醫(yī)院感染控制管理實(shí)施規(guī)范前言醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與醫(yī)療服務(wù)的日益復(fù)雜，感控工作面臨著新的挑戰(zhàn)與要求。本規(guī)范旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、可操作的感控管理實(shí)施框架，通過明確組織架構(gòu)、規(guī)范操作流程、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)預(yù)警及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全。本規(guī)范依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及指南，并結(jié)合當(dāng)前感控實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一、總則1.1目的與意義為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全，維護(hù)正常醫(yī)療秩序。1.2基本原則感控工作應(yīng)遵循“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，堅(jiān)持“科學(xué)防控、精準(zhǔn)施策、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則。1.3適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有部門與科室，涵蓋所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤保障等活動(dòng)的人員，以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受診療、護(hù)理的患者和陪伴人員。二、組織管理與職責(zé)2.1組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全感控管理體系，成立由院長或分管副院長為主任，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤等）負(fù)責(zé)人及臨床科室感控小組組長為成員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)。委員會(huì)下設(shè)感控管理部門（如醫(yī)院感染管理科），負(fù)責(zé)日常感控工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)與監(jiān)督。各臨床科室應(yīng)設(shè)立感控小組，由科主任、護(hù)士長及感控兼職醫(yī)師、護(hù)士組成。2.2職責(zé)分工*醫(yī)院感染管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)審定感控規(guī)劃、制度、標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題；監(jiān)督檢查感控工作落實(shí)情況。*感控管理部門：具體組織實(shí)施感控管理計(jì)劃；開展感控知識(shí)培訓(xùn)與教育；進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與暴發(fā)事件調(diào)查處理；對(duì)消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)；對(duì)感控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查與反饋。*臨床科室感控小組：執(zhí)行感控管理部門的各項(xiàng)指令；組織本科室人員學(xué)習(xí)感控知識(shí)；落實(shí)本科室各項(xiàng)感控措施；開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)感控隱患。*醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守感控各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施，積極參與感控培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院感染病例和職業(yè)暴露。三、感染預(yù)防與控制基本措施3.1手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后等情況下，必須按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，并定期對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)與改進(jìn)。3.2個(gè)人防護(hù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)診療操作的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，正確選擇和佩戴個(gè)人防護(hù)用品（如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等）。個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并確保正確使用與處置。3.3環(huán)境清潔與消毒*清潔與消毒原則：遵循先清潔后消毒的原則，根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇適宜的清潔消毒方法。*清潔消毒頻次：診療環(huán)境應(yīng)定期清潔消毒，高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。遇污染時(shí)應(yīng)立即清潔消毒。*清潔劑與消毒劑選擇：選擇符合規(guī)定、效果可靠的清潔劑和消毒劑，嚴(yán)格按照說明書要求使用。*清潔工具管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，定位存放，定期清洗消毒，保持干燥。3.4醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌*處理原則：應(yīng)遵循“清洗-消毒/滅菌”的處理流程。根據(jù)醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高度、中度、低度危險(xiǎn)性物品）選擇相應(yīng)的處理方法。*清洗：徹底清洗是保證消毒滅菌效果的前提。應(yīng)根據(jù)器械材質(zhì)和污染程度選擇手工清洗或機(jī)械清洗。*消毒與滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，確保消毒滅菌效果合格。滅菌物品必須達(dá)到無菌要求，消毒物品應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒水平。*儲(chǔ)存與發(fā)放：消毒滅菌后的物品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)的無菌物品存放區(qū)，并有明確標(biāo)識(shí)和有效期。發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出原則。3.5醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)*監(jiān)測(cè)內(nèi)容：包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（全面綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)）、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。*監(jiān)測(cè)方法：采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)報(bào)告相結(jié)合的方式，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)輔助監(jiān)測(cè)。*數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用：定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染危險(xiǎn)因素和流行趨勢(shì)，為制定和調(diào)整感控措施提供依據(jù)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員。3.6多重耐藥菌感染預(yù)防與控制加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與報(bào)告，對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者采取有效的隔離措施（如單間隔離或同類患者集中隔離），嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。3.7醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散，避免環(huán)境污染和人員感染。3.8職業(yè)暴露的預(yù)防與處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定職業(yè)暴露預(yù)防與處理預(yù)案，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個(gè)人防護(hù)用品，開展職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，并按照規(guī)定流程報(bào)告、評(píng)估與隨訪。3.9傳染病疫情報(bào)告與管理嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)規(guī)定，對(duì)法定傳染病病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，防止傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播。3.10重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理針對(duì)手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門，以及手術(shù)、介入診療、內(nèi)鏡操作、靜脈置管、呼吸機(jī)使用等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)制定并落實(shí)更為嚴(yán)格的感控措施，加強(qiáng)專項(xiàng)監(jiān)測(cè)與管理。四、教育與培訓(xùn)4.1培訓(xùn)對(duì)象包括所有新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員以及在崗醫(yī)務(wù)人員。4.2培訓(xùn)內(nèi)容感控法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、基本知識(shí)、基本技能（如手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、消毒滅菌技術(shù)等）、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法、暴發(fā)事件處置流程、職業(yè)暴露預(yù)防與處理等。4.3培訓(xùn)方式與頻次可采用崗前培訓(xùn)、定期培訓(xùn)、專題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式。新入職人員上崗前必須接受感控培訓(xùn)并考核合格。在崗人員每年應(yīng)接受不少于規(guī)定學(xué)時(shí)的感控繼續(xù)教育培訓(xùn)。4.4培訓(xùn)效果評(píng)估通過理論考核、操作考核、現(xiàn)場(chǎng)提問、日常行為觀察等方式評(píng)估培訓(xùn)效果，確保醫(yī)務(wù)人員掌握必要的感控知識(shí)與技能。五、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)5.1監(jiān)督檢查感控管理部門應(yīng)定期或不定期對(duì)各科室感控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、個(gè)人防護(hù)用品使用、消毒滅菌效果、環(huán)境清潔質(zhì)量、醫(yī)療廢物管理等。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并提出整改意見。5.2反饋與整改對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)建立臺(tái)賬，明確整改責(zé)任人與整改時(shí)限，并跟蹤整改效果，形成“檢查-反饋-整改-復(fù)查”的閉環(huán)管理。5.3質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建立感控質(zhì)量指標(biāo)體系，定期對(duì)感控質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)）查找問題原因，制定改進(jìn)措施，不斷提升感控工作質(zhì)量。5.4激勵(lì)與問責(zé)將感控工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，對(duì)在感控工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反感控規(guī)定、造成醫(yī)院感染暴發(fā)或嚴(yán)重后果的，應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任。六、附則6.1制度更新本規(guī)范應(yīng)根據(jù)國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的更新以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際