醫(yī)院感染防控制度操作指南一、總則1.1目的與意義為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，特制定本指南。醫(yī)院感染防控是醫(yī)療安全的核心組成部分，是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平與醫(yī)療服務(wù)能力的重要標(biāo)志，全體醫(yī)務(wù)人員必須高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行。1.2指導(dǎo)思想本指南以國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范為依據(jù)，堅持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針，以患者為中心，強(qiáng)化全員參與意識，將醫(yī)院感染防控理念融入醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)，實施科學(xué)、系統(tǒng)、常態(tài)化的管理。1.3適用范圍本指南適用于醫(yī)院所有科室、部門及其工作人員，包括臨床、醫(yī)技、行政、后勤等各類人員，以及在院進(jìn)修實習(xí)人員、規(guī)培人員、保潔人員、護(hù)工等。同時，也適用于在院就診的患者及其家屬。二、組織管理與職責(zé)2.1組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立由院長或分管副院長為組長，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、院感科（或預(yù)防保健科）、后勤、設(shè)備、藥劑等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表組成的醫(yī)院感染管理委員會，負(fù)責(zé)全院感染防控工作的決策、規(guī)劃與協(xié)調(diào)。委員會下設(shè)辦公室（通常設(shè)在院感科），負(fù)責(zé)日常工作的組織實施與監(jiān)督。2.2部門職責(zé)*院感管理部門（院感科）：作為委員會的常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)擬定感染防控相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）并組織實施；開展全院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析與反饋；組織全院性的感染防控知識培訓(xùn)與教育；對臨床科室的感染防控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督檢查；參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置；負(fù)責(zé)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的相關(guān)管理工作。*臨床科室：各科室主任是本科室醫(yī)院感染防控工作的第一責(zé)任人，應(yīng)指定專人（通常為護(hù)士長或兼職感控醫(yī)師/護(hù)士）負(fù)責(zé)本科室的日常感染防控工作，包括制度落實、知識培訓(xùn)、監(jiān)測數(shù)據(jù)收集上報、不良事件上報、環(huán)境清潔消毒督導(dǎo)等。*醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染防控各項規(guī)章制度和操作流程，是自身和患者感染防控的直接責(zé)任人。主動學(xué)習(xí)感染防控知識，正確執(zhí)行手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等措施，及時報告感染病例和職業(yè)暴露。三、核心防控措施3.1手衛(wèi)生*定義：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。*指征：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。*方法：*洗手：使用流動水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”揉搓雙手至少15秒，然后沖洗干凈并擦干。*衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部無明顯污染物時，可使用速干手消毒劑揉搓雙手至干燥。*外科手消毒：外科手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員用肥皂（液）或抗菌皂（液）洗手后，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。應(yīng)遵循外科手消毒流程。*保障：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品、速干手消毒劑，并保證其便捷可得。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防*定義：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施?；诨颊叩难?、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。*措施：*個人防護(hù)用品（PPE）的正確使用：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險，選擇并佩戴合適的防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等。*呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員和患者均應(yīng)注意咳嗽禮儀，咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮蓋口鼻，或用肘臂遮擋，接觸呼吸道分泌物后及時執(zhí)行手衛(wèi)生。*安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一廢棄”，預(yù)防針刺傷。*環(huán)境物體表面的清潔與消毒：根據(jù)環(huán)境表面的污染程度和風(fēng)險等級，選擇適宜的消毒劑和清潔消毒方法，保持診療環(huán)境清潔。*醫(yī)療廢物的規(guī)范管理：按照類別分類收集、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置醫(yī)療廢物，防止流失和污染。3.3個人防護(hù)裝備（PPE）的選擇與使用根據(jù)暴露風(fēng)險評估結(jié)果，正確選擇和佩戴防護(hù)用品。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜，以及處理污染物品時應(yīng)戴手套。*口罩：根據(jù)操作需要選擇醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。進(jìn)入手術(shù)室、ICU等重點部門，進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。*護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液飛濺或噴濺的操作時佩戴，以保護(hù)眼、口、鼻黏膜。*隔離衣/防護(hù)服：接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者或進(jìn)行大面積污染操作時，應(yīng)穿隔離衣；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作或進(jìn)入特殊感染患者隔離區(qū)域時，應(yīng)穿防護(hù)服。*PPE的穿脫順序應(yīng)正確，避免交叉污染。3.4不同傳播途徑疾病的額外預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施，如單間隔離、限制探視、加強(qiáng)通風(fēng)、佩戴特定防護(hù)用品等。四、重點部門與重點環(huán)節(jié)管理4.1重點部門包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房（NICU）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、消毒供應(yīng)中心（CSSD）等。這些部門應(yīng)根據(jù)其功能特點，制定更為嚴(yán)格的感染防控措施，并加強(qiáng)監(jiān)測與管理。4.2重點環(huán)節(jié)*手衛(wèi)生設(shè)施的配備與維護(hù)：確保各診療區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施充足、便捷、有效。*醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境清潔消毒：遵循“清潔-消毒-滅菌”的原則，根據(jù)醫(yī)療器械的風(fēng)險等級選擇合適的處理方法。環(huán)境表面應(yīng)定期清潔消毒，并保持干燥。*無菌技術(shù)操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程的無菌狀態(tài)。*侵入性診療操作：如中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管等的置管與維護(hù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)指南，降低感染風(fēng)險。*手術(shù)部位感染預(yù)防：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、抗生素預(yù)防性使用、手術(shù)中保溫、血糖控制等。*職業(yè)暴露的預(yù)防與處置：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識，規(guī)范操作，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即按照流程進(jìn)行處理和報告。五、監(jiān)測、報告與暴發(fā)處置5.1醫(yī)院感染監(jiān)測建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測體系，包括全面綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）。通過監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染率、感染病原體及其耐藥性變化趨勢，為改進(jìn)防控措施提供依據(jù)。5.2醫(yī)院感染病例報告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時，應(yīng)按照規(guī)定時限和流程及時上報至院感管理部門。5.3醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置*暴發(fā)定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。*報告：一旦發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，應(yīng)立即報告院感管理部門和醫(yī)院感染管理委員會，并按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門。*處置：立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立調(diào)查小組，開展流行病學(xué)調(diào)查，明確感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施（如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)操作等），防止疫情擴(kuò)散。六、培訓(xùn)、教育與考核6.1培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)定期組織全院性及科室針對性的醫(yī)院感染防控知識與技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。新入職人員、進(jìn)修實習(xí)人員必須接受崗前感染防控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。同時，也應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行感染防控相關(guān)知識的宣傳教育。6.2考核與評估將醫(yī)院感染防控知識與技能掌握情況、制度執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員的日?？己撕涂冃гu估體系，定期進(jìn)行檢查與反饋，確保各項防控措施落到實處。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理委員會及院感管理部門應(yīng)