2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與預(yù)防措施試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取費(fèi)用C.定點(diǎn)零售藥店串換藥品騙取費(fèi)用D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)核銷費(fèi)用2.“冒名頂替”就醫(yī)騙取醫(yī)?；饘儆谀姆N類型的醫(yī)保欺詐？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.虛假購(gòu)藥C.過度診療D.冒名使用3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，以下哪項(xiàng)不是其核心功能？A.自動(dòng)識(shí)別可疑就醫(yī)行為模式B.實(shí)時(shí)核驗(yàn)患者身份信息C.預(yù)測(cè)未來可能發(fā)生的欺詐風(fēng)險(xiǎn)D.替代人工進(jìn)行醫(yī)療診斷4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保欺詐防范中，首先應(yīng)落實(shí)的責(zé)任是？A.配合監(jiān)管部門進(jìn)行飛行檢查B.建立內(nèi)部醫(yī)保合規(guī)審查機(jī)制C.向參保人員宣傳醫(yī)保政策D.對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似欺詐線索進(jìn)行內(nèi)部舉報(bào)5.參保人員在享受醫(yī)保服務(wù)時(shí)，以下哪項(xiàng)做法有助于防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？A.為他人提供自己的醫(yī)?？ㄗ屗司歪t(yī)B.要求醫(yī)生開具非治療必需的藥品C.保管好自己的醫(yī)保憑證，確保專人專用D.在多家不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷6.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索或線索舉報(bào)，醫(yī)保行政部門通常會(huì)采取哪種方式進(jìn)行處理？A.立即全城通報(bào)批評(píng)B.優(yōu)先進(jìn)行媒體曝光C.啟動(dòng)調(diào)查核實(shí)程序D.直接對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰7.“掛床住院”是指？A.患者實(shí)際并未住院，但登記住院以獲取醫(yī)保費(fèi)用B.患者因病情需要住院，但中途自行離開C.因床位緊張，一名患者占用多個(gè)床位D.患者在不同醫(yī)院間頻繁轉(zhuǎn)診住院8.醫(yī)保反欺詐工作強(qiáng)調(diào)“社會(huì)共治”，以下哪項(xiàng)不屬于社會(huì)共治的范疇？A.醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的自律B.新聞媒體對(duì)醫(yī)保欺詐案件的報(bào)道C.公眾對(duì)醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)監(jiān)督D.醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)制定反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9.調(diào)查顯示，利用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)療用品的欺詐行為，通常發(fā)生在？A.大型綜合醫(yī)院B.定點(diǎn)零售藥店C.?？漆t(yī)院D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10.醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)療保障基金安全構(gòu)成的威脅主要體現(xiàn)在？A.導(dǎo)致醫(yī)保政策需要頻繁調(diào)整B.減少了可用于真正醫(yī)療需求的資金C.降低了醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量D.增加了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都只會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹪斐蓳p失，不會(huì)對(duì)醫(yī)療秩序和社會(huì)公平產(chǎn)生影響。（）2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，主要依靠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的發(fā)票和病歷資料進(jìn)行審核。（）3.參保人員因本人病情需要，可以持醫(yī)?？ㄔ诙嗉叶c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)享受同一種門診慢性病待遇。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）5.對(duì)涉嫌醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)，相關(guān)舉報(bào)人信息會(huì)受到嚴(yán)格保密。（）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員因個(gè)人原因泄露患者就醫(yī)信息，也可能涉及醫(yī)保欺詐相關(guān)法規(guī)。（）7.預(yù)防醫(yī)保欺詐的關(guān)鍵在于加強(qiáng)監(jiān)管處罰力度，對(duì)欺詐行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊即可。（）8.醫(yī)保欺詐不僅違反了醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的還會(huì)觸犯刑法。（）9.“分解住院”是指將一個(gè)需要較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，故意分成多次較短時(shí)間的住院。（）10.醫(yī)保部門在處理舉報(bào)線索時(shí)，如果證據(jù)不足，可以不進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述個(gè)人在日常生活中如何防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。2.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防止醫(yī)保欺詐方面應(yīng)履行的主要職責(zé)。3.解釋什么是“過度診療”醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的過度診療行為。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范醫(yī)保欺詐中發(fā)揮了哪些重要作用？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保反欺詐工作的形勢(shì)，論述建立健全醫(yī)保欺詐防范體系的必要性和主要措施。試卷答案一、選擇題1.D解析：A、B、C均為明確的醫(yī)保欺詐行為；D選項(xiàng)屬于醫(yī)保管理違規(guī)或內(nèi)部腐敗，雖然也損害醫(yī)?；?，但性質(zhì)上與直接通過虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相騙取基金的個(gè)人或機(jī)構(gòu)欺詐有所不同。2.D解析：“冒名頂替”是指冒用他人身份進(jìn)行就醫(yī)或購(gòu)藥，騙取醫(yī)?；?，屬于典型的身份冒用欺詐。3.D解析：A、B、C都是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能，即利用技術(shù)手段進(jìn)行監(jiān)測(cè)、識(shí)別和預(yù)測(cè)；D選項(xiàng)錯(cuò)誤，智能監(jiān)控系統(tǒng)輔助審核和識(shí)別，但不能替代醫(yī)生的醫(yī)療診斷。4.B解析：作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，首先應(yīng)建立內(nèi)部的合規(guī)管理體系和審查流程，從源頭上預(yù)防和發(fā)現(xiàn)問題，這是其最直接和首要的責(zé)任。A、C、D是合規(guī)管理的一部分或結(jié)果，但不是首要責(zé)任本身。5.C解析：A是典型的冒名頂替欺詐；B是過度診療；D是將醫(yī)保卡借給他人使用，屬于冒名頂替風(fēng)險(xiǎn)。C選項(xiàng)是保護(hù)個(gè)人賬戶安全和防止他人冒用的重要措施。6.C解析：接到線索或舉報(bào)后，啟動(dòng)調(diào)查核實(shí)是醫(yī)保行政部門依法依規(guī)處理的必經(jīng)程序，其他選項(xiàng)不是標(biāo)準(zhǔn)或首要處理方式。7.A解析：“掛床住院”指患者本人并未實(shí)際住院接受治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其登記住院，虛構(gòu)住院事實(shí)以騙取醫(yī)保費(fèi)用。8.D解析：A、B、C均屬于社會(huì)共治的范疇，涉及多方力量；D選項(xiàng)更偏向于行業(yè)自律或技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定，雖然也重要，但通常不直接歸為社會(huì)共治的三大主體（政府監(jiān)管、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督）。9.B解析：調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，利用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩?gòu)買非藥品、保健品、生活用品等是醫(yī)保欺詐的常見環(huán)節(jié)，定點(diǎn)零售藥店是此類行為的主要發(fā)生地。10.B解析：醫(yī)保欺詐直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸬姆欠魇?，這部分被占用的資金本應(yīng)用于支付真實(shí)的醫(yī)療需求，從而對(duì)基金安全構(gòu)成直接威脅。A、C、D也是欺詐行為帶來的影響或后果，但核心威脅是資金的流失。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保欺詐不僅損害基金安全，還可能破壞醫(yī)療資源的公平分配，擾亂正常的醫(yī)療秩序，損害醫(yī)保體系的公信力。2.√解析：傳統(tǒng)的醫(yī)保費(fèi)用審核主要依賴定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的材料，包括發(fā)票、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行人工或初步審核。3.×解析：醫(yī)保政策通常對(duì)同一種門診慢性病待遇有次數(shù)或金額限制，在限制內(nèi)可以享受，但原則上不允許在多家機(jī)構(gòu)重復(fù)享受同一種待遇。4.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能有效識(shí)別大量常規(guī)和模式化的欺詐行為，但無法識(shí)別所有新型、隱蔽或需要專業(yè)判斷的欺詐行為，仍需人工審核和調(diào)查。5.√解析：為保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益，相關(guān)法規(guī)通常規(guī)定對(duì)舉報(bào)信息予以保密，鼓勵(lì)公眾積極舉報(bào)。6.√解析：泄露患者就醫(yī)信息屬于侵犯患者隱私行為，如果情節(jié)嚴(yán)重或造成不良后果，可能涉及相關(guān)法律法規(guī)，甚至在涉及欺詐調(diào)查時(shí)成為相關(guān)問題。7.×解析：預(yù)防醫(yī)保欺詐需要多措并舉，包括加強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)厲處罰、完善制度、提升意識(shí)、技術(shù)防范等綜合手段，單純依靠處罰是不夠的。8.√解析：根據(jù)《刑法》等相關(guān)法律，虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪；涉及職務(wù)便利的，可能構(gòu)成職務(wù)侵占罪或貪污罪等。9.√解析：“分解住院”是指將一個(gè)需要連續(xù)住院治療的患者，通過人為干預(yù)，分成多次不符合醫(yī)療常規(guī)的短時(shí)間住院，以達(dá)到多次收費(fèi)或騙取費(fèi)用的目的。10.×解析：醫(yī)保部門有責(zé)任對(duì)收到的舉報(bào)線索進(jìn)行核查，即使初步證據(jù)不足，也通常需要進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查取證，以確認(rèn)是否構(gòu)成欺詐。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述個(gè)人在日常生活中如何防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。答：個(gè)人防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)做到：①妥善保管好自己的醫(yī)?？ǎň歪t(yī)憑證）和密碼，不外借他人，不泄露個(gè)人信息；②就醫(yī)時(shí)如實(shí)告知病情，不偽造病情或虛假就醫(yī)；③購(gòu)藥時(shí)按需購(gòu)買，不要求或接受非治療必需的藥品或物品；④了解醫(yī)保政策，知曉哪些行為是違規(guī)的；⑤發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)保欺詐線索或行為，如他人冒用自己醫(yī)保卡就醫(yī)等，及時(shí)向醫(yī)保部門或相關(guān)部門舉報(bào)；⑥警惕各類以“推銷”名義誘騙使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)療產(chǎn)品的行為。2.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防止醫(yī)保欺詐方面應(yīng)履行的主要職責(zé)。答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括：①建立健全內(nèi)部醫(yī)保合規(guī)管理制度和流程，明確崗位職責(zé)和操作規(guī)范；②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策和反欺詐知識(shí)培訓(xùn)，提高合規(guī)意識(shí)；③嚴(yán)格患者身份核驗(yàn)流程，確保診療行為與患者本人真實(shí)情況一致；④規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)項(xiàng)目，杜絕過度診療、分解住院、串換藥品/項(xiàng)目等違規(guī)行為；⑤加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用情況的內(nèi)部審核和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止可疑行為；⑥配合醫(yī)保部門的監(jiān)管檢查，提供真實(shí)、完整的資料；⑦對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索，主動(dòng)向醫(yī)保部門報(bào)告。3.解釋什么是“過度診療”醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的過度診療行為。答：過度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反診療規(guī)范和臨床路徑，超出患者的實(shí)際病情需要，進(jìn)行不必要或不當(dāng)?shù)脑\斷、治療、檢查、用藥等行為，主要目的是騙取額外的醫(yī)保費(fèi)用。常見的過度診療行為包括：①過度檢查：進(jìn)行與患者病情無關(guān)或重復(fù)不必要的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等；②過度治療：采用超出病情需要的治療方案，如不必要的手術(shù)、植入物、放化療等；③過度用藥：開具與病情不符的藥品，包括濫用抗生素、使用高價(jià)藥而非必需藥、開具非治療必需藥品（如保健品、生活用品）等；④分解住院：將一個(gè)可以一次性完成治療的病人，人為分成多次住院以獲取多次住院費(fèi)用。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范醫(yī)保欺詐中發(fā)揮了哪些重要作用？答：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范醫(yī)保欺詐中發(fā)揮重要作用：①大數(shù)據(jù)篩查：利用海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過算法模型自動(dòng)識(shí)別出符合欺詐特征模式的異常交易，如短時(shí)間內(nèi)多次就醫(yī)、頻繁更換醫(yī)院科室、藥品/診療項(xiàng)目異常組合等；②實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警：在結(jié)算環(huán)節(jié)對(duì)可疑交易進(jìn)行實(shí)時(shí)或近乎實(shí)時(shí)的監(jiān)控和預(yù)警，阻止可疑費(fèi)用的支付；③輔助審核決策：為審核人員提供數(shù)據(jù)支持，提高審核效率和精準(zhǔn)度，將人工審核重點(diǎn)放在高風(fēng)險(xiǎn)案例上；④發(fā)現(xiàn)欺詐線索：通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐行為和規(guī)律，為監(jiān)管部門的調(diào)查提供方向和線索；⑤促進(jìn)管理優(yōu)化：通過對(duì)欺詐行為的分析，為完善政策、優(yōu)化管理流程、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管提供數(shù)據(jù)依據(jù)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保反欺詐工作的形勢(shì)，論述建立健全醫(yī)保欺詐防范體系的必要性和主要措施。答：建立健全醫(yī)保欺詐防范體系，對(duì)于保障醫(yī)?；鸢踩?、維護(hù)公平正義、促進(jìn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行具有至關(guān)重要的必要性。首先，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，醫(yī)?；鸬姆€(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度的核心。醫(yī)保欺詐行為直接竊取基金，嚴(yán)重侵蝕基金安全，威脅制度的可持續(xù)性，最終可能導(dǎo)致醫(yī)保待遇水平下降，影響參保人員的切身利益。其次，醫(yī)保欺詐破壞了醫(yī)療保障體系的公平性。遵紀(jì)守法的參保人保費(fèi)按時(shí)足額繳納，卻要承擔(dān)因欺詐行為而導(dǎo)致的基金損失成本，造成“老實(shí)人吃虧”的不公平現(xiàn)象，損害醫(yī)保體系的公信力。再次，部分欺詐行為可能誘導(dǎo)不必要或過度醫(yī)療，不僅增加基金支出，也可能給患者帶來不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)保欺詐還擾亂了正常的醫(yī)療秩序，增加了醫(yī)療管理成本。當(dāng)前，醫(yī)保欺詐手段不斷翻新，呈現(xiàn)智能化、團(tuán)伙化、跨區(qū)域化等趨勢(shì)，傳統(tǒng)的監(jiān)管方式面臨挑戰(zhàn)，亟需構(gòu)建一個(gè)全方位、多層次的防范體系。建立健全醫(yī)保欺詐防范體系的主要措施包括：第一，強(qiáng)化法治保障與監(jiān)管威懾。完善醫(yī)保反欺詐相關(guān)法律法規(guī)，明確欺詐行為的界定、處罰標(biāo)準(zhǔn)，提高違法成本。加大監(jiān)管力度，綜合運(yùn)用飛行檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)控等手段，保持高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)查實(shí)的欺詐行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，形成有效震懾。第二，筑牢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)第一道防線。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，強(qiáng)制要求其建立健全內(nèi)部醫(yī)保合規(guī)管理體系，加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，完善身份核驗(yàn)、處方審核、收費(fèi)核查等環(huán)節(jié)的管理制度。推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)承諾，將合規(guī)情況與醫(yī)保協(xié)議履行、支付政策等掛鉤。第三，提升科技監(jiān)控能力。大力推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，提升對(duì)欺詐行為的自動(dòng)識(shí)別、預(yù)警和干預(yù)能力。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和整合，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)多維度數(shù)據(jù)比對(duì)分析。完善從入院、診療、檢查、用藥到出院結(jié)算的全流程監(jiān)控。第四，暢通社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)渠道。完善醫(yī)保舉報(bào)投訴機(jī)制，簡(jiǎn)