2025重癥中暑相關(guān)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.重癥中暑最核心的病理生理機(jī)制是：A.大量出汗導(dǎo)致血容量不足B.體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙致產(chǎn)熱＞散熱C.電解質(zhì)紊亂引發(fā)肌肉痙攣D.外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓答案：B解析：重癥中暑（尤其是熱射?。┑谋举|(zhì)是體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭，機(jī)體無(wú)法通過(guò)出汗、血管擴(kuò)張等方式有效散熱，導(dǎo)致產(chǎn)熱持續(xù)超過(guò)散熱，核心體溫急劇升高（＞40℃），引發(fā)多器官損傷。其他選項(xiàng)為伴隨表現(xiàn)而非核心機(jī)制。2.下列哪項(xiàng)是勞力型熱射?。‥HS）的典型特征？A.多見(jiàn)于老年體弱者或慢性病患者B.起病緩慢，體溫逐漸升高C.常合并橫紋肌溶解、急性腎損傷D.皮膚干燥無(wú)汗為必發(fā)癥狀答案：C解析：勞力型熱射病多見(jiàn)于健康青壯年（如運(yùn)動(dòng)員、建筑工人），因劇烈運(yùn)動(dòng)+高溫環(huán)境誘發(fā)，起病急驟，核心體溫可達(dá)42℃以上，因肌肉劇烈活動(dòng)易導(dǎo)致橫紋肌溶解（CK顯著升高），進(jìn)而引發(fā)急性腎損傷；經(jīng)典型熱射?。–HS）多見(jiàn)于老年、慢性病患者，皮膚干燥無(wú)汗更常見(jiàn)。3.重癥中暑患者出現(xiàn)“凝血病”時(shí)，最具特征性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是：A.血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/LB.D-二聚體顯著升高C.纖維蛋白原降低D.PT/APTT延長(zhǎng)答案：B解析：重癥中暑因高熱導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，常表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。D-二聚體升高是纖溶激活的特異性指標(biāo)，提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，較血小板減少、PT延長(zhǎng)等更具特征性。4.重癥中暑現(xiàn)場(chǎng)急救中，“黃金降溫時(shí)間”是指核心體溫升高后多久內(nèi)降至39℃以下？A.30分鐘B.60分鐘C.90分鐘D.120分鐘答案：B解析：研究表明，熱射病患者核心體溫＞40℃持續(xù)超過(guò)60分鐘，多器官功能障礙（MODS）發(fā)生率顯著增加；60分鐘內(nèi)將體溫降至39℃以下可明顯改善預(yù)后，因此“黃金降溫時(shí)間”定義為60分鐘。5.關(guān)于重癥中暑患者的液體復(fù)蘇，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.首選等滲晶體液（如0.9%氯化鈉）B.需快速輸注至中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?OC.合并橫紋肌溶解時(shí)應(yīng)堿化尿液（維持尿pH＞6.5）D.乳酸林格液可能加重高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)答案：B解析：重癥中暑患者常因高熱、出汗導(dǎo)致低血容量，但快速大量補(bǔ)液可能誘發(fā)肺水腫（尤其合并ARDS時(shí)）。液體復(fù)蘇需個(gè)體化，目標(biāo)為維持收縮壓＞90mmHg、尿量＞0.5ml/(kg·h)，而非單純追求CVP目標(biāo)值。6.下列哪項(xiàng)是熱痙攣區(qū)別于熱射病的關(guān)鍵表現(xiàn)？A.核心體溫＞40℃B.意識(shí)障礙C.對(duì)稱性四肢肌肉痙攣性疼痛D.血清肌酸激酶（CK）升高答案：C解析：熱痙攣以劇烈運(yùn)動(dòng)后四肢（尤其腓腸肌）對(duì)稱性肌肉痙攣為特征，核心體溫多正常或輕度升高（＜40℃），無(wú)明顯意識(shí)障礙；熱射病必有核心體溫＞40℃及中樞神經(jīng)功能障礙（如昏迷、抽搐）。7.重癥中暑患者出現(xiàn)“中樞性高熱”時(shí)，降溫措施中效果最快的是：A.冰袋冰敷大血管走行處（頸部、腋窩、腹股溝）B.4℃冰鹽水胃/直腸灌洗C.血管內(nèi)降溫（如靜脈輸注4℃生理鹽水或使用降溫導(dǎo)管）D.蒸發(fā)降溫（冷水噴灑+風(fēng)扇吹拂）答案：C解析：血管內(nèi)降溫通過(guò)直接降低血液溫度，降溫速率可達(dá)1-2℃/小時(shí)（最快），適用于核心體溫＞42℃或常規(guī)降溫?zé)o效的患者；蒸發(fā)降溫在干燥環(huán)境中效果較好，但受環(huán)境濕度限制；冰鹽水灌洗降溫速率次之。8.診斷經(jīng)典型熱射?。–HS）的必要條件不包括：A.暴露于高溫高濕環(huán)境（如夏季密閉房間）B.核心體溫＞40℃C.意識(shí)障礙（如昏迷、譫妄）D.劇烈運(yùn)動(dòng)史答案：D解析：經(jīng)典型熱射病多見(jiàn)于老年、慢性病患者，因環(huán)境溫度過(guò)高（如夏季無(wú)空調(diào)房間）導(dǎo)致散熱障礙，無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)史；劇烈運(yùn)動(dòng)史是勞力型熱射病的特征。9.重癥中暑患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）的最主要機(jī)制是：A.腎前性灌注不足（低血容量）B.橫紋肌溶解導(dǎo)致肌紅蛋白管型阻塞腎小管C.高熱直接損傷腎小管上皮細(xì)胞D.感染性休克導(dǎo)致腎缺血答案：B解析：勞力型熱射病患者因肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生橫紋肌溶解，釋放大量肌紅蛋白，在酸性尿中易形成管型阻塞腎小管，是AKI的主要原因；腎前性灌注不足是輔助因素，高熱直接損傷作用次之。10.預(yù)防重癥中暑的關(guān)鍵措施中，錯(cuò)誤的是：A.高溫環(huán)境作業(yè)時(shí)每小時(shí)飲水500-1000ml（分次少量）B.穿戴透氣、淺色、寬松的棉質(zhì)衣物C.老年人夏季需監(jiān)測(cè)室溫（建議＜30℃）D.服用藿香正氣水可替代其他預(yù)防措施答案：D解析：藿香正氣水僅對(duì)輕度中暑（如頭暈、乏力）有輔助作用，不能替代環(huán)境降溫、合理補(bǔ)液等核心預(yù)防措施；高溫作業(yè)時(shí)應(yīng)少量多次飲水（每次100-200ml，每小時(shí)＜1000ml），避免短時(shí)間大量飲水導(dǎo)致低鈉血癥。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于重癥中暑“三聯(lián)征”的是：A.高熱（核心體溫＞40℃）B.意識(shí)障礙C.皮膚干燥無(wú)汗D.低血壓休克答案：ABC解析：熱射病（重癥中暑最嚴(yán)重類型）的典型三聯(lián)征為高熱（＞40℃）、意識(shí)障礙（如昏迷、抽搐）、皮膚干燥無(wú)汗（經(jīng)典型更常見(jiàn)，勞力型可能因前期大量出汗而皮膚濕冷）。2.重癥中暑患者實(shí)驗(yàn)室檢查可能出現(xiàn)的異常包括：A.肌酸激酶（CK）＞5000U/LB.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞正常值5倍C.血乳酸＞4mmol/LD.動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒答案：ABCD解析：高熱導(dǎo)致細(xì)胞損傷，CK升高提示橫紋肌溶解（＞5000U/L為顯著升高）；ALT升高提示肝損傷；血乳酸升高提示組織缺氧；代謝性酸中毒因無(wú)氧代謝增加、乳酸堆積及腎功能障礙導(dǎo)致。3.關(guān)于重癥中暑的降溫目標(biāo)，正確的是：A.現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)盡快將核心體溫降至39℃以下B.入院后2小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下C.避免體溫過(guò)低（＜35℃）以防低體溫并發(fā)癥D.降溫過(guò)程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫（如直腸溫度）答案：ACD解析：降溫目標(biāo)為：現(xiàn)場(chǎng)60分鐘內(nèi)降至39℃以下；入院后2小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下（非39℃）；過(guò)度降溫（＜35℃）可能誘發(fā)心律失常、凝血障礙；核心體溫監(jiān)測(cè)首選直腸（插入深度＞10cm）或食管溫度。4.下列哪些情況提示重癥中暑患者預(yù)后不良？A.核心體溫＞42℃持續(xù)＞2小時(shí)B.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）C.血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/LD.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分答案：ABCD解析：高熱持續(xù)時(shí)間、多器官功能障礙（如ARDS）、嚴(yán)重凝血功能障礙（血小板＜50×10?/L）、深度昏迷（GCS≤8分）均為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。5.特殊人群（如老年人）重癥中暑的特點(diǎn)包括：A.因汗腺功能退化，早期可能無(wú)明顯出汗B.常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，易被誤診為“卒中”C.對(duì)體溫升高的感知遲鈍，起病隱匿D.補(bǔ)液時(shí)需更謹(jǐn)慎，避免急性左心衰竭答案：ABCD解析：老年人汗腺萎縮、自主神經(jīng)功能減退，出汗減少；基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕海?dǎo)致頭痛、意識(shí)障礙易被誤認(rèn)為卒中；體溫調(diào)節(jié)中樞敏感性下降，早期癥狀不典型；心功能減退，快速補(bǔ)液易誘發(fā)心衰。三、案例分析題（共30分）【案例】患者男性，32歲，建筑工人。7月中旬于38℃高溫環(huán)境連續(xù)作業(yè)4小時(shí)后，被同事發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，急診送入醫(yī)院。查體：T41.5℃（直腸），P135次/分，R30次/分，BP85/50mmHg；深昏迷（GCS3分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；皮膚濕冷，全身可見(jiàn)大量汗液；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率135次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢肌張力增高，病理征（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.2×10?/L，NEUT%92%，PLT78×10?/L；血生化：CK12000U/L（正常＜175U/L），Scr210μmol/L（正常＜110μmol/L），ALT180U/L（正常＜40U/L），血乳酸5.2mmol/L；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.28，PaO?85mmHg（吸氧3L/min），BE-8mmol/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT50秒（正常25-35秒），D-二聚體3.5mg/L（正常＜0.5mg/L）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？分型依據(jù)是什么？（8分）答案：診斷：勞力型熱射?。‥HS），屬于重癥中暑。分型依據(jù)：①患者為健康青壯年（32歲），高溫環(huán)境下劇烈體力勞動(dòng)（建筑作業(yè)4小時(shí)）后發(fā)病；②核心體溫顯著升高（41.5℃）；③意識(shí)障礙（深昏迷，GCS3分）；④合并多器官損傷：橫紋肌溶解（CK12000U/L）、急性腎損傷（Scr210μmol/L）、肝損傷（ALT180U/L）、凝血功能異常（D-二聚體升高、PT/APTT延長(zhǎng)）；⑤皮膚濕冷（因前期大量出汗，勞力型熱射病早期可能仍有出汗）。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）答案：需鑒別的疾病包括：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如細(xì)菌性腦膜炎）：多有發(fā)熱前驅(qū)期、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直），腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞升高；該患者無(wú)感染前驅(qū)癥狀，腦脊液檢查可鑒別。②急性腦卒中（如腦出血、腦梗死）：多有高血壓病史，影像學(xué)（CT/MRI）可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)出血或梗死灶；該患者以高熱、多器官損傷為核心表現(xiàn)，影像學(xué)無(wú)異?？膳懦＂鬯幬锘蚨疚镏卸荆ㄈ缈鼓憠A能藥物）：有服藥史，表現(xiàn)為高熱、皮膚干燥無(wú)汗、瞳孔散大；該患者無(wú)服藥史，皮膚濕冷，可排除。④膿毒癥休克：多有感染灶（如肺炎、腹腔感染），血培養(yǎng)陽(yáng)性；該患者白細(xì)胞升高以中性粒細(xì)胞為主（應(yīng)激性升高），無(wú)明確感染灶，血培養(yǎng)陰性可鑒別。問(wèn)題3：請(qǐng)列出該患者的急救處理措施（需分階段描述）。（10分）答案：急救處理分現(xiàn)場(chǎng)急救、院內(nèi)救治兩階段：（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（黃金60分鐘內(nèi)）：1.立即脫離高溫環(huán)境：將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處，移除潮濕衣物。2.快速降溫：-物理降溫：冷水噴灑全身+風(fēng)扇持續(xù)吹拂（促進(jìn)蒸發(fā)散熱）；同時(shí)冰敷頸部、腋窩、腹股溝大血管處。-監(jiān)測(cè)核心體溫：每5分鐘測(cè)量直腸溫度，目標(biāo)60分鐘內(nèi)降至39℃以下。3.生命支持：-開(kāi)放氣道，保持頭偏向一側(cè)（防誤吸）；若呼吸抑制，予簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣。-建立靜脈通路，快速輸注4℃生理鹽水（10-20ml/kg），目標(biāo)維持收縮壓＞90mmHg、尿量＞0.5ml/(kg·h)。（二）院內(nèi)救治：1.持續(xù)降溫：-血管內(nèi)降溫：經(jīng)中心靜脈輸注4℃生理鹽水（速度200-300ml/h），或使用血管內(nèi)降溫導(dǎo)管（目標(biāo)核心體溫38.5℃以下）。-維持體溫：降至38.5℃后，暫停主動(dòng)降溫，避免低體溫（＜35℃）。2.器官功能支持：-呼吸支持：查胸部CT，若PaO?＜90mmHg（吸氧3L/min），予無(wú)創(chuàng)通氣；若進(jìn)展為ARDS（PaO?/FiO?＜300），需氣管插管+機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg）。-腎保護(hù)：堿化尿液（靜脈輸注5%碳酸氫鈉，維持尿pH＞6.5），監(jiān)測(cè)尿量；若少尿（＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)），予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除肌紅蛋白、炎癥因子。-凝血功能干預(yù)：若DIC明確（PLT＜50×10?/L、纖維蛋白原＜1.5g/L），輸注血小板、冷沉淀；避免使用抗纖溶藥物（因DIC以纖溶亢進(jìn)為主）。3.并發(fā)癥處理：-控制抽搐：地西泮10mg靜脈注射（緩慢），或丙泊酚持續(xù)泵入（鎮(zhèn)靜同時(shí)輔助降溫）。-防治感染：監(jiān)測(cè)降鈣素原（PCT），若升高（＞2ng/ml），予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。4.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-每小時(shí)監(jiān)測(cè)核心體溫、生命體征（P、R、BP）、尿量；-每4-6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化（CK、Scr、ALT）、凝血功能（D-二聚體、PT/APTT）；-每日查心電圖（防心律失常）、胸部CT（防ARDS）。問(wèn)題4：該患者治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥有哪些？（6分）答案：可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括：①多器官功能衰竭（MOF）：如急性腎損傷進(jìn)展為腎衰竭（需長(zhǎng)期透析）、肝衰竭（膽紅素＞34.2μmol/L、PT延長(zhǎng)＞3秒）、心功能衰竭（BNP升高、射血分?jǐn)?shù)降低）。②彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：表現(xiàn)為皮膚瘀斑、消化道出血、顱內(nèi)出血（死亡率＞50%）。③腦水腫與腦疝：高熱導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變，需甘露醇（0.5g/kg）脫水。④橫紋肌溶解綜合征（RMS）：CK持續(xù)升高（＞10000U/L）可導(dǎo)致肌紅蛋白尿，加重腎損傷。⑤感染性休克：因免疫抑制（高熱導(dǎo)致白細(xì)胞功能障礙）合并肺部感染、尿路感染等。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述熱射?。ń?jīng)典型與勞力型）的鑒別要點(diǎn)。答案：|鑒別點(diǎn)|經(jīng)典型熱射?。–HS）|勞力型熱射?。‥HS）||-|-|-||好發(fā)人群|老年人、慢性病患者（如糖尿病、心衰）|健康青壯年（運(yùn)動(dòng)員、建筑工人）||誘因|高溫高濕環(huán)境（如夏季無(wú)空調(diào)房間）|劇烈運(yùn)動(dòng)+高溫環(huán)境（如訓(xùn)練、作業(yè)）||起病速度|較緩慢（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）|急驟（30分鐘-數(shù)小時(shí)）||出汗情況|皮膚干燥無(wú)汗（汗腺功能衰竭）|早期大量出汗（后期可能無(wú)汗）||核心體溫|多＞40℃（可達(dá)42℃）|常＞42℃（更高）||合并癥|較少合并橫紋肌溶解|幾乎均合并橫紋肌溶解（CK顯著升高）||預(yù)后|死亡率30%-50%（與基礎(chǔ)病相關(guān)）|死亡率20%-30%（年輕患者預(yù)后相對(duì)較好）|2.重癥中暑患者“降溫-復(fù)溫”平衡的臨床意義及處理原則。答案：臨床意義：重癥中暑需快速降溫以減少高熱對(duì)器官的持續(xù)損傷，但過(guò)度降溫（＜35℃）可能誘發(fā)低體溫相關(guān)并發(fā)癥（如心律失常、凝血障礙、免疫抑制），因此需維持“降溫-復(fù)溫”平衡。處理原則：①目標(biāo)體溫：現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)核心體溫降至39℃以下；入院后2小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下；穩(wěn)定后維持37-38℃。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每5-10分鐘測(cè)量核心體溫（直腸或食管），避免體溫波動(dòng)過(guò)大。③分層降溫：體溫＞40℃時(shí)積極降溫（冰鹽水灌洗、血管內(nèi)降溫）；降至38.5℃時(shí)暫停主動(dòng)降溫，改為被動(dòng)散熱（移除冰袋、減少冷水噴灑）。④復(fù)溫措施：若體溫＜35℃，予毛毯覆蓋、升溫毯（40-45℃）局部加熱，避免全身快速?gòu)?fù)溫（以防外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓）。3.簡(jiǎn)述重癥中暑患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略。答案：①早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）：以腸外營(yíng)養(yǎng)為主（因胃腸功能抑制），能量目標(biāo)20-25kcal/(kg·d)，其中蛋白質(zhì)1.2-1.5g/(kg·d)（促進(jìn)組織修復(fù)）。②胃腸功能恢復(fù)后（腸鳴音恢復(fù)、無(wú)腹脹）：盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），首選鼻胃管或鼻空腸管，從50ml/h起始，逐漸增加至目標(biāo)量（25-30kcal/(kg·d)）。③特殊營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：-谷氨酰胺（0.3-0.5g/(kg·d)）：保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位。-ω-3脂肪酸（如魚(yú)油）：抑制炎癥因子釋放（TNF-α、IL-6）。-維生素C（1-2g/d）、維生素E（400-800IU/d）：抗氧化，減輕氧化應(yīng)激損傷。④監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日評(píng)估前白蛋白（反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、血糖（避免高糖加重代謝負(fù)擔(dān)），調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。五、論述題（共11分）論述重癥中暑多器官功能障礙（MODS）的發(fā)生機(jī)制及防治策略。答案：（一）發(fā)生機(jī)制：重癥中暑MODS是高熱（＞40℃）誘發(fā)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，核心機(jī)制包括：1.直接細(xì)胞損傷：高溫導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，線粒體功能障礙（ATP生成減少），細(xì)胞凋亡/壞死（尤其腦細(xì)胞、心肌細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞）。2.炎癥風(fēng)暴：受損細(xì)胞釋放損傷相關(guān)分子模式（DAMPs），激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放大量促炎因子（TNF-α、IL-1β、IL-6），引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。3.微循環(huán)障礙：炎癥因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，前列環(huán)素（PGI?）/血栓素（TXA?）失衡，血小板聚集，微血栓形成，組織灌注不足（如腎皮質(zhì)、腸黏膜缺血）。4.凝血-纖溶失衡：內(nèi)皮損傷暴露膠原，激活凝血系統(tǒng)（FⅫ），同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活（t-PA