2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐法律法規(guī)與防范措施試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.以下哪項行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確禁止的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.參保人本人持社?？ǖ剿幍曩徺I非醫(yī)保目錄藥品C.通過偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)療保障基金D.擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)2.根據(jù)我國刑法相關(guān)規(guī)定，以非法占有為目的，虛構(gòu)事實或隱瞞真相騙取國家醫(yī)?；?，數(shù)額較大的行為可能構(gòu)成？A.醫(yī)療事故罪B.詐騙罪C.職務(wù)侵占罪D.盜竊罪3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門查處醫(yī)療保障基金使用違法行為，可以依法采取的措施不包括：A.調(diào)查取證B.詢問相關(guān)人員C.凍結(jié)涉嫌違法資金的銀行賬戶D.對違法行為進(jìn)行媒體曝光4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保障制度規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由個人支付的費用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)療保障基金，屬于哪種性質(zhì)的行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.大額騙取D.醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁5.在醫(yī)保反欺詐監(jiān)管中，“飛行檢查”是指：A.醫(yī)保部門組織的常規(guī)檢查B.通過飛行方式進(jìn)行突擊檢查C.利用飛行檢查手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)抽查D.對特定類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的專項檢查6.藥品/醫(yī)療器械/耗材供應(yīng)商通過偽造、變造資質(zhì)證明材料等方式參與醫(yī)保定點協(xié)議，屬于：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為B.供應(yīng)商欺詐騙保行為C.個人欺詐騙保行為D.行政管理行為7.參保人員利用虛假證明材料，冒名頂替他人就醫(yī)并結(jié)算醫(yī)保費用，這種行為屬于：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保B.供應(yīng)商欺詐騙保C.個人欺詐騙保D.協(xié)議違約行為8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，其核心功能不包括：A.識別異常就醫(yī)行為模式B.自動進(jìn)行醫(yī)保費用審核C.查處所有類型的醫(yī)保欺詐案件D.分析醫(yī)?；疬\行風(fēng)險9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立醫(yī)保管理制度，明確崗位職責(zé)，加強處方審核和病歷管理，屬于哪種防范措施？A.政策執(zhí)行B.技術(shù)監(jiān)控C.內(nèi)部管理D.社會監(jiān)督10.定點零售藥店工作人員為推銷高價藥品，誘導(dǎo)參保人員住院或購買非必需藥品，這種行為可能涉及：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保C.藥品/耗材供應(yīng)商欺詐騙保D.定點零售藥店欺詐騙保二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為，只要金額不大，就不構(gòu)成違法。（）2.醫(yī)保部門有權(quán)對涉嫌違法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并可以查閱、復(fù)制相關(guān)資料。（）3.參保人員因本人過錯導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)不當(dāng)（如自傷、自殘），醫(yī)保基金不予支付相關(guān)費用，屬于對個人欺詐騙保的追償。（）4.醫(yī)保欺詐行為的法律責(zé)任僅限于行政處罰，不會涉及刑事責(zé)任。（）5.“飛行檢查”通常由醫(yī)保部門牽頭，聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門共同實施。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院、掛床住院等方式，延長住院時間以騙取更多醫(yī)保費用，是合法的收費方式。（）7.藥品供應(yīng)商在藥品招標(biāo)中提供虛假的不含稅價格，中標(biāo)后收取含稅價，屬于欺詐行為。（）8.參保人員有權(quán)對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索進(jìn)行舉報，并可能獲得相應(yīng)的獎勵。（）9.醫(yī)保反欺詐僅依賴于醫(yī)保部門的行政監(jiān)管力量，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個人無關(guān)。（）10.利用醫(yī)保卡為他人刷卡就醫(yī)或購藥，只要雙方自愿，不涉及違法行為。（）三、簡答題1.簡述個人利用醫(yī)保卡進(jìn)行欺詐的主要行為表現(xiàn)形式。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面，應(yīng)建立哪些關(guān)鍵的管理制度或措施？3.闡述舉報醫(yī)保欺詐行為的途徑和重要性。4.結(jié)合實際，談?wù)勅绾卫斫狻爸悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)”在醫(yī)保反欺詐中的作用。四、案例分析題某市醫(yī)保局接到舉報，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分患者以“感冒”為由住院，但病歷記錄顯示其并無明顯住院指征，且住院時間普遍較短；部分患者住院期間并未實際接受相應(yīng)治療，但病歷中有醫(yī)師簽名的治療記錄；中心個別醫(yī)生似乎存在將藥品加價銷售后，再以較低價格錄入系統(tǒng)結(jié)算醫(yī)保費用的現(xiàn)象。請根據(jù)以上描述，分析該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在的醫(yī)保欺詐行為類型，并簡述醫(yī)保部門應(yīng)如何進(jìn)行調(diào)查和處理。試卷答案一、選擇題1.B解析思路：選項B描述的是參保人在藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I合規(guī)的藥品，是醫(yī)保制度允許的行為，不屬于欺詐騙保。其他選項均涉及虛構(gòu)、偽造或違規(guī)使用醫(yī)保基金，屬于欺詐騙保行為。2.B解析思路：詐騙罪是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財物的行為。醫(yī)保欺詐符合這一構(gòu)成要件，當(dāng)騙取的醫(yī)保基金數(shù)額達(dá)到刑法標(biāo)準(zhǔn)時，可構(gòu)成詐騙罪。選項A是醫(yī)療事故責(zé)任糾紛；選項C通常指單位或個人利用職務(wù)便利侵占本單位或他人財物；選項D是秘密竊取他人財物。3.C解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，醫(yī)保行政部門在查處時可以調(diào)查取證、詢問相關(guān)人員、查詢相關(guān)賬戶信息（非直接凍結(jié)）等。凍結(jié)涉嫌違法資金的銀行賬戶通常是司法機(jī)關(guān)（如公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)）的權(quán)力，行政部門一般無權(quán)直接采取凍結(jié)措施。4.D解析思路：將本應(yīng)由個人自付的費用通過不正當(dāng)手段由醫(yī)保基金承擔(dān)，直接損害了醫(yī)保基金的公平性和可持續(xù)性，屬于典型的“醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁”欺詐騙保行為。其他選項描述的行為各有側(cè)重。5.C解析思路：“飛行檢查”是國際上通行的醫(yī)保監(jiān)管方式，指由監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織人員（不事先打招呼）乘飛機(jī)等快速交通方式對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，強調(diào)其隨機(jī)性、突然性和威懾力。選項A、B、D的描述不夠準(zhǔn)確或不是其核心特征。6.B解析思路：供應(yīng)商在參與醫(yī)保定點或采購過程中，通過偽造資質(zhì)騙取資格或利益，直接違反了醫(yī)保市場準(zhǔn)入和監(jiān)管規(guī)定，屬于供應(yīng)商欺詐騙保行為。其他選項描述的行為主體或性質(zhì)不同。7.C解析思路：冒名頂替他人就醫(yī)并結(jié)算醫(yī)保費用，行為主體是進(jìn)行冒名頂替的參保人員，其目的是通過非法手段騙取醫(yī)保基金，屬于個人欺詐騙保行為。8.C解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是利用技術(shù)手段發(fā)現(xiàn)異常模式、風(fēng)險指標(biāo)，輔助人工審核和監(jiān)管，但它本身不能自動完成所有案件的查處，也不能預(yù)防所有類型的欺詐（尤其是需要人工判斷或共謀的復(fù)雜案件）。自動審核是其功能之一，但不能代表全部。9.C解析思路：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理制度，明確崗位職責(zé)，加強處方、病歷審核等，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身內(nèi)部管理層面出發(fā)，建立防范機(jī)制，減少或杜絕欺詐行為的發(fā)生。10.D解析思路：題目描述的行為主體是“定點零售藥店工作人員”，其行為是“推銷誘導(dǎo)”，直接指向定點零售藥店及其工作人員可能存在的違規(guī)操作，屬于定點零售藥店欺詐騙保的范疇。其他選項的行為主體或方式不符。二、判斷題1.錯誤解析思路：醫(yī)保欺詐行為的違法性不以其金額大小為唯一標(biāo)準(zhǔn)。無論金額大小，只要實施了虛構(gòu)事實、隱瞞真相等騙取醫(yī)?；鸬男袨?，均構(gòu)成違法，情節(jié)嚴(yán)重的還可能構(gòu)成犯罪。2.正確解析思路：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保行政部門及其工作人員在履行監(jiān)管職責(zé)時，有權(quán)對涉嫌違法的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并依法查閱、復(fù)制其有關(guān)資料。3.正確解析思路：醫(yī)保基金支付是基于醫(yī)療服務(wù)合理性和必要性。因參保人自身過錯（如自傷、自殘）導(dǎo)致的醫(yī)療需求，不屬于合理醫(yī)療范圍，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。追償是對已違規(guī)使用基金行為的糾正。4.錯誤解析思路：醫(yī)保欺詐行為的法律責(zé)任不僅限于行政處罰，對于達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的行為，行為人將承擔(dān)刑事責(zé)任，可能構(gòu)成詐騙罪、職務(wù)侵占罪等。5.正確解析思路：“飛行檢查”通常由醫(yī)保行政部門主導(dǎo)，并依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門組成檢查組共同實施。6.錯誤解析思路：分解住院、掛床住院等行為，目的是虛構(gòu)住院事實或延長住院時間以騙取更多醫(yī)保費用，是明確的欺詐騙保行為，而非合法的收費方式。7.正確解析思路：在招標(biāo)中提供虛假價格，中標(biāo)后實際執(zhí)行更高價格，屬于合同欺詐和騙取采購資金的行為，違反了招標(biāo)投標(biāo)法和醫(yī)保采購相關(guān)規(guī)定，構(gòu)成欺詐。8.正確解析思路：鼓勵和保障公民、法人和其他組織舉報醫(yī)保欺詐行為，是重要的社會監(jiān)督方式?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)也規(guī)定了舉報途徑和獎勵機(jī)制。9.錯誤解析思路：醫(yī)保反欺詐是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門共同努力，形成合力。僅依靠行政監(jiān)管力量是不夠的。10.錯誤解析思路：利用醫(yī)?？樗怂⒖ň歪t(yī)或購藥，無論是否自愿，只要不符合醫(yī)保支付規(guī)定（如冒名頂替、超范圍使用等），都屬于欺詐騙保行為，破壞了醫(yī)?；鸬墓叫浴Ｈ?、簡答題1.參保人員利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行欺詐的主要行為表現(xiàn)形式包括：*冒名頂替：使用他人醫(yī)保卡或偽造身份證明冒名就醫(yī)、購藥。*虛構(gòu)服務(wù)：偽造醫(yī)療文書（如病歷、處方、檢查報告等）騙取診療、檢查、住院費用。*大額騙?。和ㄟ^分解費用、虛假項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費等方式，騙取超出應(yīng)有范圍的費用。*轉(zhuǎn)嫁費用：將本應(yīng)個人自付的費用，通過不正當(dāng)手段由醫(yī)保基金支付。*購買非醫(yī)保品：在定點藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保目錄的藥品、醫(yī)療器械或生活用品。*利用特殊政策欺詐：利用醫(yī)保特殊門診、異地就醫(yī)等政策漏洞進(jìn)行欺詐。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面，應(yīng)建立的管理制度或措施包括：*建立健全醫(yī)保管理制度：制定明確的內(nèi)部醫(yī)保管理細(xì)則，涵蓋費用審核、處方管理、病歷書寫、印章管理等。*加強人員培訓(xùn)教育：定期對醫(yī)務(wù)人員、收費處工作人員等進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和反欺詐知識的培訓(xùn)，提高合規(guī)意識。*嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)：嚴(yán)格核實患者身份信息，確保一人一證就醫(yī)。*規(guī)范診療行為和文書管理：確保診療行為符合臨床路徑和規(guī)范，醫(yī)療文書真實、完整、規(guī)范。*加強處方審核：嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，藥師對處方的合法性和規(guī)范性進(jìn)行審核。*實施費用自查自糾：定期對醫(yī)保費用進(jìn)行內(nèi)部審核，排查異常情況。*簽訂并履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：嚴(yán)格遵守醫(yī)保部門制定的協(xié)議條款。*建立舉報機(jī)制：鼓勵內(nèi)部員工和患者舉報可疑的欺詐騙保行為。3.舉報醫(yī)保欺詐行為的途徑和重要性：*途徑：可以通過撥打醫(yī)保服務(wù)熱線（如12393）、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或衛(wèi)生健康行政部門電話、通過官方網(wǎng)站、微信公眾號、郵箱等渠道進(jìn)行舉報。部分地區(qū)也開通了線上舉報平臺。*重要性：*提供線索：公民的舉報是發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索的重要來源，有助于監(jiān)管部門及時發(fā)現(xiàn)和查處違法行為。*維護(hù)基金安全：有效打擊欺詐騙保行為，減少醫(yī)?；鸬牧魇ВＵ匣鹂沙掷m(xù)運行。*營造監(jiān)督氛圍：鼓勵舉報有助于形成全社會共同監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂玫牧己梅諊?。*促進(jìn)合規(guī)：對潛在的欺詐騙保行為形成威懾，促使定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員自覺合規(guī)。4.結(jié)合實際，談?wù)勅绾卫斫狻爸悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)”在醫(yī)保反欺詐中的作用：*數(shù)據(jù)驅(qū)動：智能監(jiān)控系統(tǒng)利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、藥品/耗材目錄數(shù)據(jù)等，通過大數(shù)據(jù)分析和模型算法，自動識別出可能存在問題的交易或行為模式。*提高效率：系統(tǒng)能夠快速處理海量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)人工作業(yè)難以察覺的規(guī)律性、群體性風(fēng)險點，大大提高了監(jiān)管效率和覆蓋面。*輔助決策：識別出的風(fēng)險信息可以作為重點監(jiān)管對象，為醫(yī)保部門的檢查、審核、處罰等決策提供依據(jù)和線索。*風(fēng)險預(yù)警：系統(tǒng)可以實現(xiàn)對潛在風(fēng)險的實時或準(zhǔn)實時預(yù)警，幫助監(jiān)管部門提前介入，防患于未然。*改進(jìn)方向：智能監(jiān)控系統(tǒng)是動態(tài)發(fā)展的，需要不斷優(yōu)化算法模型、整合更多數(shù)據(jù)源（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)等），提高識別準(zhǔn)確率和精準(zhǔn)度，并加強人機(jī)協(xié)同，最終目標(biāo)是實現(xiàn)更智能、更精準(zhǔn)、更高效的醫(yī)保反欺詐監(jiān)管。四、案例分析題該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在的醫(yī)保欺詐行為類型主要包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)/掛床住院：以“感冒”為由住院，但缺乏明確住院指征、住院時間短，可能涉及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或掛床住院，騙取住院費用。*過度診療/虛假治療記錄：患者無實際治療或治療不足，但病歷中有醫(yī)師簽名的治療記錄，可能涉及過度診療或