2025年北京胸科醫(yī)院試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷，以下哪項(xiàng)是金標(biāo)準(zhǔn)？A.胸部X線顯示肺紋理增粗B.動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹YC.肺功能檢查FEV?/FVC＜0.70D.臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰2.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液的典型實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是？A.胸水LDH＜200U/L，蛋白定量＜30g/LB.胸水腺苷脫氨酶（ADA）＞45U/L，淋巴細(xì)胞比例＞50%C.胸水癌胚抗原（CEA）＞15μg/L，CEA胸水/血清＞1D.胸水中性粒細(xì)胞比例＞70%，葡萄糖＜3.3mmol/L3.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者若檢測到EGFR19外顯子缺失突變，首選的一線治療方案是？A.培美曲塞聯(lián)合順鉑化療B.帕博利珠單抗單藥免疫治療C.奧希替尼靶向治療D.同步放化療4.患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體顯著升高，心電圖示SⅠQⅢTⅢ改變，最可能的診斷是？A.自發(fā)性氣胸B.急性心肌梗死C.肺血栓栓塞癥D.主動(dòng)脈夾層5.以下哪項(xiàng)是中央型肺癌最常見的影像學(xué)表現(xiàn)？A.肺周邊類圓形結(jié)節(jié)，邊緣毛刺B.肺門區(qū)腫塊伴遠(yuǎn)端阻塞性肺炎或肺不張C.雙肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)D.胸膜下多發(fā)空洞性病變6.結(jié)核分枝桿菌的主要傳播途徑是？A.消化道傳播B.血液傳播C.飛沫傳播D.接觸傳播7.特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者的典型肺功能改變是？A.阻塞性通氣功能障礙（FEV?/FVC降低）B.限制性通氣功能障礙（肺總量降低）伴彌散功能下降C.混合性通氣功能障礙D.通氣功能正常，彌散功能正常8.患者因“發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰”就診，胸部CT示右肺中葉實(shí)變影，最可能的致病菌是？A.肺炎支原體B.金黃色葡萄球菌C.肺炎鏈球菌D.流感嗜血桿菌9.胸腔閉式引流術(shù)的最佳置管位置是？A.鎖骨中線第2肋間（氣胸）或腋中線第6-8肋間（胸腔積液）B.腋前線第4肋間C.肩胛線第10肋間D.胸骨旁線第3肋間10.關(guān)于肺癌TNM分期，T2a期腫瘤的最大直徑范圍是？A.≤3cmB.＞3cm且≤5cmC.＞5cm且≤7cmD.＞7cm答案：1.C2.B3.C4.C5.B6.C7.B8.C9.A10.B二、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述結(jié)核性胸膜炎的診斷流程。答：結(jié)核性胸膜炎的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病原學(xué)證據(jù)，具體流程如下：（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、胸痛（深呼吸時(shí)加重）、干咳、胸腔積液相關(guān)的呼吸困難；體征可見患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱、叩診濁音、呼吸音減低。（2）影像學(xué)檢查：胸部超聲或X線提示胸腔積液（少量時(shí)為肋膈角變鈍，中大量時(shí)可見外高內(nèi)低弧形影）；CT可更清晰顯示肺內(nèi)結(jié)核病灶（如斑片影、鈣化灶）。（3）胸水檢查：①常規(guī)：草黃色滲出液，比重＞1.018，蛋白＞30g/L，LDH＞200U/L；②細(xì)胞分類：淋巴細(xì)胞為主（＞50%）；③生化：ADA＞45U/L（敏感性80%-90%）；④病原學(xué)：胸水涂片抗酸染色（陽性率低）、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（需4-8周）、XpertMTB/RIF（快速檢測結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥性）。（4）其他檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性（硬結(jié)＞15mm）或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽性；排除惡性、細(xì)菌性胸膜炎（如CEA、脫落細(xì)胞檢查陰性，細(xì)菌培養(yǎng)陰性）。（5）診斷性治療：高度懷疑但無病原學(xué)證據(jù)時(shí)，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效（體溫下降、胸水吸收）可支持診斷。2.列舉非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的多學(xué)科治療策略。答：NSCLC的多學(xué)科治療需根據(jù)分期、分子分型及患者體能狀態(tài)制定個(gè)體化方案：（1）Ⅰ-Ⅱ期：首選手術(shù)切除（解剖性肺葉切除+淋巴結(jié)清掃）；無法手術(shù)者（如心肺功能差）可行立體定向放療（SBRT）。（2）Ⅲ期：-可切除（ⅢA期）：新輔助化療（含鉑雙藥）+手術(shù)+輔助化療；-不可切除（ⅢB/ⅢC期）：同步放化療（放療劑量60-66Gy，化療方案如順鉑+依托泊苷或紫杉醇）；-驅(qū)動(dòng)基因陽性（如EGFR、ALK突變）：首選靶向治療（如奧希替尼、阿來替尼），疾病進(jìn)展后聯(lián)合局部治療（放療、手術(shù)）；-PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）：可考慮免疫單藥（帕博利珠單抗）或免疫聯(lián)合放化療。（3）Ⅳ期（轉(zhuǎn)移性）：-驅(qū)動(dòng)基因陽性：靶向治療（如EGFR-TKI、ALK抑制劑），耐藥后根據(jù)突變類型調(diào)整（如奧希替尼用于T790M突變）；-驅(qū)動(dòng)基因陰性：-PD-L1TPS≥50%：帕博利珠單抗單藥；-PD-L1TPS1-49%：帕博利珠單抗聯(lián)合化療；-PD-L1陰性：含鉑雙藥化療（如培美曲塞+順鉑，非鱗癌）或免疫聯(lián)合化療（如卡瑞利珠單抗+紫杉醇+順鉑）；-寡轉(zhuǎn)移：局部治療（手術(shù)/放療）聯(lián)合全身治療。（4）支持治療：包括鎮(zhèn)痛（三階梯原則）、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等，改善生活質(zhì)量。3.簡述肺血栓栓塞癥（PTE）的臨床分型及對(duì)應(yīng)的治療原則。答：PTE根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及右心功能分為三型，治療原則如下：（1）高危PTE（大面積PTE）：-表現(xiàn)：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，伴右心功能不全（超聲提示右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱）；-治療：首選溶栓治療（尿激酶、rt-PA），溶栓時(shí)間窗通常為發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，6-14天仍可能獲益；溶栓后序貫抗凝（低分子肝素過渡到華法林或新型口服抗凝藥如利伐沙班）；若溶栓禁忌，可行導(dǎo)管碎栓或外科取栓。（2）中危PTE（次大面積PTE）：-表現(xiàn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全（BNP/NT-proBNP升高、超聲右室擴(kuò)大）或心肌損傷（肌鈣蛋白陽性）；-治療：抗凝治療（首選新型口服抗凝藥如利伐沙班，或低分子肝素+華法林）；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白顯著升高、右室功能嚴(yán)重受損）患者可考慮導(dǎo)管介入或溶栓。（3）低危PTE（非大面積PTE）：-表現(xiàn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無右心功能不全及心肌損傷；-治療：單純抗凝（新型口服抗凝藥3-6個(gè)月，或華法林維持INR2.0-3.0）；復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)者延長至12個(gè)月或長期抗凝。4.如何鑒別漏出性胸腔積液與滲出性胸腔積液？答：漏出性與滲出性胸腔積液的鑒別主要依據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)及病因分析：（1）Light標(biāo)準(zhǔn)（滿足1項(xiàng)即可診斷滲出液）：-胸水蛋白/血清蛋白＞0.5；-胸水LDH/血清LDH＞0.6；-胸水LDH＞2/3血清LDH正常上限。（2）漏出液特點(diǎn)：-病因：心功能不全（最常見）、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等；-實(shí)驗(yàn)室檢查：比重＜1.018，蛋白＜30g/L，LDH＜200U/L，細(xì)胞數(shù)＜100×10?/L（以淋巴細(xì)胞或間皮細(xì)胞為主）。（3）滲出液特點(diǎn)：-病因：感染（結(jié)核、肺炎旁積液）、腫瘤（肺癌、胸膜間皮瘤）、自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）等；-實(shí)驗(yàn)室檢查：比重＞1.018，蛋白＞30g/L，LDH＞200U/L，細(xì)胞數(shù)＞500×10?/L（結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主，肺炎旁積液以中性粒細(xì)胞為主，腫瘤可見大量間皮細(xì)胞或癌細(xì)胞）。三、病例分析題（每題20分，共40分）病例1患者男性，65歲，吸煙史40年（20支/日），因“咳嗽、痰中帶血2周，加重伴胸悶3天”就診。2周前無誘因出現(xiàn)刺激性干咳，偶有少量血絲痰，未重視；近3天感活動(dòng)后胸悶、氣促，無發(fā)熱、胸痛。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右肺呼吸音低，未聞及干濕啰音；心率齊，無雜音。胸部CT示：右肺上葉支氣管開口處可見一3.5cm×4.0cm腫塊，管腔狹窄，遠(yuǎn)端肺組織實(shí)變；縱隔內(nèi)（4R組）淋巴結(jié)腫大（短徑1.5cm）；右側(cè)少量胸腔積液。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）為明確診斷，需完善哪些檢查？（3）若病理提示肺鱗癌，分期為cT2bN2M0（ⅢA期），請(qǐng)制定治療方案。答案：（1）最可能的診斷：右肺上葉中央型肺癌（非小細(xì)胞肺癌可能性大）伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ⅢA期）、阻塞性肺炎、右側(cè)少量胸腔積液。需鑒別疾?。?肺結(jié)核：結(jié)核球多位于上葉尖后段，邊緣清晰，可見鈣化，常伴衛(wèi)星灶；結(jié)核性支氣管狹窄多為瘢痕性，病程長，患者無結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），CT未見鈣化及衛(wèi)星灶，不支持。-肺良性腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤）：多為邊緣光滑的結(jié)節(jié)，可見爆米花樣鈣化，生長緩慢，患者為老年吸煙男性，腫塊形態(tài)不規(guī)則、生長快，不符合。-肺炎性假瘤：多有感染病史，CT表現(xiàn)為密度均勻的腫塊，邊緣清楚，無支氣管狹窄，患者有痰中帶血、支氣管阻塞表現(xiàn)，不支持。（2）需完善的檢查：-病理檢查：纖維支氣管鏡檢查（經(jīng)支氣管鏡肺活檢，取腫塊組織）或超聲支氣管鏡引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺（EBUS-TBNA，明確縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)）；-分子分型：檢測EGFR、ALK、ROS1等驅(qū)動(dòng)基因（肺鱗癌EGFR突變率約10%，但仍需檢測以指導(dǎo)靶向治療）；PD-L1表達(dá)（TPS評(píng)分，指導(dǎo)免疫治療）；-分期檢查：全身PET-CT（評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等）；頭顱MRI（排除腦轉(zhuǎn)移）；骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移）；-胸水檢查：胸腔穿刺抽液，行脫落細(xì)胞檢查（排除胸膜轉(zhuǎn)移）、CEA、ADA等（鑒別良惡性）；-肺功能：評(píng)估手術(shù)耐受性（如FEV?%預(yù)計(jì)值、彌散功能）；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物（CYFRA21-1、SCC等）。（3）治療方案（cT2bN2M0，ⅢA期）：-新輔助治療：首選含鉑雙藥化療（如紫杉醇+順鉑）2-3周期，或化療聯(lián)合免疫治療（如卡瑞利珠單抗+紫杉醇+順鉑），以縮小腫瘤、降低分期；-手術(shù)評(píng)估：新輔助治療后復(fù)查CT及PET-CT，若淋巴結(jié)縮?。∟降期）、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行手術(shù)（右肺上葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃）；-輔助治療：術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果（是否存在殘留病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）決定輔助治療：若病理完全緩解（pCR），定期隨訪；若有殘留，行輔助化療（4周期）或同步放化療；-靶向/免疫治療：若驅(qū)動(dòng)基因陽性（如EGFR突變），術(shù)后可考慮靶向治療（如奧希替尼）；若PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%），可考慮輔助免疫治療（如帕博利珠單抗）；-支持治療：對(duì)癥止咳、止血（如云南白藥），監(jiān)測胸腔積液變化（若為反應(yīng)性積液，無需特殊處理；若為惡性，需局部注入化療藥或行胸膜固定術(shù)）。病例2患者女性，32歲，低熱、盜汗1個(gè)月，伴右側(cè)胸痛、干咳，近1周感胸悶、氣促。查體：T37.8℃，P88次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；右側(cè)胸廓飽滿，語顫減弱，叩診濁音，呼吸音消失；心界向左移位。胸水超聲提示右側(cè)中量積液，定位后行胸腔穿刺，胸水呈草黃色，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)850×10?/L（淋巴細(xì)胞占82%），蛋白42g/L，LDH320U/L，ADA55U/L，CEA2.1μg/L。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）需進(jìn)一步完善哪些檢查以明確病原學(xué)？（3）制定治療方案。答案：（1）最可能的診斷：結(jié)核性胸膜炎。診斷依據(jù)：-臨床表現(xiàn)：青年女性，低熱、盜汗（結(jié)核中毒癥狀），胸痛（胸膜摩擦痛），胸悶（胸腔積液壓迫）；-體征：右側(cè)胸腔積液體征（胸廓飽滿、語顫減弱、叩診濁音、呼吸音消失，心界移位）；-胸水檢查：滲出液（李凡他試驗(yàn)陽性，蛋白＞30g/L，LDH＞200U/L）；淋巴細(xì)胞為主（＞50%）；ADA＞45U/L（結(jié)核特異性指標(biāo)）；CEA正常（排除惡性）。（2）病原學(xué)檢查：-胸水病原學(xué)：胸水涂片抗酸染色（至少3次）、胸水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（需4-8周）、XpertMTB/RIF（快速檢測結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥性）；-血液檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB，敏感性和特異性高于PPD）；-肺部檢查：胸部高分辨CT（尋找肺內(nèi)結(jié)核病灶，如斑片影、鈣化灶、空洞等）；-其他：痰涂片抗酸染色（部分患者合并肺內(nèi)結(jié)核，痰中可找到結(jié)核菌）。（3）治療方案：-抗結(jié)核治療：采用“2HRZE/4HR”方案（異煙肼H0.3gqd，利福平R0.45gqd，吡嗪酰胺Z1.5gqd，乙胺丁醇E0.75gqd，強(qiáng)化期2個(gè)月；后4個(gè)月繼續(xù)H+R）；注意監(jiān)測肝功能（利福平、異煙肼可能引起肝損）、視力（乙胺丁醇可能導(dǎo)致視神經(jīng)炎）。-胸腔積液