2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試婦產(chǎn)科護理學(xué)專項：護理文書書寫試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.護理文書書寫的基本原則不包含以下哪項？A.及時性B.主觀性C.完整性D.規(guī)范性2.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，下列哪項不是護理記錄的內(nèi)容要求？A.客觀反映患者病情變化B.記錄醫(yī)生的診療意見C.確保信息真實準確D.保護患者隱私3.下列哪項不屬于婦產(chǎn)科常用護理文書？A.手術(shù)護理記錄B.護理評估單C.病例總結(jié)D.醫(yī)療費用清單4.護士在書寫護理記錄時，應(yīng)使用何種語言？A.口語化、生活化B.書面語、專業(yè)化C.幽默風(fēng)趣、輕松化D.模仿醫(yī)學(xué)術(shù)語5.對于需要緊急搶救的患者，病情記錄應(yīng)遵循的原則是？A.搶救結(jié)束后再詳細記錄B.搶救過程中可適當簡化記錄C.搶救完成后24小時內(nèi)完成詳細記錄D.無需記錄搶救過程6.產(chǎn)時護理記錄中，特別需要詳細記錄的是？A.產(chǎn)婦的飲食情況B.產(chǎn)程各階段的時間及宮縮強度C.產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量D.陪產(chǎn)家屬的情緒變化7.護理計劃中，屬于短期目標的是？A.患者出院后6個月內(nèi)能獨立生活B.患者術(shù)后1周能自行下床活動C.患者1年內(nèi)能恢復(fù)工作D.患者對疾病知識掌握程度提高8.下列關(guān)于電子病歷書寫正確的說法是？A.可隨意復(fù)制粘貼其他患者的病歷內(nèi)容B.系統(tǒng)自動生成的記錄無需護士核對C.護士需及時、準確、完整地錄入信息D.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，但后者效力更高9.發(fā)現(xiàn)護理記錄存在錯別字，但未更改患者重要信息，應(yīng)如何處理？A.直接涂改錯別字B.在錯字上劃線，旁邊簽名并注明日期C.刪除該記錄D.忽略該錯別字10.下列哪項是書寫護理交班報告時需要避免的？A.簡明扼要地概括患者情況B.突出重點，對危重患者進行重點交接C.詳細記錄所有護理操作過程D.保持記錄的連續(xù)性和完整性二、多項選擇題（請選擇所有符合題意的選項）1.護理文書書寫應(yīng)遵循的原則包括？A.客觀性B.主觀性C.及時性D.法律性E.保密性2.婦產(chǎn)科常見的護理文書包括？A.入院護理評估單B.分娩記錄C.產(chǎn)后護理記錄D.手術(shù)同意書E.護理計劃3.護理記錄中出現(xiàn)以下哪些情況屬于書寫缺陷？A.記錄時間不準確B.患者信息錯誤C.缺失重要病情變化D.字跡潦草難以辨認E.缺乏簽名或簽名不規(guī)范4.手術(shù)護理記錄中應(yīng)包含的內(nèi)容有？A.手術(shù)名稱及手術(shù)者B.麻醉方式及麻醉醫(yī)師C.手術(shù)開始和結(jié)束時間D.術(shù)中特殊情況及處理E.術(shù)后疼痛評分5.電子病歷的優(yōu)勢包括？A.提高信息錄入效率B.便于信息查詢和共享C.減少紙張使用，環(huán)保D.自動生成部分護理記錄E.提高醫(yī)療差錯率三、案例分析題患者，女，30歲，因“停經(jīng)40周，待產(chǎn)”入院。入院時生命體征平穩(wěn)，宮高32cm，腹圍92cm，胎心140次/分，規(guī)律宮縮6小時，宮口開大3cm。護理評估發(fā)現(xiàn)患者對分娩過程知識缺乏，存在緊張情緒。護士為其進行了入院護理評估，并制定了護理計劃。8小時后，患者自然分娩一活男嬰，體重3200g，Apgar評分10分。產(chǎn)后患者生命體征平穩(wěn)，會陰輕度水腫，給予相應(yīng)護理。問題：請根據(jù)上述案例，回答以下問題：（無需書寫完整病歷，只需回答問題要點）1.在該患者的護理過程中，至少需要書寫哪些類型的護理文書？2.在書寫產(chǎn)時護理記錄時，重點需要記錄哪些內(nèi)容？3.請列舉至少兩條針對該患者“對分娩過程知識缺乏，存在緊張情緒”的護理措施，并說明這些措施如何體現(xiàn)在護理計劃或相關(guān)記錄中？4.產(chǎn)后護理記錄中，至少需要監(jiān)測哪些重點指標？為什么？試卷答案一、單項選擇題1.B2.D3.D4.B5.C6.B7.B8.C9.B10.C二、多項選擇題1.A,C,D,E2.A,B,C,E3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D三、案例分析題1.需要書寫的護理文書至少包括：入院護理評估單、產(chǎn)時護理記錄、分娩記錄、產(chǎn)后護理記錄、護理計劃（或護理單）。2.產(chǎn)時護理記錄重點需要記錄的內(nèi)容：宮縮的頻率、持續(xù)時間、強度（或用縮宮素劑量表示），宮口開大進展情況，胎心變化，胎先露下降情況，產(chǎn)婦的自覺癥狀（如疼痛程度、大小便情況），陰道流血量及性狀，產(chǎn)婦情緒及應(yīng)對方式，各項護理措施及效果等。3.護理措施及體現(xiàn)：*措施：提供分娩知識宣教，講解宮縮、宮口開大、分娩過程等知識，緩解患者緊張情緒。*體現(xiàn)：這些措施應(yīng)在護理計劃中作為短期目標（如“了解分娩過程”）和措施（如“進行健康教育”）列出。在相關(guān)記錄（如護理記錄單、交班報告）中應(yīng)記錄宣教內(nèi)容、患者反應(yīng)及對知識的掌握程度。*措施：進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者，提供情感支持。*體現(xiàn)：心理疏導(dǎo)可作為護理措施在護理計劃中體現(xiàn)。在護理記錄中應(yīng)記錄護士與患者的溝通情況、患者情緒變化及護士采取的安撫措施等。4.產(chǎn)后需監(jiān)測的重點指標：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、子宮收縮情況（觸宮底高度、聽診子宮收縮音）、陰道流血量及顏色（觀察會陰墊）、會陰傷口情況（紅腫、滲液、疼痛）、膀胱功能（排尿情況）、母乳喂養(yǎng)情況（次數(shù)、時長、母親感受）、新生兒情況（體溫、呼吸、黃疸、喂養(yǎng)、大小便）等。因為這些指標直接關(guān)系到產(chǎn)婦的恢復(fù)、能否及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（如感染、產(chǎn)后出血）、以及母乳喂養(yǎng)的成功與否，是產(chǎn)后護理的重點。解析一、單項選擇題1.解析：護理文書書寫應(yīng)遵循客觀性、及時性、準確性、完整性、規(guī)范性、連續(xù)性、保密性等原則。主觀性不是護理記錄應(yīng)有的原則，記錄應(yīng)基于事實，避免個人主觀臆斷。2.解析：護理記錄的內(nèi)容要求是客觀反映患者病情變化、治療過程、護理措施及效果，確保信息真實、準確、完整，并保護患者隱私。醫(yī)療費用清單屬于醫(yī)院財務(wù)或收費部門的內(nèi)容，不屬于護理記錄的范疇。3.解析：婦產(chǎn)科常用護理文書包括入院/出院/轉(zhuǎn)院記錄、護理評估單、護理計劃、病情報告、手術(shù)/分娩記錄、會診記錄、特殊檢查/治療記錄、交班報告等。醫(yī)療費用清單是醫(yī)院管理或財務(wù)相關(guān)的文件，由收費處或財務(wù)部門處理，護士不負責(zé)書寫。4.解析：護理記錄要求語言簡練、準確、專業(yè)、客觀，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和書面語，避免使用口語化、生活化或模糊不清的表達。5.解析：對于需要緊急搶救的患者，病情變化迅速，必須立即、連續(xù)地記錄，以便醫(yī)生及時了解病情、做出決策。搶救結(jié)束后再記錄可能導(dǎo)致信息不全或遺漏關(guān)鍵信息，因此應(yīng)在搶救過程中就進行記錄，搶救完成后需在24小時內(nèi)完成補充記錄。6.解析：產(chǎn)時護理記錄的核心是準確記錄產(chǎn)程進展情況，特別是宮縮的頻率、持續(xù)時間、強度以及宮口開大的程度和時間，這是評估產(chǎn)程是否正常、決定是否需要干預(yù)的重要依據(jù)。7.解析：護理計劃中的目標分為短期目標和長期目標。短期目標是指短期內(nèi)（通常幾天或幾周內(nèi)）可以完成的、具體的、可衡量的目標，如“術(shù)后24小時內(nèi)能自行下床活動”。長期目標則是指較長時間（如數(shù)周、數(shù)月或更長時間）內(nèi)希望達到的狀態(tài)，如“患者出院后6個月內(nèi)能獨立生活”。8.解析：電子病歷雖然提高了效率，但護士仍需對錄入的信息負責(zé)，必須確保其及時、準確、完整。系統(tǒng)自動生成的記錄也可能存在錯誤或遺漏，需要護士核對確認。電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。9.解析：護理記錄中出現(xiàn)錯別字，即使未更改重要信息，也應(yīng)按照規(guī)定進行更正。規(guī)范的更正方法是使用紅色墨水筆在錯字上劃兩條平行線，使錯字清晰可見，然后在原錯字上方用藍黑墨水筆書寫正確的字跡，并簽上自己的姓名和更正日期，以保持記錄的原始性和可追溯性。不能直接涂改、刪除或使用貼紙覆蓋。10.解析：護理交班報告應(yīng)簡明扼要，突出重點，特別是危重、特殊患者的病情變化和需要交接的事項。記錄所有護理操作過程的細節(jié)通常不必要，會顯得冗長且重點不突出。應(yīng)避免記錄與交班無關(guān)或過于瑣碎的內(nèi)容。二、多項選擇題1.解析：護理文書書寫原則包括：客觀性（記錄事實，避免主觀臆斷）、及時性（按規(guī)定時間記錄）、準確性（信息真實無誤）、完整性（包含所有必需要素）、規(guī)范性（格式、用語符合要求）、連續(xù)性（反映病情動態(tài)變化）、保密性（保護患者隱私）。主觀性不是原則之一。2.解析：婦產(chǎn)科常用護理文書涵蓋入院評估、病情觀察（如產(chǎn)時記錄、分娩記錄）、治療與護理措施記錄（如手術(shù)記錄、產(chǎn)后記錄）、計劃與總結(jié)（如護理計劃、病例總結(jié)）等。護理計劃是指導(dǎo)護理工作的文件，屬于必需文書。醫(yī)療費用清單不屬于護理文書范疇。3.解析：護理文書書寫缺陷包括：信息缺失（如遺漏重要病情、用藥等）、信息錯誤（如患者信息錯誤、時間錯誤、數(shù)據(jù)錯誤）、記錄不客觀（加入主觀判斷或猜測）、格式不規(guī)范（如項目填寫不完整、簽名日期缺失）、字跡潦草難以辨認、簽名不完整或不符合規(guī)定等。以上所有選項均屬于書寫缺陷。4.解析：手術(shù)護理記錄是記錄手術(shù)全過程的重要文件，應(yīng)包含手術(shù)名稱、手術(shù)者和助手姓名、麻醉方式及麻醉醫(yī)師、手術(shù)開始和結(jié)束時間、手術(shù)中使用的器械和特殊藥品、手術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況及處理措施、術(shù)中輸血量、術(shù)后患者情況（如生命體征、傷口、引流管情況、疼痛評分等）。5.解析：電子病歷的優(yōu)勢在于：提高了信息錄入和管理的效率；便于醫(yī)護人員查詢、共享患者信息，促進團隊協(xié)作；減少了紙張使用，更加環(huán)保；可以通過系統(tǒng)設(shè)置和模板輔助，部分護理記錄可能由系統(tǒng)自動完成或提示；通過標準化和規(guī)范化，有助于減少書寫錯誤，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，而非提高醫(yī)療差錯率。三、案例分析題1.解析：對于該患者，從入院待產(chǎn)到自然分娩及產(chǎn)后恢復(fù)，需要記錄其入院評估、產(chǎn)程進展、分娩過程、產(chǎn)后情況及護理措施等。因此，至少需要入院護理評估單、產(chǎn)時護理記錄、分娩記錄、產(chǎn)后護理記錄。護理計劃是制定護理措施的基礎(chǔ)，通常也會涉及。交班報告在產(chǎn)程中或產(chǎn)后可能需要書寫。2.解析：產(chǎn)時護理記錄的核心是連續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測和記錄產(chǎn)程進展。重點應(yīng)包括：宮縮的頻率（分鐘次數(shù)）、持續(xù)時間（秒數(shù)）、強度（可通過產(chǎn)婦自覺程度或縮宮素使用劑量間接反映）、宮口開大進展情況（記錄每個時間點的宮口大小，以及開大速度）。同時記錄胎心變化（頻率、有無早搏等）、胎先露下降程度、產(chǎn)婦的疼痛程度評分、有無陰道流血及量、產(chǎn)婦的休息和飲食情況、心理狀態(tài)及應(yīng)對措施、護士執(zhí)行的各項護理操作（如導(dǎo)樂陪伴、胎兒監(jiān)護、會陰準備、新生兒準備等）及效果。3.解析：針對知識缺乏和緊張情緒，護理措施應(yīng)包括提供信息和教育（知識宣教）和提供情感支持（心理疏導(dǎo)）。這些措施應(yīng)在護理計劃中體現(xiàn)：設(shè)定目標，如“患者掌握分娩基本知識”、“患者情緒穩(wěn)定”，并制定相應(yīng)措施，如“進行一對一分娩知識講解”、“傾聽患者感受，給予鼓勵和支持”。在護理記錄中，應(yīng)具體記錄何時進行了何種內(nèi)容的宣教，患者聽講后的反應(yīng)和理解程度，以及采取了哪些具體的心理疏導(dǎo)措施（如陪伴、安撫、解釋等），并觀察記錄患者情緒的