2025兒童醫(yī)院呼吸科「肺栓塞溶栓治療」決策模擬考核一、單選題（共10題，每題3分，共30分）考察內(nèi)容：肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥管理1.患兒，6歲，診斷為急性肺栓塞，伴低血壓（收縮壓＜90mmHg），心率＞110次/分，D-二聚體顯著升高。以下溶栓藥物選擇最合適的是？A.鏈激酶B.阿替普酶C.尿激酶D.替奈普酶2.患兒，8歲，確診肺栓塞，但存在活動(dòng)性出血（鼻腔少量滲血）。溶栓治療應(yīng)如何處理？A.立即溶栓，嚴(yán)密監(jiān)測出血情況B.延遲溶栓，先使用抗凝治療C.禁止溶栓，改用機(jī)械碎栓D.溶栓前使用止血藥預(yù)防出血3.患兒，5歲，肺栓塞溶栓治療后出現(xiàn)呼吸困難加重，胸部X線提示肺實(shí)變范圍擴(kuò)大。最可能的并發(fā)癥是？A.溶栓不充分B.肺出血C.肺動(dòng)脈再血栓形成D.氣胸4.患兒，10歲，肺栓塞伴右心功能不全（肺動(dòng)脈壓＞60mmHg），溶栓治療首選方案是？A.大劑量鏈激酶+機(jī)械碎栓B.阿替普酶+體外循環(huán)輔助C.小劑量尿激酶+肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓D.抗凝治療+觀察等待5.患兒，7歲，肺栓塞溶栓治療過程中突發(fā)驚厥，血壓下降。最可能的原因是？A.腦栓塞B.低血糖C.出血性休克D.溶栓相關(guān)性血小板減少6.患兒，4歲，肺栓塞溶栓治療后第3天復(fù)查D-二聚體仍顯著升高，但癥狀緩解。應(yīng)如何處理？A.繼續(xù)原劑量溶栓B.增加溶栓劑量C.改用肝素抗凝D.觀察等待，無需特殊干預(yù)7.患兒，9歲，肺栓塞伴下肢深靜脈血栓，溶栓治療應(yīng)首選哪種給藥途徑？A.靜脈推注B.靜脈滴注C.下肢局部灌注D.肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接注射8.患兒，6歲，肺栓塞溶栓治療禁忌證中，以下哪項(xiàng)不正確？A.近3個(gè)月有腦出血史B.活動(dòng)性消化性潰瘍C.血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/LD.慢性心功能不全9.患兒，8歲，肺栓塞溶栓治療后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，以下哪項(xiàng)措施可降低出血并發(fā)癥？A.立即停用抗凝藥物B.使用小劑量溶栓藥物C.加強(qiáng)血小板保護(hù)D.延長溶栓時(shí)間10.患兒，5歲，肺栓塞溶栓治療后24小時(shí)，突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，床旁超聲提示右心室擴(kuò)大。應(yīng)高度懷疑？A.溶栓不充分B.肺動(dòng)脈破裂C.肺出血D.心力衰竭加重二、多選題（共5題，每題4分，共20分）考察內(nèi)容：肺栓塞溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)、藥物選擇及臨床決策1.患兒，7歲，肺栓塞溶栓治療期間需監(jiān)測哪些指標(biāo)？A.血壓B.心率C.D-二聚體D.血?dú)夥治鯡.肝腎功能2.患兒，9歲，肺栓塞溶栓治療的禁忌證包括？A.活動(dòng)性出血B.嚴(yán)重肝功能不全C.近1個(gè)月有消化道出血D.血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/LE.慢性肺動(dòng)脈高壓3.患兒，6歲，肺栓塞溶栓治療后出現(xiàn)牙齦出血，以下處理措施正確的是？A.暫停溶栓藥物B.監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)C.使用止血藥D.調(diào)整抗凝方案E.繼續(xù)原劑量溶栓4.患兒，8歲，肺栓塞溶栓治療失敗后，以下哪些措施可考慮？A.機(jī)械碎栓B.肺動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓C.改用更大劑量溶栓藥物D.永久性下腔靜脈濾器植入E.抗凝治療強(qiáng)化5.患兒，5歲，肺栓塞溶栓治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，可能的原因包括？A.感染B.溶栓相關(guān)性炎癥C.肺出血D.心力衰竭E.肺栓塞后肺動(dòng)脈高壓三、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）考察內(nèi)容：臨床決策能力及綜合分析能力1.病例：患兒，10歲，突發(fā)呼吸困難、胸痛，超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓升高。D-二聚體升高，下肢深靜脈血栓形成。臨床診斷急性肺栓塞。問題：（1）該患兒是否適合溶栓治療？若適合，首選方案是什么？（2）溶栓治療期間需重點(diǎn)監(jiān)測哪些并發(fā)癥？（3）若溶栓后出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)如何處理？2.病例：患兒，7歲，確診肺栓塞，伴低血壓（收縮壓85mmHg），心率120次/分。既往有哮喘病史，近期曾使用糖皮質(zhì)激素。問題：（1）該患兒溶栓治療的禁忌證有哪些？（2）若需溶栓，如何選擇藥物及給藥途徑？（3）溶栓治療后如何評估療效？3.病例：患兒，6歲，肺栓塞溶栓治療后第2天，突發(fā)意識模糊，血壓下降。既往有血小板減少病史。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何進(jìn)一步明確診斷？（3）應(yīng)采取哪些緊急措施？四、簡答題（共2題，每題10分，共20分）考察內(nèi)容：溶栓治療的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥管理1.簡述兒童肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證。2.溶栓治療期間常見的并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防和處理？五、論述題（1題，20分）考察內(nèi)容：臨床決策的綜合應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)結(jié)合臨床實(shí)際，論述兒童肺栓塞溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并說明如何優(yōu)化決策流程以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：阿替普酶是高選擇性溶栓藥物，半衰期短，適用于急性肺栓塞。鏈激酶和尿激酶需皮試，且出血風(fēng)險(xiǎn)較高；替奈普酶主要用于深靜脈血栓。2.D解析：活動(dòng)性出血是溶栓禁忌證，需先控制出血再考慮溶栓。止血藥可預(yù)防進(jìn)一步出血，但不應(yīng)盲目使用。3.C解析：溶栓后血栓溶解不充分或再形成可能導(dǎo)致癥狀加重。其他選項(xiàng)可能性較低（如出血、氣胸需影像學(xué)支持）。4.C解析：肺動(dòng)脈高壓伴右心功能不全時(shí)，需通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接溶栓，避免全身性溶栓藥物導(dǎo)致出血。5.C解析：溶栓藥物可能引起全身性出血，導(dǎo)致低血容量休克。需緊急輸血或暫停溶栓。6.C解析：D-二聚體下降緩慢可能與藥物劑量不足或血栓部分溶解有關(guān)，應(yīng)改為肝素抗凝，避免過度溶栓。7.D解析：肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接注射可提高局部藥物濃度，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)。8.C解析：血小板＜50×10?/L是溶栓禁忌證，其他選項(xiàng)均為禁忌證。9.B解析：小劑量溶栓可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保持抗栓效果。10.B解析：突發(fā)呼吸困難伴右心擴(kuò)大提示肺動(dòng)脈破裂，需緊急介入治療。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D,E解析：溶栓治療需監(jiān)測生命體征、D-二聚體、血?dú)?、肝腎功能等，全面評估療效和風(fēng)險(xiǎn)。2.A,B,C,E解析：活動(dòng)性出血、肝功能不全、消化道出血、慢性肺動(dòng)脈高壓均禁用溶栓。血小板＜100×10?/L需謹(jǐn)慎評估。3.B,C,D解析：監(jiān)測血小板、使用止血藥、調(diào)整抗凝方案是關(guān)鍵，不應(yīng)盲目繼續(xù)溶栓。4.A,B,E解析：機(jī)械碎栓、介入溶栓、濾器植入是溶栓失敗后的常用手段。5.A,B,C解析：發(fā)熱可能與感染或溶栓相關(guān)炎癥有關(guān)，需鑒別。三、案例分析題答案與解析1.（1）適合溶栓，首選阿替普酶靜脈滴注。（2）重點(diǎn)監(jiān)測出血（皮膚、消化道）、低血壓、心律失常。（3）暫停溶栓，監(jiān)測血小板，調(diào)整抗凝方案。2.（1）禁忌證：活動(dòng)性出血、血小板＜50×10?/L、近期手術(shù)等。（2）首選尿激酶靜脈滴注，避免高劑量阿替普酶。（3）通過D-二聚體、胸片、超聲評估療效。3.（1）最可能為溶栓相關(guān)性血小板減少伴出血。（2）檢查血小板抗體、肝腎功能。（3）立即輸血、暫停溶栓、加強(qiáng)抗凝。四、簡答題答案與解析1.適應(yīng)證：急性肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難、右心功能不全。禁忌證：活動(dòng)性出血、血小板過低、近期手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎等。2.并發(fā)癥：出血、低血壓、心律失常、肺出血。預(yù)防：嚴(yán)格篩選患者、監(jiān)測指標(biāo)、小劑量溶栓。處理：暫停溶栓、輸血、調(diào)整抗凝。