2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用專業(yè)考試試題型及解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)）1.下列哪項(xiàng)不屬于國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的核心目標(biāo)？A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)全國(guó)統(tǒng)籌B.提升醫(yī)保公共服務(wù)能力C.完全替代定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有系統(tǒng)D.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)防控2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)存儲(chǔ)和管理醫(yī)保目錄、藥品、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)庫(kù)是？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)B.醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)C.醫(yī)?；A(chǔ)信息庫(kù)D.異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)3.DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保信息系統(tǒng)需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行更精細(xì)化的編碼和分類，這主要依賴于？A.更高的網(wǎng)絡(luò)帶寬B.更強(qiáng)大的數(shù)據(jù)加密算法C.更完善的基礎(chǔ)代碼庫(kù)D.更智能的語(yǔ)音識(shí)別技術(shù)4.以下哪種技術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)保系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)安全共享中應(yīng)用最為廣泛？A.VPN遠(yuǎn)程接入B.HL7FHIR接口規(guī)范C.量子加密技術(shù)D.二維條碼識(shí)別5.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式主要解決了傳統(tǒng)醫(yī)保服務(wù)中存在的哪些問(wèn)題？（選擇兩個(gè)）A.服務(wù)覆蓋面有限B.服務(wù)流程繁瑣C.服務(wù)時(shí)間受限D(zhuǎn).服務(wù)成本過(guò)高6.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，其主要目的不包括？A.自動(dòng)識(shí)別異常醫(yī)療行為B.提高人工審核效率C.完全替代人工審核D.減少醫(yī)?；鸾Y(jié)算錯(cuò)誤7.根據(jù)我國(guó)《網(wǎng)絡(luò)安全法》，以下哪個(gè)主體對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全負(fù)首要責(zé)任？A.國(guó)家醫(yī)保局B.醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)方C.醫(yī)保信息系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)方D.使用醫(yī)保信息系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8.下列哪項(xiàng)不是醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的主要內(nèi)容？A.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定與執(zhí)行B.數(shù)據(jù)質(zhì)量清洗與校驗(yàn)C.數(shù)據(jù)中心機(jī)房建設(shè)D.數(shù)據(jù)共享與開(kāi)放策略9.在醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的關(guān)鍵在于？A.異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取全額費(fèi)用B.各地醫(yī)保信息系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行C.建立統(tǒng)一規(guī)范的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)D.跨省醫(yī)保資金實(shí)時(shí)無(wú)差別結(jié)算10.醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)向按價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)提出的新要求主要體現(xiàn)在？A.更強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算能力B.更完善的服務(wù)管理功能C.更精細(xì)的成本核算與監(jiān)控能力D.更便捷的公共服務(wù)接口二、填空題（請(qǐng)將答案填寫(xiě)在橫線上）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心架構(gòu)通常采用_______與_______相結(jié)合的模式。2.國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)遵循“_______、_______、_______”的原則。3.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行的首要措施是落實(shí)_______主體責(zé)任。4.基于大數(shù)據(jù)分析的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，可以通過(guò)_______等技術(shù)手段識(shí)別潛在的欺詐騙保行為。5.實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，需要打通醫(yī)保系統(tǒng)與_______、_______等外部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。6.醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是確保數(shù)據(jù)_______、_______的基礎(chǔ)。7.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)保信息系統(tǒng)需要支持_______的動(dòng)態(tài)調(diào)整。8.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用方向包括_______追溯和電子憑證管理。9.醫(yī)保智能應(yīng)用的發(fā)展趨勢(shì)表明，人工智能將越來(lái)越多地用于_______和_______。10.醫(yī)保信息化建設(shè)必須與國(guó)家及地方的_______政策緊密銜接。三、簡(jiǎn)答題（請(qǐng)簡(jiǎn)要回答下列問(wèn)題）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保管理信息系統(tǒng)（HIS）的主要功能模塊及其在醫(yī)保服務(wù)中的作用。2.解釋什么是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，并列舉至少三種常見(jiàn)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用場(chǎng)景。3.分析醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中，數(shù)據(jù)安全面臨的主要威脅及其應(yīng)對(duì)策略。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算流程中，信息系統(tǒng)需要處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。5.指出醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)帶來(lái)的主要挑戰(zhàn)。四、論述題（請(qǐng)就下列問(wèn)題展開(kāi)論述）1.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)分析在提升醫(yī)保管理效能方面的作用，并分析其應(yīng)用中可能遇到的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)思路。2.試述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式對(duì)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)的意義，并分析其推廣過(guò)程中可能面臨的技術(shù)、管理及政策方面的障礙。五、案例分析題（請(qǐng)根據(jù)以下案例進(jìn)行分析）某城市正在建設(shè)區(qū)域醫(yī)保信息共享平臺(tái)，旨在實(shí)現(xiàn)市內(nèi)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息互聯(lián)互通和費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。項(xiàng)目初期遇到了以下問(wèn)題：部分醫(yī)院信息系統(tǒng)老舊，接口改造困難；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳輸存在錯(cuò)誤；醫(yī)院對(duì)平臺(tái)帶來(lái)的額外成本（如網(wǎng)絡(luò)改造、系統(tǒng)升級(jí)）存在顧慮；市民對(duì)平臺(tái)上線后的實(shí)際效果和便捷性存在疑慮。請(qǐng)分析上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的解決方案。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)旨在整合和提升醫(yī)保服務(wù)能力，而非替代地方或機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有系統(tǒng)。A、B、D均為平臺(tái)的核心目標(biāo)或功能。2.C*解析思路：醫(yī)?；A(chǔ)信息庫(kù)是存儲(chǔ)核心代碼（如藥品、診療項(xiàng)目、編碼等）的數(shù)據(jù)庫(kù)，是系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)。其他選項(xiàng)均為應(yīng)用系統(tǒng)或特定功能。3.C*解析思路：DRG/DIP要求更精細(xì)的編碼分類，這直接依賴于基礎(chǔ)代碼庫(kù)的完善程度。A、B、D與編碼精細(xì)度關(guān)系不大。4.B*解析思路：HL7FHIR是國(guó)際通用的醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵技術(shù)。A是連接方式，C是安全技術(shù)，D是識(shí)別技術(shù)，均非標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范本身。5.A,B*解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”通過(guò)線上服務(wù)突破了地理限制，擴(kuò)大了服務(wù)覆蓋面（A）；通過(guò)流程優(yōu)化和技術(shù)手段簡(jiǎn)化了操作，提升了服務(wù)效率（B）。C、D是其可能帶來(lái)的結(jié)果，而非直接解決的問(wèn)題。6.C*解析思路：智能審核是輔助工具，旨在提高效率和識(shí)別異常，但不能完全替代經(jīng)驗(yàn)豐富的人工審核，尤其是在復(fù)雜或需要判斷的情況下。7.C*解析思路：根據(jù)網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任主體原則，信息系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)方（即日常管理、維護(hù)和使用該系統(tǒng)的單位）對(duì)系統(tǒng)的安全運(yùn)行負(fù)有首要責(zé)任。8.C*解析思路：數(shù)據(jù)治理包括標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量、共享、安全等，但不直接包括物理層面的數(shù)據(jù)中心機(jī)房建設(shè)，那是基礎(chǔ)設(shè)施范疇。9.C*解析思路：“一站式”結(jié)算的核心在于消除信息壁壘和流程障礙，這依賴于統(tǒng)一的平臺(tái)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域系統(tǒng)的順暢對(duì)接。10.C*解析思路：按價(jià)值付費(fèi)要求系統(tǒng)具備精確核算醫(yī)療服務(wù)成本、評(píng)價(jià)服務(wù)價(jià)值的能力，因此對(duì)成本核算與監(jiān)控能力提出了更高要求。A、B、D是舊有模式下系統(tǒng)的要求或結(jié)果。二、填空題1.中心化；分布式*解析思路：大型醫(yī)保信息平臺(tái)通常采用中心化權(quán)威平臺(tái)與地方化應(yīng)用系統(tǒng)相結(jié)合的架構(gòu)模式。2.統(tǒng)一；規(guī)范；共享*解析思路：國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的核心原則是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)全國(guó)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、信息共享。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)的*解析思路：網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任主體明確，醫(yī)保信息系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)管理單位是安全責(zé)任主體。4.關(guān)聯(lián)分析；異常檢測(cè)*解析思路：大數(shù)據(jù)分析通過(guò)分析醫(yī)療行為間的關(guān)聯(lián)性和識(shí)別偏離常規(guī)模式的異常點(diǎn)來(lái)發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)；個(gè)人健康檔案系統(tǒng)*解析思路：實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！毙枰t(yī)保系統(tǒng)與提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)系統(tǒng)（醫(yī)院系統(tǒng)）、承載個(gè)人健康信息的系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。6.互聯(lián)互通；互聯(lián)互通*解析思路：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的根本目的是實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)、不同部門(mén)之間的數(shù)據(jù)能夠順暢、無(wú)歧義地交換和共享，即互聯(lián)互通。7.點(diǎn)費(fèi)關(guān)系*解析思路：DRG/DIP支付方式下，系統(tǒng)需要支持將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與相應(yīng)的支付點(diǎn)（點(diǎn)數(shù)）關(guān)聯(lián)起來(lái)，并支持根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。8.醫(yī)保藥品*解析思路：區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于藥品追溯是其在醫(yī)保領(lǐng)域的典型場(chǎng)景之一，確保藥品來(lái)源可查、去向可追。9.醫(yī)療服務(wù)行為分析；基金監(jiān)管決策支持*解析思路：AI在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，可分析海量醫(yī)療數(shù)據(jù)，用于識(shí)別不合規(guī)行為，并為監(jiān)管決策提供數(shù)據(jù)支持。10.醫(yī)保*解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)必須緊密圍繞國(guó)家和地方制定的醫(yī)保政策法規(guī)進(jìn)行，確保系統(tǒng)功能符合政策要求。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保管理信息系統(tǒng)（HIS）的主要功能模塊及其在醫(yī)保服務(wù)中的作用。*解析思路：回答應(yīng)包含HIS的核心組成部分，如：醫(yī)保結(jié)算模塊（處理費(fèi)用結(jié)算與支付）、參保管理模塊（管理參保人員信息）、定點(diǎn)管理模塊（管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）、診療收費(fèi)模塊（記錄醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)）、查詢統(tǒng)計(jì)模塊（提供信息查詢與報(bào)表）等。并簡(jiǎn)述每個(gè)模塊如何支撐醫(yī)保服務(wù)，如結(jié)算模塊實(shí)現(xiàn)快速結(jié)算、參保管理模塊保障服務(wù)資格等。2.解釋什么是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保⒘信e至少三種常見(jiàn)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用場(chǎng)景。*解析思路：首先定義“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睘槔没ヂ?lián)網(wǎng)、移動(dòng)通信、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式，提升服務(wù)效率和便捷性的服務(wù)理念。然后列舉常見(jiàn)場(chǎng)景，如：移動(dòng)端醫(yī)保服務(wù)（如查詢余額、在線備案、繳費(fèi)等）、網(wǎng)上醫(yī)保咨詢與問(wèn)答、智能導(dǎo)診與預(yù)約掛號(hào)（部分結(jié)合醫(yī)保結(jié)算）等。3.分析醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中，數(shù)據(jù)安全面臨的主要威脅及其應(yīng)對(duì)策略。*解析思路：威脅方面可提及：內(nèi)部人員惡意泄露或篡改數(shù)據(jù)、外部黑客攻擊與網(wǎng)絡(luò)病毒、系統(tǒng)漏洞導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露、物理環(huán)境安全防護(hù)不足、數(shù)據(jù)使用違規(guī)（如用于商業(yè)目的）等。策略方面應(yīng)提出：加強(qiáng)訪問(wèn)控制和權(quán)限管理、部署防火墻、入侵檢測(cè)等安全設(shè)備、定期進(jìn)行安全漏洞掃描與修復(fù)、實(shí)施數(shù)據(jù)加密與脫敏、加強(qiáng)安全意識(shí)培訓(xùn)和審計(jì)、制定應(yīng)急預(yù)案等。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算流程中，信息系統(tǒng)需要處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*解析思路：描述流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，如：異地就醫(yī)備案信息接收與校驗(yàn)、就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息核對(duì)、醫(yī)療服務(wù)信息實(shí)時(shí)或批量上傳、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算指令生成與傳輸、結(jié)算結(jié)果返回與確認(rèn)、費(fèi)用清算等環(huán)節(jié)中，信息系統(tǒng)需要完成的數(shù)據(jù)校驗(yàn)、狀態(tài)更新、指令執(zhí)行、對(duì)賬確認(rèn)等操作。5.指出醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)帶來(lái)的主要挑戰(zhàn)。*解析思路：分析改革帶來(lái)的新要求，如：對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等進(jìn)行更精細(xì)化的編碼和分類能力要求提高；需要支持按病種分值（DIP）或按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的復(fù)雜成本核算與分組邏輯；需要更強(qiáng)的實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核能力以匹配支付方式變化；需要更完善的數(shù)據(jù)分析能力以支持支付方式調(diào)整和績(jī)效評(píng)價(jià)；系統(tǒng)需具備更高的靈活性和可擴(kuò)展性以適應(yīng)未來(lái)支付方式可能的進(jìn)一步改革。四、論述題1.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)分析在提升醫(yī)保管理效能方面的作用，并分析其應(yīng)用中可能遇到的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)思路。*解析思路：首先闡述大數(shù)據(jù)分析是當(dāng)前醫(yī)保信息化的重要趨勢(shì)。然后論述其作用：在基金監(jiān)管方面，通過(guò)關(guān)聯(lián)分析和異常檢測(cè)識(shí)別欺詐騙保行為；在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控方面，分析醫(yī)療行為模式，輔助規(guī)范診療；在政策制定方面，為支付方式改革、藥品目錄調(diào)整等提供數(shù)據(jù)支撐；在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面，預(yù)測(cè)基金支出風(fēng)險(xiǎn)、疾病流行趨勢(shì)等。接著分析挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題導(dǎo)致數(shù)據(jù)獲取困難；數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊影響分析結(jié)果；數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)壓力巨大；缺乏具備數(shù)據(jù)分析和醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)復(fù)合型人才；分析模型的有效性和可解釋性有待提高。最后提出應(yīng)對(duì)思路：加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)數(shù)據(jù)共享開(kāi)放；建立數(shù)據(jù)治理體系，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量；強(qiáng)化安全技術(shù)保障和隱私保護(hù)措施；培養(yǎng)和引進(jìn)復(fù)合型人才；鼓勵(lì)探索創(chuàng)新分析模型，并確保其合規(guī)性。2.試述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對(duì)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)的意義，并分析其推廣過(guò)程中可能面臨的技術(shù)、管理及政策方面的障礙。*解析思路：首先論述意義：打破時(shí)間和空間限制，實(shí)現(xiàn)服務(wù)“掌上辦”、“網(wǎng)上辦”；簡(jiǎn)化辦事流程，減少跑動(dòng)次數(shù)和材料提交；提升服務(wù)效率和透明度，改善參保人員獲得感、滿意度；促進(jìn)服務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息互聯(lián)互通。然后分析障礙：技術(shù)方面，如系統(tǒng)兼容性差、網(wǎng)絡(luò)覆蓋不全、移動(dòng)端體驗(yàn)不佳、數(shù)據(jù)共享難等；管理方面，如線上線下業(yè)務(wù)流程銜接不暢、工作人員服務(wù)意識(shí)待提升、缺乏統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范等；政策方面，如相關(guān)法律法規(guī)不完善、部分服務(wù)項(xiàng)目線上化配套政策缺失、地區(qū)間政策不統(tǒng)一等。最后可簡(jiǎn)述克服障礙的思路，如加強(qiáng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、提升系統(tǒng)性能和用戶體驗(yàn)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程協(xié)同、完善法律法規(guī)和配套政策等。五、案例分析題某城市正在建設(shè)區(qū)域醫(yī)保信息共享平臺(tái)，旨在實(shí)現(xiàn)市內(nèi)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息互聯(lián)互通和費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。項(xiàng)目初期遇到了以下問(wèn)題：部分醫(yī)院信息系統(tǒng)老舊，接口改造困難；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳輸存在錯(cuò)誤；醫(yī)院對(duì)平臺(tái)帶來(lái)的額外成本（如網(wǎng)絡(luò)改造、系統(tǒng)升級(jí)）存在顧慮；市民對(duì)平臺(tái)上線后的實(shí)際效果和便捷性存在疑慮。請(qǐng)分析上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的解決方案。*解析思路：分析原因：*醫(yī)院信息系統(tǒng)老舊，接口改造困難：原因在于醫(yī)院信息系統(tǒng)生命周期長(zhǎng)、投資大，新平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)可能與舊系統(tǒng)不兼容，技術(shù)更新投入意愿低。