帕金森病的藥物力

帕金森病的藥物治療

帕金森病是世界范圍內(nèi)第：常見的神經(jīng)退行性疾病。雖然目前仍無(wú)逆轉(zhuǎn)其潛在神經(jīng)退行性進(jìn)程的治療手段，但是通過(guò)對(duì)癥治療可有效改

善患者生活質(zhì)量。

近期在JAMA雜志上發(fā)表了一篇基于證據(jù)的綜述。該綜述使用在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到的英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間范圍從1985年1

月至2023年2月，研究對(duì)象均為人類：并將所有研究按質(zhì)址分級(jí)（根據(jù)美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)指南）。本文還檢索了循證醫(yī)學(xué)資料庫(kù)（考克蘭

圖書館）的全部數(shù)據(jù)庫(kù)，選擇使用各主題中質(zhì)量最高的數(shù)據(jù)。

該文對(duì)經(jīng)典帕金森病運(yùn)動(dòng)病癥的初始藥物治療方法進(jìn)行綜述：描述對(duì)藥物相關(guān)性運(yùn)動(dòng)功能并發(fā)癥（如運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙等）和其

它藥物不良反響（如惡心、精神病癥、沖動(dòng)控制不良及相關(guān)行為等）的管理手段：以及討論對(duì)局部帕金森病非運(yùn)動(dòng)病癥的管理手段，包

括快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙、認(rèn)知功能損害、抑郁、直立性低血壓、流誕等。

文章結(jié)論指出：在帕金森病的所有階段，使用左旋多巴和多巴胺沖動(dòng)劑治療運(yùn)動(dòng)宿癥均有強(qiáng)力證據(jù)支持。多巴胺沖動(dòng)劑和多巴胺代謝阻

斷劑在治療運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)方面有效：氯氮平對(duì)幻覺病癥有效：膽堿酹酹抑制劑可能改善癡呆病癥：抗抑郁藥和普拉克索可能改善抑郁病

旋。其它關(guān)于運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)病癥的治療措施缺乏證據(jù)支持。

現(xiàn)對(duì)該綜述進(jìn)行摘譯如下。

帕金森病是一種慢性、進(jìn)展性疾病，在60歲以上人群中發(fā)病率為1%。木病病程個(gè)體差異性很大，起成年齡越遲，帶病生存時(shí)間那么

越短。

黑質(zhì)內(nèi)多巴胺分泌神經(jīng)元的喪失和路易氏小體（LewyBody）的產(chǎn)生是帕金森病的主要病理改變.在病程早期，多巴胺缺乏是主要的神

經(jīng)化學(xué)功能異常；隨若疾病的進(jìn)展，非多巴胺能腦區(qū)受累，導(dǎo)致了左旋多巴治療無(wú)效的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)病癥.

雖然帕金森病是無(wú)法治愈的，但是通過(guò)治療可在許多年內(nèi)改善患者生活質(zhì)吊。筆者擬討論對(duì)帕金森病重要運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)病癥（表1）的

藥物治療，以及這些治療的不良反響（表2）。

表1：帕金森病的主要運(yùn)動(dòng)與非運(yùn)動(dòng)病癥

臨床特征出現(xiàn)時(shí)間發(fā)病率（％）（注a〕

1.主要運(yùn)動(dòng)病癥

靜息性震顫（注b）診斷時(shí)或稍遲-70（診斷時(shí)）

運(yùn)動(dòng)徐緩診斷時(shí)100

強(qiáng)直診斷時(shí)或稍遲-90

2.早期非運(yùn)動(dòng)病癥

嗅覺減退可能在診斷前發(fā)生25-97

疲勞感可能在診斷前發(fā)生~60

抑郁可能在診斷前發(fā)生-25

快速動(dòng)眼期睡眠行可能在診斷前15年

-30

為障礙（RBD）或更早發(fā)生

便秘可能在診斷前發(fā)生-30

3.遲發(fā)病癥

3.1治療抵抗性軸肌

發(fā)病后5-10年

病癥

“凍結(jié)〃/姿勢(shì)異常/

-90（發(fā)病后15年）

跌倒

吞咽困難-501發(fā)病后15年）

3.2精神異常發(fā)病后5-10年

焦慮~55

3.3自主神經(jīng)異常發(fā)病后5-10年

姿勢(shì)性頭暈-15

流涎-30

尿急~35

遺尿~35

性功能障礙-20

隨病程進(jìn)展可能性

3.4認(rèn)知功能損害

不斷增加

~35（診斷時(shí)）；50

輕型認(rèn)知功能損害

〔5年后J

癡呆>80（20年后）

注a：發(fā)病率是基于綜合多個(gè)研究所產(chǎn)生f勺估計(jì)值。注b：有些病人可能表現(xiàn)出單獨(dú)發(fā)生的帕金森樣冷止性震顫，但無(wú)運(yùn)動(dòng)徐緩病癥。

這時(shí)不能僅在臨床證據(jù)根底上確診帕金森病。

表2多巴胺能藥物治療的不良反響

病癥不良反響出現(xiàn)時(shí)間發(fā)生率（%）

~40（病程4?6

初次治療后

運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)年）；-70（病程

3-5年

運(yùn)動(dòng)并發(fā)29-15年）

癥

~35（病程4-6

初次治療后

運(yùn)動(dòng)障礙年）；~85（病程

3-5年

N9-15年）

沖動(dòng)控制障礙任何時(shí)候-15

沖動(dòng)行為

或多巴調(diào)節(jié)異常綜

任何時(shí)候最圖至4

合征

強(qiáng)迫行為

強(qiáng)迫刻板動(dòng)作任何時(shí)候最高至~15

惡心立即-15

多在病程晚

>70（病程20

幻覺期（年老患者

年）

較早出現(xiàn)）

早發(fā)帕金森病運(yùn)動(dòng)病癥的初始治療

目前并無(wú)有效的對(duì)因治療或神經(jīng)保護(hù)治療韋施。當(dāng)患者感受到運(yùn)動(dòng)功能損者或因其病癥而產(chǎn)生的社交為難時(shí)，就應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)行藥物治療。

圖1說(shuō)明了現(xiàn)有"藥物的作用機(jī)制。

圖1運(yùn)動(dòng)活動(dòng)受紋狀體影響.現(xiàn)有的治療帕金森病運(yùn)動(dòng)綜合癥的藥物對(duì)紋狀體組織有若復(fù)雜的神經(jīng)學(xué)效應(yīng)。多巴胺能紋狀體中間神經(jīng)

元自黑質(zhì)傳入，谷氨酸能紋狀體中間神經(jīng)元自大麻皮質(zhì)和丘腌傳入：紋狀體的主要傳出神經(jīng)元是中型多棘GABA能神經(jīng)元，其活動(dòng)主要

受膽堿能紋狀體中間神經(jīng)元的影響“

左旋多巴從外周循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)血胸屏障，在紋狀體中心轉(zhuǎn)化成多巴胺，補(bǔ)充因帕金森病而缺乏的神經(jīng)遞質(zhì)。在血腦屏障外的外周循環(huán)，

多巴胺脫粉酶抑制劑（DDCIs）可阻斷左旋多巴轉(zhuǎn)化成多巴胺的過(guò)程，兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移防抑制劑（COMTIs）阻斷左旋多巴降解

成3?氧?甲基多巴（3-OMD）.

在紋狀體，左旋多巴、多巴胺沖動(dòng)劑和B型單胺氧化樹抑制劑（MAOBIs）均具有多巴胺能效應(yīng)，抗膽堿能藥物和金剛烷胺針對(duì)從他紋

狀體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)突觸后受體發(fā)揮作用。這些神經(jīng)遞質(zhì)在紋狀體內(nèi)多種突觸前傳入纖維和突觸后傳出中型多棘神經(jīng)元上表達(dá),結(jié)合

并激活多種不同的受體亞型。（NMDA=N-^M-D天冬第酸）

注a：托卡朋可通過(guò)血腦屏障，阻斷左旋多巴和多巴胺的降解過(guò)程：恩他卡朋那么不能通過(guò)血腦屏障。

注b：除影響NMDA谷敏酸受體外，金剛烷胺還有多巴胺釋放效應(yīng)。

初始治療策略的選擇特別取決于患者的個(gè),本情況，包括特異性病癥和年齡等（見表3、圖2-41.

對(duì)于輕立患者，初始治療時(shí)可不首選左旋多巴等較為強(qiáng)力的藥物。如加滕程序圖所示，可根據(jù)不同情況，選擇小劑量其他藥物如單肢氧

化酶B抑制劑（MAOBI）,抗膽城能藥物、|3受體阻滯劑等，可能降低藥物不良反響的嚴(yán)重程度，每日用藥次數(shù)也可減少。

波動(dòng)

4、兒茶酚一氧位■甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTIs）

每劑左旋多巴合用200mg；最大量8g/運(yùn)動(dòng)病癥

恩他卡朋3A

天波動(dòng)

運(yùn)動(dòng)病癥

托卡朋3100-200mgtidA波動(dòng)|

5、非特異性

步態(tài)異常

起始100mgqd；最大量100mgqid（典

金剛烷胺4UC和運(yùn)動(dòng)障

型用量100mgtid）

礙

6、B受體阻滯劑

普蔡洛爾5起始40mgbid：最大量320mg/天UU震顫

7、抗膽堿能藥物

笨海索4起始1mgqd；典型維持量2mgtidUU震顫

震顫.

采托品4起始0.5-1mgqd；日常量1-2mgtidUU

8、精神類藥物

不確起始6.25-12.5mghs；最大量150mg/（注震顫和運(yùn)

氯氮平

定d天e）動(dòng)障礙

注a：有效性評(píng)分從1（效果最正確）到5（效果最差）。注b：推薦等級(jí)是基于本文所采信研究的數(shù)量和證據(jù)有力程度。A=確定有效；

B=很可能有效：C=有可能有效；U=W料不確定或彼此沖突。注c：空白格代表該藥不用于單藥治療。注&治療震顫效果穴確定。注e：

治療震顫推薦等級(jí)為C.治療運(yùn)動(dòng)障礙推薦等級(jí)為U。

運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)的管理

1.管理兩次用藥間隔期的病癥再現(xiàn)

減少藥物無(wú)反響期「關(guān)”期）的策略包括增加多巴胺能藥物的使用量、添加另一種多巴胺能藥物、相同總量下培加多巴胺能藥物應(yīng)用

頻次（即劑量分割）、以及加用兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移的抑制劑1COMTI）或MAOBI阻斷左旋多巴和多巴胺失效過(guò)程，以延長(zhǎng)其作用

時(shí)間。目前僅有少數(shù)試驗(yàn)比擬上述治療策略的相互優(yōu)劣。

有研究顯示南沙吉蘭（一種MAOBI）和恩托卡朋（一種COMTI）在減少"關(guān)”期時(shí)間方面無(wú)顯著差異。隨后研究證明在原治療方案上添

加雷沙吉蘭與恩托卡朋相比，可減輕1?關(guān)"期運(yùn)動(dòng)病癥的程度。另有研窕顯示恩托卡朋與左旋多巴劑是分割相比，在減少"關(guān)"期時(shí)間和

緩解運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異。

絕大局部已有試險(xiǎn)均顯示用托卡朋和桿:卡朗在療效和不良應(yīng)響方面均類似。（日星桿卡朋在個(gè)別痰例中m導(dǎo)致致死件肝育用,因此應(yīng)用期

間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能。

在已用左旋多巴根底上加用多巴胺沖動(dòng)劑能有效地減少“關(guān)”期，加用普拉克索、羅匹尼羅和經(jīng)皮膚攝入羅替伐汀均明確有效。羅匹尼

羅的緩釋制劑較其速釋制劑能減少“關(guān)”妣時(shí)間方面更有效。按需間斷皮下注射脫水嗎噸可迅速緩解“美"期的不適感，但是可加重運(yùn)動(dòng)

障礙病癥。

左旋多巴-卡比多巴復(fù)合級(jí)釋劑較速釋發(fā)合制劑更能減少"關(guān)"期發(fā)生時(shí)間，而其控釋制劑和速釋制劑在此方面無(wú)明顯差異。

柏金森病忠者

*用療效*明顯功

能障典的--旅--因-------------

合并遲鈍和敏捷度按音的姿勢(shì)保持陽(yáng)蜴和/或

動(dòng)作愉*

5CS3

<60歲260歲

~~T~

初雨浴/用物

初始治療藥物初始治療眄物

抗質(zhì)M能藥物（注a）多巴胺激動(dòng)劑左加多巴

一噓嶙體阻潮L

〈技益，一杷觀（注b）技殳？'微觀3-

觀（注bi

否叫

件不足捻C）受益不髭I注C）_____________和有效

那加或不用

添加或改用左旋多巴，受益不足（注C）隹B4任狀能動(dòng)

多巴財(cái)

■能藥物，或B受體阻添加或改用多巴原激動(dòng)

凈加妻巴膿,助劑家

劑.抗眼It健跖制?|

如果俄族癥狀拄例很COMT）或MAO8I

是齡＜8歲）.或B殳體

獲益？理想，停用抗膽堿能

觸滯劑

藥初成受體阻刑劑

B否M

受控不足1曲）

續(xù)現(xiàn)（注

史汨Lb

事加或改用考慮外科手術(shù)治療

左加多巴嫌治件■■（注（D量益不足（注C）

如果前餐癥狀控制很一加臭氣平

我益理麴.停用抗膽堿險(xiǎn)考慮外科手術(shù)治療

藥物或0受體阻滯劑難治性■■（注d）

否M

受笈不足注€〉

一研國(guó)評(píng)一

考慮外科手?木治療

虐治桂田?（注d）

注a：抗膽喊

能藥物的使用并無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)支持為經(jīng)驗(yàn)用藥。注b：如果之前的步驟中有多個(gè)治療選擇，那么在病人病癥控制不良的時(shí)候應(yīng)

返回到之前的步界，試用其它的治療選擇，只有■當(dāng)之前步驟的所有治療選擇均不能有效控制病癥時(shí)，才可以前進(jìn)至程序圖的卜?步驟。

注c：受益缺乏是指雖然初始治療方案可改善帕金森病病癥，但是患者仍然持續(xù)性或間歇性地出現(xiàn)致殘性或產(chǎn)生嚴(yán)重困擾的病癥。在這

些病例中.應(yīng)增加盅并現(xiàn)有藥物的劑瘠（來(lái)到最大劑舟時(shí)）或齊添加另一種藥物。如果完全于.萩益,那么應(yīng)停止現(xiàn)有治療方案.換用另

外方案。注d：針對(duì)難治性震瞅的手術(shù)方案包括腦深部電刺激術(shù)或神經(jīng)破壞術(shù)（如丘腦切開術(shù)）。

2.運(yùn)動(dòng)障礙的管理

對(duì)輕型、不帶來(lái)困擾的運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行治療是沒(méi)有必要的。減少多巴胺能藥物使用的策略能減少運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生，但會(huì)顯著地是帕金森病

情惡化。金剛烷胺常用以降低運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，一般耐受性良好。奧氮1平可改善運(yùn)動(dòng)障礙病癥。

根據(jù)第者的經(jīng)驗(yàn)，所有上述治療對(duì)左旋多巴相關(guān)劑末現(xiàn)象導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)均有不同程度上的效果。如果應(yīng)用一種藥物不能到達(dá)最正

確效果，那么連用另外?種或多種藥物可使效果更佳。有些患者需要3或4中不同類別藥物聯(lián)用。

雖然對(duì)金剛烷胺有產(chǎn)生快速耐受的擔(dān)憂，衛(wèi)是該藥在治療運(yùn)動(dòng)障礙方面是非常有效的，而且這種效果總體上可長(zhǎng)期保持。

左旋多巴對(duì)所有患者來(lái)說(shuō)仍然是主要治療近擇；但是定期對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估仍是徨重要的，并且需要評(píng)估是否需要其他藥物輔助。

當(dāng)夜間帕金森病病癥影響患者生活質(zhì)量時(shí)應(yīng)用左旋多巴-卡比多巴控釋片可能到達(dá)更好的病癥控制：盡管如此，因?yàn)槠洳淮_定的藥物

代謝過(guò)程，筆者仍然不推薦有運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者常規(guī)應(yīng)用該藥，如已使用應(yīng)及時(shí)停藥。

對(duì)其他藥物不良反響的管理（略）

對(duì)局部非運(yùn)動(dòng)病癥的管理

1.快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙（RBD）

氯硝安定是一線用藥，但是在帕金森病患者的應(yīng)用僅有病例報(bào)告和病例分析證據(jù)支持。同樣的，褪黑素在帕金森病患者的應(yīng)用也缺乏證

據(jù)。卡巴拉汀可能減少RBD的發(fā)生率.

對(duì)于不能耐受氯硝安定的患者，筆者對(duì)其處方褪黑素：同時(shí)褪黑素可在有氯硝安定禁忌的患者（如癡呆、睡眠呼吸哲停和布■跌倒高風(fēng)險(xiǎn)

的嚴(yán).電虛弱等〕中作為一線藥物。

2.抑郁

對(duì)于帕金森病中抑郁病癥的治療，目用的文獻(xiàn)結(jié)論不一。2023年有系統(tǒng)性綜述和meta分析顯示抗抑郁藥物與撫慰劑相比效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

差異，但三環(huán)類藥物優(yōu)F所選的5-羥色胺受體阻滯劑（SSRIs）o近期另行2個(gè)meta分析顯示三環(huán)類抗抑郁藥療效優(yōu)于撫慰劑，但是

無(wú)有效證據(jù)支持應(yīng)用SSRIs、5-羥色胺-去甲腎卜.腺索再攝取阻滯劑（SNRIs）或普拉克索。

雖然缺乏證據(jù)支持某種特定的SSRIs和SNRIs治療帕金森病相關(guān)的抑郁病癥，但是根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這兩類藥物均有效。雖然三環(huán)類

藥物（具體而有是阿米昔林和蟲甲丙咪噪I被證明有效，但是因?yàn)閷?duì)其不良反響（認(rèn)知功能損害）的坦憂，應(yīng)用較少。

在同時(shí)治療運(yùn)動(dòng)和情緒病價(jià)時(shí)可選用普拉克索。

圖4：對(duì)明顯姿勢(shì)保持律礙和步態(tài)異常中蜂森病的治療步驟程序圖

的金森病患者

鑒別導(dǎo)致最明顯功

布并遲或和敏捷度福再西姿勢(shì)保持障日

動(dòng)作金奧和/或步態(tài)異常

見圖2見圖3

有效但

否或

受益不足;運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)

添加金剛k胺或?添加多巴胺激動(dòng)劑或

種膽堿酯能阻斷劑COMTI或MAOBI

-msr-考慮是否行腦深部電

刺激術(shù)治療難治性耳

菠^ST

注a：持續(xù)姿勢(shì)步態(tài)障礙包括“凍結(jié)”

現(xiàn)象、姿勢(shì)保持障礙和跌倒；該癥對(duì)除多巴胺能藥物以外的其它治療反響均不佳?？煽紤]在持續(xù)應(yīng)用多巴胺能藥物的同時(shí)，加用金剛烷

胺或膽堿酯陶抑制劑以改善帕金森病的其也病癥。注b：如運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)難以被公物治療緩解，且姿勢(shì)障礙和/或步態(tài)異常仍對(duì)左旋多巴

治療布?反響，可考慮行腦深部電刺激術(shù).

3.認(rèn)知功能損害

帕金森病患者常常產(chǎn)生輕度認(rèn)知功能損害一并可能進(jìn)展至帕金森病性癡呆（PDD）。很少有研究評(píng)估對(duì)輕度認(rèn)知損吉的治療。有2個(gè)關(guān)

于托英西汀的小型研究顯示其能改善患者認(rèn)知功能。

膽堿儲(chǔ)神經(jīng)元功能合亂可能與大名蜀帕公森病史界的認(rèn)知功能損害局部相關(guān)。膽淺酷的抑制劑對(duì)帕令森病相關(guān)薪府認(rèn)知功能描害的治療

效果，目前無(wú)研究發(fā)表：但已有相關(guān)藥物劣入第四期臨床研究。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，如果對(duì)PPD患者應(yīng)用膽堿而隨抑制劑，那么是否能在產(chǎn)生臨床上有意義的獲益仍然是不可預(yù)測(cè)的，結(jié)果也是多樣化的。

有些患者的反響是驚人的良好，這也是相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的依據(jù)：但是，（與之相關(guān)的）震能病癥的惡化可能限制其應(yīng)用。

胃腸道病癥也可能造成患者的困擾?？傮w而言，卡巴拉汀的皮貼劑較口服劑型有若更好的耐受性。對(duì)美金剛的反響是令人失望的。

4.直立性低血壓

直立性低血壓可能是帕金森病的一個(gè)主要訶題，應(yīng)當(dāng)定期予以評(píng)估：該病癥可能是帕金森病自主神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)，也可以是使

川多巴胺能藥物的一種不良反響。

根據(jù)一些小型試驗(yàn)結(jié)果，氨氫可的松、吐斯的明、消炎痛、育與賓、屈昔多巴等對(duì)該癥有效。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，多潘立酮可緩解多巴胺沖動(dòng)劑導(dǎo)致的低血玨病癥，尤其是低血壓病癥發(fā)生在剛開始應(yīng)用多巴胺沖動(dòng)劑的時(shí)候：多潘立麗

也可以緩解左旋多巴導(dǎo)致的直立性低血壓加重。

在氟氯可的松和米多君試驗(yàn)之前或期間，筆者管理直立性低血壓時(shí)使用非藥物治療措施，包括增加鹽和液體的攝入量、抬高床頭、穿彈

力襪等。迅速喝卜28盎司（約828星開）冷水可馬上改善直立性低血壓的病癥。在應(yīng)用抗低血壓藥物之前，應(yīng)檢查平臥位時(shí)有無(wú)高血

壓，這是很重要的。

5.流涎

一些小型的研究發(fā)現(xiàn)，阿托品滴劑、異丙托濕鉉噴劑、甘羅澳鉉對(duì)流涎病癥有效，但是阿托品可導(dǎo)致包括幻覺和澹妄在內(nèi)的不良反響。

各自有3個(gè)不同等級(jí)的小型研究顯示肉毒毒武A（BTA）和肉毒毒素B：BTB）注射可顯著改善流涎病癥、減輕相關(guān)的社交為難：BTA

還可以降低其發(fā)生率。1個(gè)小型研究顯示BTA和BTB有著相似的效果和平安性。吞咽困難是潛在的不良反響，可能限制了BTA和BTB

的應(yīng)用。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，抗膽堿能藥物可能有效，但是因?yàn)槠浣档椭袠谢顒?dòng)，對(duì)有認(rèn)知功能紊亂的老年患者而言難以耐受。可能非常有效的甘羅

澳鈦因其難以通過(guò)血腦屏障，其耐受性也更好。BTA注射治療可能有效，耐受性也好：標(biāo)準(zhǔn)腮腺注射與下領(lǐng)下注射合用可能增進(jìn)療效，

但也布?潛在的并發(fā)癥發(fā)生。

討論

本綜述筆者對(duì)關(guān)于初始治療和多種疾病?藥物相關(guān)病癥的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)。筆者的推薦意見是和數(shù)個(gè)最近發(fā)表的帕金森病管理指南

相一致的。針對(duì)一?些治療推薦（如初始治療藥物），有著高頑里的證據(jù)。但另一?些推存那么數(shù)據(jù)有限（如對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、芯心、RBD和

宜立性低血壓）：針對(duì)這種情況，筆者是根據(jù)對(duì)已發(fā)表證據(jù)的回憶和自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推薦。

左旋多巴是治療帕金森病最有效的藥物。圖2、圖3、圖4即是基于年齡、病癥特點(diǎn)和對(duì)治療的反響設(shè)計(jì)的帕金森病運(yùn)動(dòng)病癥治療步驟

程序圖。表3總結(jié)了對(duì)運(yùn)動(dòng)病癥的治療選擇。

許多患者不正確地認(rèn)為左旋多巴在使用5年后將失去效果，或是該藥對(duì)多巴胺神經(jīng)元有毒性。這些擔(dān)憂和對(duì)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（尤其是運(yùn)動(dòng)障

礙）產(chǎn)生的古伯，通常會(huì)導(dǎo)致所謂的“左旋多巴恐懼癥"。其實(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙通常輕微，且能被成功緩解。

年齡足尤為垂要的因素，因?yàn)榛颊咴侥昴?，?yīng)用左旋安巴件初始治療后運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)越早、發(fā)生率也越高.老年患齊那么傾向于發(fā)生認(rèn)

知與精神方面的抗帕金森藥物相關(guān)不良反響，因此需耍慎重評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益的概求。

杉響牛活廟酎的運(yùn)動(dòng)障礙和運(yùn)動(dòng)病疥波動(dòng)層應(yīng)用腦深部電刺激術(shù)的指征,該治療通用干/年輕施齊（通常V70巖）.R于認(rèn)知損害或

活動(dòng)性精神異常（尤其是未出現(xiàn)難治性精沖損害），對(duì)個(gè)體劑量的左旋多巴仍有艮好反響者。

隨著帕金森病進(jìn)展，對(duì)多巴胺能藥物無(wú)反響的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)病癥均會(huì)出現(xiàn)。針對(duì)許多非運(yùn)動(dòng)病癥均有治療措施（表4）。但是，軸肌相

關(guān)運(yùn)動(dòng)病癥，如跌倒、吞咽障礙、姿勢(shì)保持異常等，可能是治療抵抗性的。

表4：對(duì)帕金森病非運(yùn)動(dòng)病癥的治療

推薦等

藥物劑量

級(jí)

1、惡心

多潘立酮10mgtid；最大量20mgqidU

2、快速動(dòng)眼期睡眠行為異常（RBD）

氯硝安定0.25-2mg睡前U

褪黑素3-15mg睡前U

3、抑郁

西醐普蘭10-20mgqdU

氟西汀10-50mgqdC