2025年醫(yī)保知識考試題及參考參考答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.戶籍在本地的學齡前兒童B.持有本地居住證的外地務工人員C.已參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員D.本地高校全日制在校大學生2.2025年某市職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為8%，個人繳費比例為2%，統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例調(diào)整為：35歲以下（含35歲）按本人繳費基數(shù)的1.5%劃入，36-45歲按2%劃入，46歲以上按2.5%劃入。某職工38歲，月繳費基數(shù)為10000元，其每月個人賬戶到賬金額為？A.200元（個人繳費）+200元（單位劃入）=400元B.200元（個人繳費）+250元（單位劃入）=450元C.200元（個人繳費）+150元（單位劃入）=350元D.200元（個人繳費）+300元（單位劃入）=500元3.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標準為年度內(nèi)累計100元，政策范圍內(nèi)報銷比例為60%，年度最高支付限額為1500元。參保人張某當年門診累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費用2000元，其可報銷金額為？A.（2000-100）×60%=1140元B.2000×60%=1200元C.（2000-100）×60%=1140元，但不超過年度限額1500元，故1140元D.2000×60%=1200元，超過年度限額1500元，故1200元4.下列關于2025年醫(yī)保藥品目錄的說法，錯誤的是？A.目錄分為甲類、乙類和丙類，丙類藥品完全自費B.國家醫(yī)保談判藥品納入“雙通道”管理，可在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店購買C.中藥飲片采用排除法管理，未列入負面清單的可按規(guī)定報銷D.目錄內(nèi)藥品的醫(yī)保支付標準由國家統(tǒng)一制定，各省不得自行調(diào)整5.2025年某參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)最新政策，其醫(yī)療費用報銷比例與參保地相比：A.降低10個百分點B.降低5個百分點C.不降低，按參保地同級別醫(yī)院比例報銷D.需先自費10%后，剩余部分按參保地比例報銷6.2025年職工醫(yī)保參保人王某退休時，累計繳費年限（含視同繳費年限）為22年，當?shù)匾?guī)定的職工醫(yī)保最低繳費年限為25年。王某辦理退休手續(xù)時，應如何處理醫(yī)保繳費？A.一次性補繳3年的醫(yī)保費用，方可享受退休人員醫(yī)保待遇B.繼續(xù)按月繳納醫(yī)保費用至滿25年，期間享受在職職工醫(yī)保待遇C.無需補繳，可直接享受退休人員醫(yī)保待遇D.按退休當年繳費基數(shù)的50%補繳3年費用，享受退休待遇7.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準提高至每人每年680元，個人繳費標準為480元。下列關于居民醫(yī)保繳費的說法，正確的是？A.低保對象、特困人員等困難群體個人繳費部分由財政全額補貼B.參保人可在每年1月1日至12月31日任意時間繳費，繳費次月生效C.新生兒出生后90天內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇D.中斷繳費一年以上的居民，重新繳費后需等待12個月才能享受待遇8.某參保人因患癌癥需使用靶向藥“甲磺酸阿美替尼片”，該藥品已納入2025年國家醫(yī)保目錄，支付標準為每片200元，限定支付范圍為“表皮生長因子受體（EGFR）外顯子19缺失或外顯子21（L858R）置換突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者的一線治療”。下列哪種情況可按醫(yī)保支付？A.患者經(jīng)基因檢測顯示EGFR外顯子20插入突變，使用該藥品B.患者為小細胞肺癌，使用該藥品C.患者符合限定支付范圍，使用該藥品D.患者為晚期胃癌，經(jīng)醫(yī)生推薦使用該藥品9.2025年某地職工醫(yī)保住院起付標準為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1200元；報銷比例為：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院80%。參保人李某在三級醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費用50000元，其需個人自付金額為？A.1200+（50000-1200）×20%=1200+9760=10960元B.（50000-1200）×20%=9760元C.1200×（1-80%）+（50000-1200）×（1-80%）=240+9760=10000元D.50000×（1-80%）=10000元10.下列關于醫(yī)保電子憑證的說法，錯誤的是？A.參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、支付寶、微信等渠道申領B.電子憑證與實體卡具有同等法律效力，可替代實體卡使用C.電子憑證僅限本人使用，不得轉借他人D.電子憑證的密碼與銀行卡密碼綁定，需同步修改11.2025年某藥店因存在“串換藥品”（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品記賬）行為被醫(yī)保部門查處。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對該藥店的處罰不包括？A.責令改正，退回違法使用的醫(yī)?；養(yǎng).處違法金額2倍以上5倍以下罰款C.暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算3個月D.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》12.參保人張某在2025年3月因交通事故受傷住院，經(jīng)交警部門認定，事故責任全在對方車輛。下列關于其醫(yī)療費用報銷的說法，正確的是？A.醫(yī)療費用由醫(yī)保基金全額支付，之后向肇事方追償B.醫(yī)療費用由肇事方承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.醫(yī)保基金先行支付，再向肇事方追償D.醫(yī)保基金支付50%，剩余部分由肇事方承擔13.2025年某地將“高血壓、糖尿病”（簡稱“兩病”）門診用藥保障范圍擴大至所有參?；颊?。下列關于“兩病”門診用藥報銷的說法，錯誤的是？A.不設起付線，政策范圍內(nèi)藥品費用報銷比例不低于50%B.年度最高支付限額不低于800元（合并并發(fā)癥的不低于1200元）C.患者需先辦理門診慢特病備案才能享受報銷D.報銷藥品限于國家基本醫(yī)保藥品目錄中的降血壓、降血糖藥品14.某企業(yè)未按時足額繳納職工醫(yī)保費，導致參保人李某2025年5月無法享受醫(yī)保待遇。根據(jù)《社會保險法》，下列處理方式錯誤的是？A.李某可要求企業(yè)補繳費用，補繳后其5月發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷B.企業(yè)補繳費用時，需繳納滯納金C.李某可向醫(yī)保行政部門投訴，要求責令企業(yè)限期繳納D.企業(yè)未補繳前，李某可自行繳納企業(yè)應繳部分，享受醫(yī)保待遇15.2025年國家醫(yī)保局推動DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。下列關于DRG支付的說法，正確的是？A.DRG是按病種分值付費，DIP是按疾病診斷相關分組付費B.醫(yī)療機構治療同一DRG組別的患者，醫(yī)保支付標準相同C.醫(yī)療機構超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔，結余部分歸醫(yī)療機構D.DRG支付僅適用于門診費用，DIP支付適用于住院費用16.參保人王某2025年1月辦理了異地就醫(yī)備案，備案類型為“長期異地居住”，有效期為1年。2025年7月，王某因工作需要臨時到另一異地城市就醫(yī)，其醫(yī)療費用報銷應？A.需重新辦理備案，否則不予報銷B.原備案仍然有效，可直接在新異地就醫(yī)，按備案地政策報銷C.原備案失效，需重新備案后按新備案地政策報銷D.原備案有效，但需先自費后回參保地手工報銷17.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50萬元，超過部分由大額醫(yī)療費用補助基金支付，補助比例為90%，最高支付限額為30萬元。參保人趙某住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費用80萬元，其需個人自付金額為？A.（50萬元以內(nèi)部分按80%報銷）+（50-80萬元部分按90%報銷）B.50萬元×（1-80%）+（80-50）萬元×（1-90%）=10萬元+3萬元=13萬元C.80萬元×（1-80%）=16萬元（錯誤，未區(qū)分限額）D.50萬元×20%+30萬元×10%=10萬元+3萬元=13萬元18.下列關于醫(yī)保個人賬戶使用范圍的說法，符合2025年政策的是？A.可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構的門診費用B.可用于購買商業(yè)保險、理財產(chǎn)品C.可提取現(xiàn)金用于日常生活開支D.可在非定點藥店購買保健品19.2025年某參保人因患尿毒癥需規(guī)律性血液透析治療，已辦理門診慢特病備案（慢性腎功能衰竭）。其門診透析費用報銷政策為：不設起付線，政策范圍內(nèi)費用報銷比例90%，年度最高支付限額15萬元。若當年發(fā)生政策范圍內(nèi)透析費用18萬元，其可報銷金額為？A.18萬元×90%=16.2萬元（超過限額，按15萬元報銷）B.15萬元×90%=13.5萬元C.（18萬元-起付線）×90%，但起付線為0，故16.2萬元（超過限額，按15萬元）D.18萬元×90%=16.2萬元，實際報銷15萬元20.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人若存在“將本人醫(yī)保憑證轉借他人使用”的行為，可能面臨的處罰不包括？A.責令改正，暫停其醫(yī)保待遇3-12個月B.處違法金額2倍以上5倍以下罰款C.構成犯罪的，依法追究刑事責任D.納入失信聯(lián)合懲戒對象名單二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保方式包括？A.通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”線上繳費B.到戶籍所在地或居住地的社區(qū)（村）委會現(xiàn)場辦理C.委托銀行代扣代繳D.在支付寶“市民中心”中的“醫(yī)保繳費”模塊操作2.下列醫(yī)療費用中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校緼.因打架斗毆導致的外傷醫(yī)療費用B.出國旅游期間發(fā)生的急診住院費用C.鑲牙、種植牙的費用D.符合計劃生育政策的產(chǎn)前檢查費用3.參保人辦理異地就醫(yī)備案時，需要提供的材料可能包括？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地居住證明（如居住證、租房合同）C.異地工作證明（如單位派遣文件）D.急診住院需提供急診診斷證明4.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括？A.本人在定點醫(yī)療機構的門診掛號費B.配偶在定點藥店購買的感冒藥（醫(yī)保目錄內(nèi)）C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分D.子女的商業(yè)健康保險保費（經(jīng)醫(yī)保部門備案的）5.下列關于醫(yī)保基金監(jiān)管的說法，正確的有？A.醫(yī)保行政部門可通過大數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查等方式監(jiān)管基金使用B.定點醫(yī)藥機構應建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專職醫(yī)保管理人員C.任何組織和個人有權對欺詐騙保行為進行舉報，經(jīng)查實給予獎勵D.定點藥店可通過“虛記費用”方式提高醫(yī)?；鹗褂眯?.2025年國家推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務，參保人可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院享受的醫(yī)保服務包括？A.在線問診并開具電子處方B.處方流轉至定點藥店配藥，醫(yī)保直接結算C.在線申請門診慢特病備案D.在線查詢醫(yī)保繳費記錄和消費明細7.下列關于醫(yī)保藥品“雙通道”管理的說法，正確的有？A.“雙通道”指定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道B.談判藥品通過“雙通道”購買，醫(yī)保支付標準和報銷政策一致C.藥店需滿足醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算、藥品儲備等條件才能納入“雙通道”D.患者只能在定點醫(yī)療機構購買談判藥品，不能在藥店購買8.參保人發(fā)生下列哪些情形時，醫(yī)保待遇可能受到影響？A.職工醫(yī)保參保人因單位欠繳保費，導致醫(yī)保關系暫停B.居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期內(nèi)繳費，且未辦理補繳C.參保人因犯罪被判處有期徒刑，服刑期間D.參保人正常繳費，但未在定點醫(yī)療機構就醫(yī)（急診除外）9.2025年某地將部分高值醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，下列管理措施符合政策的有？A.實行“零差率”銷售，醫(yī)療機構按采購價格向患者收費B.制定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準，超出部分由患者自付C.要求醫(yī)療機構優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的耗材D.對耗材使用情況進行重點監(jiān)控，防止過度使用10.下列關于醫(yī)保電子憑證的功能，正確的有？A.身份認證：在醫(yī)院掛號、結算時驗證參保人身份B.醫(yī)保結算：代替實體卡完成門診、住院費用的醫(yī)保報銷C.信息查詢：查詢參保狀態(tài)、繳費記錄、消費明細等D.業(yè)務辦理：在線辦理異地就醫(yī)備案、慢特病申請等三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.職工基本醫(yī)療保險是強制性保險，所有用人單位和職工必須參保。（）2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險可以重復參保，即同時參加戶籍地和居住地的居民醫(yī)保，提高報銷比例。（）3.定點零售藥店可以使用醫(yī)保個人賬戶資金銷售化妝品、保健品等非藥品。（）4.參保人跨年度住院的，醫(yī)療費用按出院年度的醫(yī)保政策報銷。（）5.醫(yī)保基金是參保人的“救命錢”，任何單位和個人不得侵占、挪用。（）6.參保人因自殺、自殘導致的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。（）7.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每人僅能申領一個。（）8.靈活就業(yè)人員可以選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，但不得同時參保。（）9.定點醫(yī)療機構為提高收入，可將未達到出院標準的患者辦理出院后重新入院（“分解住院”）。（）10.2025年國家醫(yī)保局將逐步取消職工醫(yī)保個人賬戶，全部納入統(tǒng)籌基金。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例一：參保人李某，45歲，某市企業(yè)職工（參加職工醫(yī)保），2025年10月因急性心肌梗死在該市三級醫(yī)院住院治療。住院期間發(fā)生費用如下：-檢查費：3000元（政策范圍內(nèi)2800元）-手術費：25000元（政策范圍內(nèi)24000元）-藥品費：18000元（其中甲類藥品12000元，乙類藥品6000元，乙類藥品個人先行自付比例為10%）-高值醫(yī)用耗材：15000元（已納入醫(yī)保目錄，醫(yī)保支付標準為12000元）該市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院住院起付線1200元，報銷比例85%；年度統(tǒng)籌基金最高支付限額50萬元，超過部分由大額醫(yī)?；鹬Ц叮ㄑa助比例90%，最高支付限額30萬元）。問題：計算李某本次住院需個人自付的金額（需分步列出計算過程）。案例二：參保人王某，65歲，戶籍在A市（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人），2025年11月隨子女到B市長期居住，12月因突發(fā)腦梗死在B市三級醫(yī)院急診住院。王某未提前辦理異地就醫(yī)備案，出院時總費用為40000元，其中政策范圍內(nèi)費用35000元。A市居民醫(yī)保政策：市內(nèi)三級醫(yī)院住院起付線1500元，報銷比例65%；未備案異地就醫(yī)報銷比例降低10個百分點（即55%）。問題：1.王某是否需要補辦異地就醫(yī)備案？為什么？2.計算王某本次住院可報銷的金額（需列出計算過程）。參考答案一、單項選擇題1.C（已參加職工醫(yī)保的退休人員不屬于居民醫(yī)保參保范圍）2.A（個人繳費10000×2%=200元；38歲屬于36-45歲，單位劃入10000×2%=200元；合計400元）3.C（（2000-100）×60%=1140元，未超過年度限額1500元）4.A（醫(yī)保目錄分為甲類、乙類，無丙類；丙類為完全自費是誤解）5.C（2025年政策取消異地急診未備案的報銷比例降低）6.A（未達到最低繳費年限需一次性補繳至規(guī)定年限）7.C（新生兒90天內(nèi)參保，出生即享受待遇；困難群體補貼政策各地不同，A不嚴謹；居民醫(yī)保集中繳費期通常為前一年9月至12月，B錯誤；中斷繳費等待期一般為3個月，D錯誤）8.C（僅符合限定支付范圍的NSCLC患者可報銷）9.A（起付線1200元需自付；剩余50000-1200=48800元，報銷80%，自付20%即9760元；合計1200+9760=10960元）10.D（電子憑證密碼獨立于銀行卡）11.D（吊銷《藥品經(jīng)營許可證》由藥品監(jiān)管部門負責，醫(yī)保部門無此權限）12.B（交通事故責任方明確的，費用由責任方承擔，醫(yī)保不支付）13.C（“兩病”門診用藥保障不要求辦理慢特病備案，普通參?；颊呒纯上硎埽?4.D（企業(yè)未繳費期間，職工醫(yī)保待遇暫停，不能自行補繳企業(yè)部分）15.B（DRG是按疾病診斷相關分組付費，DIP是按病種分值付費；超支部分原則上由醫(yī)療機構承擔，結余可留用）16.B（長期異地居住備案在有效期內(nèi)，可在備案地所在省任意統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)）17.D（統(tǒng)籌基金支付50萬元×80%=40萬元，個人自付10萬元；大額基金支付（80-50）萬元×90%=27萬元，個人自付3萬元；合計13萬元）18.A（個人賬戶可用于家庭成員在定點醫(yī)藥機構的合規(guī)費用；B、C、D均屬違規(guī)使用）19.D（政策范圍內(nèi)18萬元，報銷90%為16.2萬元，超過年度限額15萬元，故報銷15萬元）20.B（參保人轉借憑證的，處罰為暫停待遇、退回費用、罰款（1-3倍），而非2-5倍）二、多項選擇題1.ABCD（均為2025年居民醫(yī)保參保常見方式）2.AC（B項異地急診可報銷；D項計劃生育費用由生育保險或居民醫(yī)保支付）3.ABCD（備案材料根據(jù)類型不同，可能需要上述證明）4.ABC（個人賬戶可支付家庭成員在定點醫(yī)藥機構的費用及居民醫(yī)保繳費；商業(yè)保險保費不可用）5.ABC（“虛記費用”屬欺詐騙保行為，D錯誤）6.ABCD（均為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的典型服務）7.ABC（“雙通道”允許患者在藥店購買談判藥品，D錯誤）8.ABD（服刑期間仍可享受醫(yī)保待遇，C錯誤）9.ABCD（均為高值耗材醫(yī)保管理的常見措施）10.ABCD（電子憑證具備身份認證、結算、查詢、業(yè)務辦理等功能）三、判斷題1.√（職工醫(yī)保具有強制性）2.×（重復參保無法重復報銷，需選擇其一）3.×（非藥品不得使用個人賬戶）4.√（跨年度住院以出院時間為準）5.√（醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫?.√（自殺、自殘屬免責情形，有證據(jù)證明非故意的除外）