2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：政策調(diào)整與影響實務(wù)操作題試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項字母填在括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，下列哪項不屬于國家層面統(tǒng)一部署的調(diào)整方向？A.擴大藥品集中帶量采購范圍B.調(diào)整個人醫(yī)保賬戶計入辦法C.全面推行DRG/DIP支付方式改革D.降低特定慢性病門診保障比例2.新版醫(yī)保藥品目錄（2025年版）實施后，通常對目錄內(nèi)藥品的報銷比例產(chǎn)生的主要影響是？A.所有藥品報銷比例全面上調(diào)B.所有藥品報銷比例全面下調(diào)C.國家目錄藥品執(zhí)行統(tǒng)一報銷比例，地方增補藥品比例由各地決定D.國家目錄藥品報銷比例降低，地方增補藥品報銷比例提高3.醫(yī)?；鹬Ц斗绞接砂错椖扛顿M向按價值付費轉(zhuǎn)變，其主要目的不包括？A.控制醫(yī)療服務(wù)成本B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.激勵醫(yī)療機構(gòu)過度服務(wù)D.促進醫(yī)療資源合理配置4.2025年政策要求對部分高價藥品實施新的支付政策，以下哪種做法不符合合規(guī)要求？A.將其納入集中帶量采購B.對符合條件的患者實行支付比例傾斜C.在談判中要求生產(chǎn)企業(yè)大幅降價后按原價支付D.對使用該藥品的醫(yī)療服務(wù)項目進行調(diào)整優(yōu)化5.隨著醫(yī)保支付方式改革深入，對醫(yī)療機構(gòu)提出的新要求主要體現(xiàn)在？A.只需關(guān)注醫(yī)療技術(shù)提升B.需加強成本控制和效率管理C.可隨意開展高價檢查和治療D.無需關(guān)注患者用藥安全二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）6.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍和便利性將全面收緊。（）7.醫(yī)保政策調(diào)整對藥品和耗材的招標(biāo)采購價格具有直接影響，進而影響最終患者自付費用。（）8.實施DRG/DIP支付方式改革后，醫(yī)療機構(gòu)為控制成本，可以減少必要的檢查和治療項目。（）9.個人醫(yī)保賬戶資金實行“統(tǒng)賬結(jié)合”，調(diào)整計入辦法是為了減輕個人門診費用負(fù)擔(dān)，同時提高基金使用效率。（）10.醫(yī)保政策調(diào)整后，對于目錄外但臨床必需的醫(yī)療費用，患者通常無法獲得任何報銷。（）三、實務(wù)操作題11.情景一：患者張先生，男，65歲，患有II型糖尿病和高血壓病史10年。2025年3月因急性心肌梗死入院治療，住院期間使用的是國家醫(yī)保目錄內(nèi)的胰島素（諾和靈R）和降壓藥（絡(luò)活喜）。出院時，醫(yī)保部門采用DRG付費方式結(jié)算。請簡述醫(yī)保部門在審核張先生此次住院費用結(jié)算時，主要需要關(guān)注哪些方面的政策符合性，并說明DRG付費模式下，與按項目付費相比，對患者、醫(yī)院和醫(yī)?；鹂赡墚a(chǎn)生的主要影響。12.情景二：某二級醫(yī)院藥師李護士，在審核一位住院患者（醫(yī)保異地就醫(yī)備案人員）的處方時發(fā)現(xiàn)，患者同時使用了兩種屬于2025年醫(yī)保政策調(diào)整后納入談判目錄的高價抗癌藥（假設(shè)為藥A和藥B）。該患者病情復(fù)雜，治療方案需要聯(lián)合用藥。請闡述李護士在審核此處方時需要遵循的主要操作步驟和原則，并說明在政策執(zhí)行過程中，醫(yī)院和藥師在此類藥品使用管理方面可能面臨哪些挑戰(zhàn)。13.情景三：假設(shè)你是一名醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員。2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，個人醫(yī)保賬戶的計入辦法發(fā)生了變化，導(dǎo)致部分參保人對如何使用個人賬戶資金產(chǎn)生了疑問，并出現(xiàn)了將個人賬戶資金用于支付非醫(yī)療費用的情況。請設(shè)計一個簡要的溝通解釋要點，向參保人說明政策調(diào)整后個人賬戶資金的主要用途和合理使用規(guī)范，以引導(dǎo)其合規(guī)使用。14.情景四：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生王醫(yī)生，在為一位老年患者開具慢性病門診復(fù)診處方時，該患者患有多種慢性病，所需藥品包括國家醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類、乙類藥品以及部分地方增補的丙類藥品。請描述王醫(yī)生在開具處方前需要確認(rèn)的關(guān)鍵信息，以及在處方開具和結(jié)算過程中，需要注意區(qū)分不同藥品類型（甲類、乙類、丙類）的政策規(guī)定（如報銷比例、是否需要備案等），并簡述如何向患者解釋相關(guān)的費用構(gòu)成。試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：A選項（擴大藥品集采范圍）、B選項（調(diào)整個人賬戶計入辦法）、C選項（深化DRG/DIP支付改革）均為國家層面在醫(yī)保領(lǐng)域的常見調(diào)整方向。D選項（降低特定慢性病門診保障比例）雖然可能存在，但并非所有政策調(diào)整都傾向于降低保障，且具體比例調(diào)整需看具體政策文件，相對前三個選項，A、B、C更符合國家層面統(tǒng)一部署的普遍性。2.C*解析思路：醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，國家目錄內(nèi)的藥品通常執(zhí)行統(tǒng)一的報銷比例規(guī)定。而地方增補的藥品，其報銷比例和管理方式由各?。▍^(qū)、市）自行確定。因此，國家目錄和地方增補藥品在報銷比例上存在差異是常態(tài)。3.C*解析思路：按價值付費（如DRG/DIP）的核心目的在于將支付與醫(yī)療服務(wù)效果、質(zhì)量、成本效率掛鉤，從而控制不合理費用增長、激勵優(yōu)質(zhì)服務(wù)、促進資源優(yōu)化配置。激勵過度服務(wù)與支付方式改革的目標(biāo)相悖。4.C*解析思路：醫(yī)保支付政策要求對高價藥品進行有效控制，談判降價是常見方式，同時鼓勵通過集采降低成本（A）。對符合條件的患者給予支付比例傾斜是共病、特需等情況下的合理補償（B）。按原價支付不符合談判精神，也不利于控制費用（D）。支付方式改革要求醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)，藥品使用也需考慮成本效益（B），故C做法不合規(guī)。5.B*解析思路：支付方式改革（按價值付費）的核心是改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，使其從過去的“按量付費”轉(zhuǎn)向“按效付費”，這必然要求醫(yī)院加強成本核算和運營效率管理，以控制成本來維持或提高利潤空間。二、判斷題6.錯誤*解析思路：近年來國家持續(xù)推進異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，目標(biāo)是擴大覆蓋范圍、提高結(jié)算便利性，旨在解決群眾跨省就醫(yī)“看病難、看病貴”的問題，政策趨勢是放寬而非收緊。7.正確*解析思路：藥品和耗材的招標(biāo)采購價格直接影響其進入醫(yī)保目錄后的報銷金額。價格越低，在相同報銷比例下，患者自付費用越少；反之，患者自付越多。這是醫(yī)保控費的重要手段。8.錯誤*解析思路：DRG/DIP支付方式改革旨在規(guī)范醫(yī)療行為，控制不合理費用，但其前提是確保醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)仍需遵循臨床路徑和診療規(guī)范，提供必要的、合理的檢查和治療，不能為了控成本而損害患者利益。9.正確*解析思路：調(diào)整個人賬戶計入辦法，通常是將部分原計入個人賬戶的資金劃入統(tǒng)籌基金，用于支付更多住院和門診共病/慢性病費用，從而減輕個人在大病和常見病中的負(fù)擔(dān)，同時使基金更有力地支撐保障功能。10.錯誤*解析思路：對于目錄外的藥品，如果屬于臨床必需、且經(jīng)過專家論證和準(zhǔn)入程序（如一些醫(yī)保談判藥品或地方增補目錄），患者在使用時仍可能根據(jù)規(guī)定獲得部分報銷或按比例自付，并非完全無法報銷。三、實務(wù)操作題11.答案要點：*醫(yī)保審核關(guān)注點：1.住院資格審核：患者是否符合住院條件，診斷是否與住院相符。2.藥品符合性：諾和靈R、絡(luò)活喜是否在2025年版國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，以及使用的規(guī)格、適應(yīng)癥是否合規(guī)。3.診療項目符合性：入院期間進行的檢查、治療項目是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否存在禁止或限制使用的項目。4.DRG分組審核：患者的診斷組合、主要操作、手術(shù)方式等是否符合DRG分組規(guī)則，確保被分入正確的DRG組。5.費用匹配審核：住院總費用與DRG分組所對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)費用（權(quán)重）是否在合理范圍內(nèi)，關(guān)注是否存在費用異常波動。6.異地就醫(yī)備案審核：對于異地就醫(yī)患者，需核實其是否按規(guī)定完成了異地就醫(yī)備案手續(xù)。*DRG付費影響：1.對患者：醫(yī)?；鹬Ц犊傤~相對固定，可能影響患者自付總額?；颊咝韪P(guān)注醫(yī)院的服務(wù)效率和藥品使用合理性，住院日可能受控。2.對醫(yī)院：收入與病例量脫鉤，與醫(yī)療質(zhì)量、成本控制掛鉤。需加強精細化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，控制成本。醫(yī)院間競爭從規(guī)模轉(zhuǎn)向價值。3.對醫(yī)保基金：有助于控制基金支出規(guī)模，提高基金使用效率，減輕基金支付壓力。12.答案要點：*審核操作步驟與原則：1.核對身份與備案：確認(rèn)患者身份及異地就醫(yī)備案信息是否有效。2.審核診斷依據(jù)：檢查處方附帶的病歷資料，確認(rèn)患者病情確實需要聯(lián)合使用兩種高價抗癌藥，且用藥適應(yīng)癥符合國家或地方醫(yī)保目錄及相關(guān)臨床指南。3.核對藥品目錄：確認(rèn)藥A、藥B是否在2025年版國家醫(yī)保目錄（或相應(yīng)地區(qū)增補目錄）內(nèi)，以及使用的劑型、規(guī)格是否在限定范圍內(nèi)。4.檢查劑量與用法：核對用藥劑量、頻率是否符合說明書及臨床規(guī)范。5.參照支付政策：查閱2025年政策關(guān)于此類談判藥品的支付政策，包括報銷比例、起付線、封頂線等限制性規(guī)定。6.系統(tǒng)核對：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)或醫(yī)保信息系統(tǒng)核對藥品的醫(yī)保編碼、支付屬性及患者費用累計情況。7.必要時的溝通：如發(fā)現(xiàn)疑問，與臨床醫(yī)生溝通確認(rèn)治療方案的必要性和合規(guī)性。*管理挑戰(zhàn)：1.臨床判斷與政策匹配：復(fù)雜病例需要聯(lián)合用藥，如何確保用藥方案既符合臨床需求又滿足醫(yī)保政策嚴(yán)格的要求。2.費用控制壓力：高價藥品使用導(dǎo)致患者自付費用高，可能引發(fā)醫(yī)療費用爭議。3.政策解讀與執(zhí)行一致性：醫(yī)院藥師需準(zhǔn)確理解并及時掌握不斷變化的談判藥品支付政策，確保執(zhí)行到位。4.患者溝通解釋：向患者解釋聯(lián)合用藥的必要性、費用構(gòu)成及醫(yī)保報銷政策，可能面臨溝通困難。13.答案要點：*溝通解釋要點：1.說明政策變化：清晰告知2025年政策調(diào)整的主要內(nèi)容，即個人賬戶計入辦法的改變（如劃入比例、金額等變化）。2.明確資金性質(zhì)：強調(diào)個人賬戶資金屬于個人，但主要用于支付小額、多次的門診醫(yī)療費用，是醫(yī)保的補充保障，而非現(xiàn)金。3.列舉合規(guī)用途：列舉個人賬戶資金可支付的范圍，如：在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的門診費用、購藥費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。明確不能用于支付非醫(yī)療費用（如購買食品、日用品、保健品等）。4.強調(diào)合規(guī)使用：說明違規(guī)使用個人賬戶資金的后果，如可能被醫(yī)保部門追回，并影響個人信用記錄等。5.提供咨詢渠道：告知參保人如有疑問，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線。14.答案要點：*確認(rèn)關(guān)鍵信息：1.患者病情與診斷：確認(rèn)患者所患慢性病種類、病情穩(wěn)定情況。2.所需藥品信息：確認(rèn)所有處方藥品的名稱（全名）、規(guī)格、用法用量是否清晰準(zhǔn)確。3.醫(yī)保目錄確認(rèn)：核對所開藥品是否在現(xiàn)行國家或地方醫(yī)保目錄內(nèi)，屬于甲類、乙類還是丙類。4.個人賬戶余額：查詢患者個人賬戶當(dāng)前余額，確保有足夠資金支付乙類藥品自付部分和丙類藥品費用。5.門診特殊病/慢性病資格：確認(rèn)患者是否已按規(guī)定辦理相應(yīng)慢性病的門診特殊病資格（如需要）。*區(qū)分藥品類型與操作：1.甲類藥品：