常規(guī)和模式化的欺詐行為，但無法識別所有新型、隱蔽或需要專業(yè)判斷的欺詐行為，仍需人工審核和調查。5.√解析：為保護舉報人的合法權益，相關法規(guī)通常規(guī)定對舉報信息予以保密，鼓勵公眾積極舉報。6.√解析：泄露患者就醫(yī)信息屬于侵犯患者隱私行為，如果情節(jié)嚴重或造成不良后果，可能涉及相關法律法規(guī)，甚至在涉及欺詐調查時成為相關問題。7.×解析：預防醫(yī)保欺詐需要多措并舉，包括加強監(jiān)管、嚴厲處罰、完善制度、提升意識、技術防范等綜合手段，單純依靠處罰是不夠的。8.√解析：根據(jù)《刑法》等相關法律，虛構事實或隱瞞真相騙取醫(yī)?；穑瑪?shù)額較大的，構成詐騙罪；涉及職務便利的，可能構成職務侵占罪或貪污罪等。9.√解析：“分解住院”是指將一個需要連續(xù)住院治療的患者，通過人為干預，分成多次不符合醫(yī)療常規(guī)的短時間住院，以達到多次收費或騙取費用的目的。10.×解析：醫(yī)保部門有責任對收到的舉報線索進行核查，即使初步證據(jù)不足，也通常需要進行進一步調查取證，以確認是否構成欺詐。三、簡答題1.簡述個人在日常生活中如何防范醫(yī)保欺詐風險。答：個人防范醫(yī)保欺詐風險應做到：①妥善保管好自己的醫(yī)保卡（就醫(yī)憑證）和密碼，不外借他人，不泄露個人信息；②就醫(yī)時如實告知病情，不偽造病情或虛假就醫(yī)；③購藥時按需購買，不要求或接受非治療必需的藥品或物品；④了解醫(yī)保政策，知曉哪些行為是違規(guī)的；⑤發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)保欺詐線索或行為，如他人冒用自己醫(yī)?？ň歪t(yī)等，及時向醫(yī)保部門或相關部門舉報；⑥警惕各類以“推銷”名義誘騙使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)療產品的行為。2.簡述定點醫(yī)藥機構在防止醫(yī)保欺詐方面應履行的主要職責。答：定點醫(yī)藥機構的主要職責包括：①建立健全內部醫(yī)保合規(guī)管理制度和流程，明確崗位職責和操作規(guī)范；②加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策和反欺詐知識培訓，提高合規(guī)意識；③嚴格患者身份核驗流程，確保診療行為與患者本人真實情況一致；④規(guī)范醫(yī)療服務行為和收費項目，杜絕過度診療、分解住院、串換藥品/項目等違規(guī)行為；⑤加強對醫(yī)?；鹗褂们闆r的內部審核和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并制止可疑行為；⑥配合醫(yī)保部門的監(jiān)管檢查，提供真實、完整的資料；⑦對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索，主動向醫(yī)保部門報告。3.解釋什么是“過度診療”醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的過度診療行為。答：過度診療是指醫(yī)療機構及其工作人員違反診療規(guī)范和臨床路徑，超出患者的實際病情需要，進行不必要或不當?shù)脑\斷、治療、檢查、用藥等行為，主要目的是騙取額外的醫(yī)保費用。常見的過度診療行為包括：①過度檢查：進行與患者病情無關或重復不必要的影像學檢查、實驗室檢查等；②過度治療：采用超出病情需要的治療方案，如不必要的手術、植入物、放化療等；③過度用藥：開具與病情不符的藥品，包括濫用抗生素、使用高價藥而非必需藥、開具非治療必需藥品（如保健品、生活用品）等；④分解住院：將一個可以一次性完成治療的病人，人為分成多次住院以獲取多次住院費用。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范醫(yī)保欺詐中發(fā)揮了哪些重要作用？答：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范醫(yī)保欺詐中發(fā)揮重要作用：①大數(shù)據(jù)篩查：利用海量醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，通過算法模型自動識別出符合欺詐特征模式的異常交易，如短時間內多次就醫(yī)、頻繁更換醫(yī)院科室、藥品/診療項目異常組合等；②實時監(jiān)控預警：在結算環(huán)節(jié)對可疑交易進行實時或近乎實時的監(jiān)控和預警，阻止可疑費用的支付；③輔助審核決策：為審核人員提供數(shù)據(jù)支持，提高審核效率和精準度，將人工審核重點放在高風險案例上；④發(fā)現(xiàn)欺詐線索：通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐行為和規(guī)律，為監(jiān)管部門的調查提供方向和線索；⑤促進管理優(yōu)化：通過對欺詐行為的分析，為完善政策、優(yōu)化管理流程、加強定點醫(yī)藥機構監(jiān)管提供數(shù)據(jù)依據(jù)。四、論述題結合當前醫(yī)保反欺詐工作的形勢，論述建立健全醫(yī)保欺詐防范體系的必要性和主要措施。答：建立健全醫(yī)保欺詐防范體系，對于保障醫(yī)保基金安全、維護公平正義、促進醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行具有至關重要的必要性。首先，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，醫(yī)保基金的穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度的核心。醫(yī)保欺詐行為直接竊取基金，嚴重侵蝕基金安全，威脅制度的可持續(xù)性，最終可能導致醫(yī)保待遇水平下降，影響參保人員的切身利益。其次，醫(yī)保欺詐破壞了醫(yī)療保障體系的公平性。遵紀守法的參保人保費按時足額繳納，卻要承擔因欺詐行為而導致的基金損失成本，造成“老實人吃虧”的不公平現(xiàn)象，損害醫(yī)保體系的公信力。再次，部分欺詐行為可能誘導不必要或過度醫(yī)療，不僅增加基金支出，也可能給患者帶來不必要的醫(yī)療風險和負擔。此外，醫(yī)保欺詐還擾亂了正常的醫(yī)療秩序，增加了醫(yī)療管理成本。當前，醫(yī)保欺詐手段不斷翻新，呈現(xiàn)智能化、團伙化、跨區(qū)域化等趨勢，傳統(tǒng)的監(jiān)管方式面臨挑戰(zhàn)，亟需構建一個全方位、多層次的防范體系。建立健全醫(yī)保欺詐防范體系的主要措施包括：第一，強化法治保障與監(jiān)管威懾。完善醫(yī)保反欺詐相關法律法規(guī)，明確欺詐行為的界定、處罰標準，提高違法成本。加大監(jiān)管力度，綜合運用飛行檢查、現(xiàn)場檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)控等手段，保持高壓態(tài)勢，對查實的欺詐行為依法依規(guī)嚴肅處理，形成有效震懾。第二，筑牢定點醫(yī)藥機構第一道防線。壓實定點醫(yī)藥機構的主體責任，強制要求其建立健全內部醫(yī)保合規(guī)管理體系，加強員工培訓教育，完善身份核驗、處方審核、收費核查等環(huán)節(jié)的管理制度。推動醫(yī)藥機構落實誠信經營承諾，將合規(guī)情況與醫(yī)保協(xié)議履行、支付政策等掛鉤。第三，提升科技監(jiān)控能力。大力推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術，提升對欺詐行為的自動識別、預警和干預能力。加強數(shù)據(jù)共享和整合，打破信息壁壘，實現(xiàn)多維度數(shù)據(jù)比對分析。完善從入院、診療、檢查、用藥到出院結算的全流程監(jiān)控。第四，暢通社會監(jiān)督舉報渠道。完善醫(yī)保舉報投訴機制，簡