2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)與政策試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.下列行為中，不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為的是？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)保參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人套取基金C.定點(diǎn)零售藥店銷售處方外流藥品D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利挪用醫(yī)?；?.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員若存在欺詐騙保行為，造成醫(yī)療保障基金損失的，除依法給予處罰外，還可能被要求承擔(dān)什么責(zé)任？A.僅限于行政處分B.僅限于民事賠償責(zé)任C.連帶賠償責(zé)任D.代為賠償損失責(zé)任3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是？A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.社會(huì)平均工資的一定比例C.參保人員個(gè)人繳費(fèi)D.醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥4.“掛床住院”行為屬于醫(yī)保欺詐，其本質(zhì)特征是？A.住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)B.住院費(fèi)用過(guò)高C.虛構(gòu)住院事實(shí)，無(wú)實(shí)際醫(yī)療行為或醫(yī)療行為與病情不符D.使用了自費(fèi)藥品5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以采取的措施不包括？A.進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查B.查閱、復(fù)制有關(guān)資料C.查詢、調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)信息D.直接決定調(diào)整該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議6.醫(yī)保參保人員利用其社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，通過(guò)虛假交易等方式為他人套取醫(yī)?；鸬男袨椋追Q？A.掛床住院B.藥品倒賣C.醫(yī)保卡套現(xiàn)D.虛構(gòu)診療項(xiàng)目7.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要履行的醫(yī)保管理義務(wù)？A.對(duì)參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥進(jìn)行實(shí)名登記B.按規(guī)定申報(bào)結(jié)算費(fèi)用C.對(duì)處方、結(jié)算單據(jù)等資料進(jìn)行妥善保管D.直接決定醫(yī)保政策的執(zhí)行細(xì)節(jié)8.醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍主要針對(duì)哪些服務(wù)或項(xiàng)目？A.個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用B.符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)用、門診慢性病/特殊病費(fèi)用、部分門診費(fèi)用等C.所有藥品和診療項(xiàng)目D.僅限于基本藥物目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用9.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄通常分為？A.一檔和二檔B.甲類和乙類C.內(nèi)部和外部D.統(tǒng)籌和個(gè)人10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索或行為，可以通過(guò)哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？A.向醫(yī)保行政部門舉報(bào)B.向衛(wèi)生健康行政部門舉報(bào)C.向市場(chǎng)監(jiān)管部門舉報(bào)D.以上所有途徑均可二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失。（）2.參保人員因病情需要，將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用是合法的。（）3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員泄露參保人員個(gè)人信息，構(gòu)成違規(guī)，可能需要承擔(dān)法律責(zé)任。（）4.“串換藥品”是指將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品冒充醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行結(jié)算。（）5.醫(yī)保欺詐行為僅指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為，與參保人員無(wú)關(guān)。（）6.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)?；鸬幕I集、使用、監(jiān)管等全過(guò)程管理。（）7.定點(diǎn)零售藥店也屬于醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象，需要遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。（）8.因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)導(dǎo)致患者多支付的費(fèi)用，由該機(jī)構(gòu)承擔(dān)退還責(zé)任。（）9.醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)的醫(yī)保欺詐線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，會(huì)對(duì)舉報(bào)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（）10.處方外流，即將應(yīng)在醫(yī)院發(fā)生的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，屬于合規(guī)行為。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐？請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為。2.醫(yī)保部門在監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，通常會(huì)采取哪些主要的監(jiān)督檢查方式？3.根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保參保人員需要履行哪些配合醫(yī)保管理的基本義務(wù)？四、案例分析題某日，醫(yī)保稽核人員在對(duì)某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行抽查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一張住院病歷和費(fèi)用結(jié)算單。該患者住院診斷為“上呼吸道感染”，住院days=2，主要使用的藥品是“阿莫西林膠囊”（非醫(yī)保目錄藥品）和“維生素C注射液”（醫(yī)保目錄乙類藥品），治療過(guò)程記錄簡(jiǎn)單，且患者于住院第2天即辦理出院?；巳藛T懷疑存在掛床住院及處方外流的嫌疑。請(qǐng)分析：1.從哪些跡象可以初步判斷該病例可能存在醫(yī)保欺詐？2.如果懷疑成立，醫(yī)保部門應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)？3.如果最終確認(rèn)該醫(yī)院存在欺詐騙保行為，可能面臨哪些法律后果？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：醫(yī)保欺詐是指利用醫(yī)保制度漏洞騙取醫(yī)保基金的行為。定點(diǎn)零售藥店銷售處方外流藥品，如果符合政策規(guī)定（如確有醫(yī)療需要，開(kāi)具處方等），是合規(guī)行為；若虛構(gòu)診療行為套取基金，則屬于欺詐。選項(xiàng)A、B、D均明確屬于醫(yī)保欺詐行為。故選C。2.D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，欺詐騙保造成基金損失的，責(zé)任人除承擔(dān)相應(yīng)的行政處罰（罰款等）外，通常還需要承擔(dān)民事賠償責(zé)任，即“代為賠償損失”的責(zé)任，同時(shí)可能涉及刑事責(zé)任。故選D。3.C解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于參保人員按照規(guī)定繳納的個(gè)人繳費(fèi)部分。統(tǒng)籌基金主要來(lái)源于用人單位繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼等。故選C。4.C解析：“掛床住院”的核心是虛構(gòu)住院事實(shí)或住院與病情不符，患者并未接受與病情需要的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，目的是騙取住院費(fèi)用報(bào)銷。故選C。5.D解析：醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、查閱復(fù)制資料、查詢調(diào)取數(shù)據(jù)，但直接決定調(diào)整醫(yī)保協(xié)議通常屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍，行政部門主要是監(jiān)督檢查和提出處理意見(jiàn)。故選D。6.C解析：醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)是指參保人員利用醫(yī)保卡通過(guò)虛假交易（如虛構(gòu)購(gòu)藥、在定點(diǎn)藥店進(jìn)行非藥品交易等）為他人套取現(xiàn)金的行為。故選C。7.D解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需履行實(shí)名登記、按規(guī)申報(bào)結(jié)算、保管資料等義務(wù)，但醫(yī)保政策的制定和執(zhí)行細(xì)節(jié)由政府部門負(fù)責(zé)。故選D。8.B解析：醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要支付符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院、門診慢性病/特殊病、部分門診等費(fèi)用，這些費(fèi)用通常需要符合診療規(guī)范和藥品目錄等要求。個(gè)人賬戶資金用于支付門診小額費(fèi)用等。故選B。9.B解析：醫(yī)保目錄通常分為甲類（報(bào)銷比例高）和乙類（報(bào)銷比例相對(duì)較低）藥品/服務(wù)項(xiàng)目。故選B。10.D解析：醫(yī)保欺詐舉報(bào)可以通過(guò)醫(yī)保部門設(shè)立的舉報(bào)電話、網(wǎng)站、信箱或前往窗口等多種途徑進(jìn)行，也可以向其他相關(guān)部門舉報(bào)。故選D。二、判斷題1.正確解析：醫(yī)保欺詐行為的直接目的就是騙取醫(yī)?；?，無(wú)論形式如何，都會(huì)導(dǎo)致基金流失。2.錯(cuò)誤解析：根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，醫(yī)?？ㄔ瓌t上應(yīng)本人使用，不得外借。他人使用醫(yī)?？赡軜?gòu)成套現(xiàn)等欺詐行為，是違規(guī)的。3.正確解析：泄露參保人員個(gè)人信息屬于違法違規(guī)行為，可能侵犯公民隱私權(quán)，相關(guān)責(zé)任人需要承擔(dān)法律責(zé)任。4.正確解析：串換藥品是指將非醫(yī)保目錄藥品或低價(jià)值藥品冒充為醫(yī)保目錄內(nèi)或高價(jià)值藥品進(jìn)行結(jié)算，騙取更多醫(yī)保基金。5.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保欺詐不僅包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為，也包括參保人員的違規(guī)使用行為，如套現(xiàn)、虛報(bào)病情等。6.正確解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是醫(yī)保領(lǐng)域的基礎(chǔ)性法規(guī)，涵蓋了基金從籌集到使用的全過(guò)程監(jiān)督管理。7.正確解析：定點(diǎn)零售藥店作為醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，也必須遵守醫(yī)保法律法規(guī)，其經(jīng)營(yíng)行為同樣受到醫(yī)保部門監(jiān)管。8.正確解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)收費(fèi)導(dǎo)致患者多支付的費(fèi)用，屬于其違約行為造成的后果，應(yīng)承擔(dān)退還責(zé)任。9.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保部門鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，可能會(huì)給予精神或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，但并非規(guī)定性的必然獎(jiǎng)勵(lì)。主要目的是打擊欺詐行為。10.錯(cuò)誤解析：處方外流如果涉及虛構(gòu)診療行為套取基金，屬于欺詐騙保行為。即使藥品本身合規(guī)，若沒(méi)有真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)應(yīng)，也是違規(guī)的。三、簡(jiǎn)答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度漏洞，通過(guò)虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相等手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為包括：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過(guò)度診療、分解收費(fèi)、串換藥品/診療項(xiàng)目、虛構(gòu)醫(yī)保參保人員信息；參保人員偽造醫(yī)療文書(shū)、虛報(bào)病情、使用醫(yī)保卡套現(xiàn)、掛床住院、騙取醫(yī)保費(fèi)用等。2.答：醫(yī)保部門監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，通常采取的監(jiān)督檢查方式包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查（進(jìn)入機(jī)構(gòu)了解運(yùn)營(yíng)情況、查閱病歷和票據(jù)等）、非現(xiàn)場(chǎng)檢查（審核結(jié)算數(shù)據(jù)、分析費(fèi)用異常）、飛行檢查（突擊檢查）、專項(xiàng)檢查（針對(duì)特定問(wèn)題或領(lǐng)域）、抽查復(fù)核（對(duì)舉報(bào)線索或?qū)徲?jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的核查）等。3.答：醫(yī)保參保人員需要履行的基本義務(wù)包括：按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)；就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)進(jìn)行實(shí)名登記；如實(shí)提供病情、診斷、治療等信息，不得偽造、編造；遵守醫(yī)保政策規(guī)定，不得利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行套現(xiàn)等欺詐活動(dòng)；妥善保管本人的醫(yī)保卡和密碼，不得轉(zhuǎn)借他人；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門進(jìn)行核查；依法維護(hù)自身權(quán)益，同時(shí)不得侵害他人權(quán)益等。四、案例分析題1.答：可以初步判斷該病例可能存在醫(yī)保欺詐的跡象有：*住院時(shí)間過(guò)短：診斷為“上呼吸道感染”，通常治療需要較長(zhǎng)時(shí)間，2天出院似乎過(guò)短。*用藥結(jié)構(gòu)異常：使用了非醫(yī)保目錄的阿莫西林膠囊，且僅用2天，若病情需要，可能需要更多時(shí)間或聯(lián)合用藥；同時(shí)使用乙類藥品維生素C，若僅憑此即可治愈上感，且無(wú)其他治療記錄，顯得不合理。*治療記錄簡(jiǎn)單：住院期間的治療過(guò)程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏詳細(xì)的治療措施、病情變化等描述，可能為“空床”或“應(yīng)付”檢查而簡(jiǎn)單記錄。*病情與治療不符：上呼吸道感染通常不需要住院治療，除非有并發(fā)癥或其他特殊情況，但從記錄看，似乎病情不重卻進(jìn)行了住院。2.答：如果懷疑成立，醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)的措施可能包括：*調(diào)閱該患者的完整住院病歷，包括入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、出院小結(jié)等，詳細(xì)審查治療過(guò)程和記錄的真實(shí)性。*核實(shí)患者就診時(shí)的身份信息，確認(rèn)是否為該患者本人。*調(diào)查該患者就診期間是否在院外進(jìn)行了其他相關(guān)檢查或治療。*向患者本人了解住院和治療情況，核對(duì)陳述內(nèi)容是否與病歷記錄一致。*查詢?cè)摶颊呔驮\前的醫(yī)保使用記錄，分析其就診規(guī)律。*必要時(shí)，可以模擬患者病情，咨詢相關(guān)醫(yī)學(xué)專家，評(píng)估2天治療“上呼吸道感染”的合理性。*聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)部門（如醫(yī)務(wù)科、病案室、醫(yī)保辦公室），核實(shí)醫(yī)院內(nèi)部管理是否存在問(wèn)題