——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查管理制度術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查是明確疾病診斷、指導(dǎo)后續(xù)治療、評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為規(guī)范術(shù)后標(biāo)本從采集、固定、運(yùn)送、交接至病理檢查的全流程管理，保障病理診斷準(zhǔn)確性與醫(yī)療安全，結(jié)合本院三級(jí)甲等醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。一、病理標(biāo)本送檢單規(guī)范填寫要求病理標(biāo)本送檢單是病理科開展檢查的核心依據(jù)，必須做到信息完整、準(zhǔn)確清晰，具體要求如下：1.基礎(chǔ)信息必填項(xiàng)：患者核心信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)（門診患者填寫門診號(hào)）、送檢科室、床位號(hào)、標(biāo)本采集日期與時(shí)間（精確到分鐘），確保與患者病歷信息完全一致，避免因信息偏差導(dǎo)致標(biāo)本錯(cuò)配；申請醫(yī)師信息：必須由申請醫(yī)師親筆簽字，嚴(yán)禁代簽；若申請醫(yī)師為進(jìn)修醫(yī)師或規(guī)培醫(yī)師，需由上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）審核簽字，確保申請資質(zhì)合規(guī)。2.臨床背景信息：詳細(xì)填寫患者臨床病史（如癥狀持續(xù)時(shí)間、既往治療史）、相關(guān)輔助檢查結(jié)果（如影像學(xué)報(bào)告結(jié)論、實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)）、手術(shù)所見（如腫瘤大小、浸潤范圍、淋巴結(jié)腫大情況）及臨床初步診斷，為病理科診斷提供完整臨床依據(jù)；若患者既往接受過病理檢查（如外院會(huì)診或本院術(shù)前活檢），需注明既往病理號(hào)、病理診斷結(jié)果及檢查機(jī)構(gòu)，病理科將結(jié)合舊片進(jìn)行對比分析。3.標(biāo)本關(guān)鍵信息：明確標(biāo)注標(biāo)本取材部位（如“胃竇前壁”“左肺上葉”“右側(cè)乳腺外上象限”）、標(biāo)本件數(shù)（如“1件腫瘤組織+3件淋巴結(jié)”），多件標(biāo)本需分別編號(hào)（如“1號(hào)：原發(fā)灶，2號(hào)：第7組淋巴結(jié)”），避免混淆；若標(biāo)本具有傳染性（如結(jié)核病灶、乙肝病毒陽性患者標(biāo)本、HIV感染患者標(biāo)本），需在送檢單顯著位置標(biāo)注“傳染性標(biāo)本”及具體病原體類型，病理科將按特殊生物安全流程處理。4.格式規(guī)范要求：送檢單填寫需字跡清晰、無涂改，使用藍(lán)黑或黑色簽字筆，不得使用鉛筆或易褪色筆；送檢單表面需保持整潔，避免被血液、體液污染，若不慎污染需重新填寫，確保信息可辨認(rèn)。二、標(biāo)本采集、運(yùn)送及交接流程（一）標(biāo)本采集與固定1.采集規(guī)范：所有手術(shù)離體組織（含腫瘤組織、正常組織、淋巴結(jié)、活檢組織等）均須送檢病理檢查，嚴(yán)禁隨意丟棄；手術(shù)醫(yī)師需在術(shù)中規(guī)范采集標(biāo)本，確保標(biāo)本具有診斷價(jià)值（如腫瘤標(biāo)本需包含病灶邊緣及正常組織交界區(qū)）；若術(shù)中需進(jìn)行冰凍切片快速病理檢查，手術(shù)醫(yī)師需提前與病理科溝通，按冰凍標(biāo)本要求采集（如標(biāo)本厚度不超過3mm、避免壞死組織），單獨(dú)填寫《冰凍病理申請單》，注明“緊急冰凍”。2.固定操作：手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士、器械護(hù)士與術(shù)者共同核對標(biāo)本（部位、件數(shù)與手術(shù)記錄一致），確認(rèn)無誤后將標(biāo)本放入專用病理標(biāo)本袋，袋外貼好標(biāo)簽（注明患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本部位、采集時(shí)間）；按規(guī)范倒入10%中性福爾馬林緩沖液作為固定液，固定液體積需為標(biāo)本體積的3-5倍，確保標(biāo)本完全浸沒（避免標(biāo)本暴露導(dǎo)致干燥、自溶）；特殊標(biāo)本（如骨組織、脂肪組織）需按病理科要求選用特殊固定液，提前與病理科確認(rèn)固定方案；空腔臟器標(biāo)本（如胃腸道、膽囊）和大體積實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本（如肝臟、腎臟），需由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中或術(shù)后立即切開（切面厚度不超過1cm），充分接觸固定液，固定過夜后再送檢，避免內(nèi)部組織壞死影響診斷。3.時(shí)間管控：巡回護(hù)士需在送檢單上準(zhǔn)確記錄標(biāo)本采集時(shí)間（手術(shù)離體時(shí)間）、固定液添加時(shí)間，兩者間隔不得超過30分鐘，避免標(biāo)本自溶；若因特殊情況（如術(shù)中冰凍延遲）導(dǎo)致固定延遲，需在送檢單備注原因，病理科將重點(diǎn)評(píng)估標(biāo)本質(zhì)量。（二）標(biāo)本運(yùn)送與交接1.運(yùn)送要求：標(biāo)本由手術(shù)室指定專人（護(hù)士或?qū)Ｂ氝\(yùn)送員）負(fù)責(zé)運(yùn)送，運(yùn)送過程中需將標(biāo)本袋放入密封盒，避免固定液泄漏污染環(huán)境；傳染性標(biāo)本需額外使用生物安全轉(zhuǎn)運(yùn)箱，張貼警示標(biāo)識(shí)，按生物安全規(guī)定路線運(yùn)送；運(yùn)送人員需在《手術(shù)標(biāo)本登記表》上填寫運(yùn)送起始時(shí)間，確保標(biāo)本在30分鐘內(nèi)送達(dá)病理科，避免長時(shí)間存放影響標(biāo)本質(zhì)量。2.交接流程：病理科接收人員需與運(yùn)送人員共同核對：患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本部位、件數(shù)、固定液情況、送檢單信息，確認(rèn)無誤后雙方在《手術(shù)標(biāo)本登記表》上簽字，注明標(biāo)本送達(dá)時(shí)間（精確到分鐘）；若核對發(fā)現(xiàn)問題（如標(biāo)本與送檢單不符、固定液不足），需立即與手術(shù)室溝通，明確責(zé)任后按不合格標(biāo)本流程處理，不得擅自接收；《手術(shù)標(biāo)本登記表》一式兩份，手術(shù)室與病理科各留存一份，作為標(biāo)本交接追溯依據(jù)，保存期限不少于3年。3.特殊情況處理：原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，若因急診手術(shù)（如搶救性手術(shù)）無法及時(shí)填寫送檢單，可先按流程接收標(biāo)本，由手術(shù)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書面送檢單；逾期未補(bǔ)充的，病理科將暫緩出具病理報(bào)告，直至送檢單完善。三、不合格標(biāo)本處理制度與程序（一）不合格標(biāo)本判定標(biāo)準(zhǔn)符合以下情形之一的標(biāo)本，判定為不合格標(biāo)本，病理科有權(quán)拒收：1.送檢單與標(biāo)本未同步送達(dá)，導(dǎo)致無法核對患者信息；2.送檢單填寫內(nèi)容與標(biāo)本實(shí)際情況不符（如送檢單標(biāo)注“左乳腺”，標(biāo)本標(biāo)簽為“右乳腺”）；3.標(biāo)本袋無患者姓名、科室、部位等關(guān)鍵標(biāo)識(shí)，或標(biāo)識(shí)模糊無法辨認(rèn)；4.送檢單關(guān)鍵項(xiàng)目（如住院號(hào)、標(biāo)本部位、申請醫(yī)師簽字）漏填，或字跡潦草無法識(shí)別；5.標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸（如固定液不足導(dǎo)致標(biāo)本變色、質(zhì)地軟爛），無法制作切片；6.標(biāo)本體積過小（如直徑＜0.2cm的組織塊），或組織量不足，難以滿足病理診斷需求；7.傳染性標(biāo)本未標(biāo)注，或未按生物安全要求包裝，存在感染風(fēng)險(xiǎn)；8.其他影響病理檢查可行性或診斷準(zhǔn)確性的情況（如標(biāo)本被異物污染、固定液錯(cuò)誤）。（二）不合格標(biāo)本處置流程1.即時(shí)拒收與記錄：病理科接收人員發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本后，需立即向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，同時(shí)聯(lián)系申請科室（手術(shù)室或臨床科室），說明拒收原因；在《不合格標(biāo)本登記本》上詳細(xì)記錄：患者信息、拒收原因、拒收時(shí)間、溝通情況，由病理科接收人員與申請科室對接人共同簽字確認(rèn)，明確責(zé)任；不合格標(biāo)本由申請科室在2小時(shí)內(nèi)取回，不得在病理科存放，避免占用資源或混淆標(biāo)本。2.重新送檢要求：申請科室需針對拒收原因整改（如重新采集標(biāo)本、完善送檢單），整改完成后重新送檢；重新送檢的標(biāo)本需在送檢單顯著位置標(biāo)注“重新送檢”，并注明原拒收記錄編號(hào)，病理科將重點(diǎn)核查整改情況，優(yōu)先處理；同一標(biāo)本若因同一原因被拒收2次及以上，申請科室需向醫(yī)務(wù)科提交書面說明，經(jīng)審核同意后方可再次送檢，確保問題徹底解決。四、病理檢查操作與報(bào)告管理（一）病理檢查時(shí)效管控1.常規(guī)石蠟切片報(bào)告：病理科在實(shí)際收到合格標(biāo)本后，5個(gè)工作日內(nèi)完成切片制作、染色、閱片，出具正式病理報(bào)告；若遇特殊情況（如需免疫組化染色、科內(nèi)會(huì)診）導(dǎo)致報(bào)告延遲，需在3個(gè)工作日內(nèi)出具《遲發(fā)報(bào)告通知單》，說明延遲原因與預(yù)計(jì)出報(bào)告時(shí)間，由申請科室告知患者。2.細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告：穿刺涂片（如乳腺穿刺、甲狀腺穿刺）：在收到標(biāo)本后2個(gè)工作日內(nèi)出具報(bào)告；若需特殊染色或會(huì)診，需與患者及申請科室約定報(bào)告日期，避免患者等待；脫落細(xì)胞學(xué)檢查（如胸水、腹水涂片）：在收到標(biāo)本后2個(gè)工作日內(nèi)出具報(bào)告，若標(biāo)本量少或細(xì)胞量不足，需及時(shí)與申請科室溝通，決定是否重新取樣。（二）標(biāo)本與報(bào)告保存1.標(biāo)本保存：病理標(biāo)本（含蠟塊、切片）在病理報(bào)告發(fā)出后，需至少保存2周；若患者后續(xù)需會(huì)診（如外院會(huì)診、復(fù)發(fā)后對比），蠟塊可延長保存至1年，切片永久保存，確保后續(xù)追溯與復(fù)核；2.報(bào)告管理：病理報(bào)告一式兩份，一份歸入患者病歷，一份由病理科存檔（電子報(bào)告與紙質(zhì)報(bào)告同步保存），保存期限不少于15年；患者或臨床科室需復(fù)印報(bào)告時(shí)，需提供有效身份證明，按醫(yī)院檔案管理規(guī)定辦理手續(xù)，嚴(yán)禁私自復(fù)制。（三）質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)