滄州市中醫(yī)院放療科病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量考核試題一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，患者主訴的書(shū)寫(xiě)要求是？A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述B.字?jǐn)?shù)不限，詳細(xì)記錄C.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)200字D.必須包含患者年齡2.放療科病歷中，首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求是？A.患者入院后12小時(shí)內(nèi)B.患者入院后24小時(shí)內(nèi)C.放療計(jì)劃確定后24小時(shí)內(nèi)D.放療開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)3.病歷中描述患者癥狀時(shí)，應(yīng)使用哪種語(yǔ)言風(fēng)格？A.模糊不清，如“感覺(jué)不舒服”B.客觀描述，如“咳嗽，咳黃色痰”C.主觀臆斷，如“患者肯定有肺炎”D.口語(yǔ)化表達(dá)，如“這老毛病又犯了”4.放療計(jì)劃書(shū)中，哪項(xiàng)內(nèi)容必須由放療物理師簽名？A.患者基本信息B.放療參數(shù)設(shè)置C.病例診斷D.醫(yī)生簽名欄5.病歷中記錄醫(yī)囑時(shí)，錯(cuò)誤的做法是？A.明確具體，如“地塞米松10mg，靜脈注射，每日一次”B.使用縮寫(xiě)，如“NS500ml”C.包含用藥劑量、頻率、途徑D.必須注明用藥原因6.放療科病歷中，出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求是？A.患者出院后立即書(shū)寫(xiě)B(tài).患者出院后24小時(shí)內(nèi)C.醫(yī)生完成所有診療后書(shū)寫(xiě)D.必須在患者辦理出院手續(xù)前完成7.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，哪些內(nèi)容需要患者或家屬簽字確認(rèn)？A.首次病程記錄B.放療知情同意書(shū)C.醫(yī)囑執(zhí)行單D.出院小結(jié)8.放療科病歷中，死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求是？A.必須在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成B.詳細(xì)記錄死亡過(guò)程及原因C.由主管醫(yī)生單獨(dú)書(shū)寫(xiě)D.無(wú)需記錄家屬反應(yīng)9.病歷中記錄患者生命體征時(shí)，錯(cuò)誤的做法是？A.記錄時(shí)間必須精確到分鐘B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“BP120/80mmHg”C.必須包含患者自述感受D.每次記錄需有醫(yī)生簽名10.放療科病歷中，會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求是？A.由會(huì)診醫(yī)生單獨(dú)完成B.必須包含會(huì)診目的、過(guò)程及結(jié)果C.無(wú)需記錄會(huì)診時(shí)間D.必須由主管醫(yī)生簽字確認(rèn)二、多選題（每題3分，共10題）1.放療科病歷中，哪些內(nèi)容必須包含在入院記錄中？A.患者主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.放療計(jì)劃書(shū)2.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，哪些內(nèi)容需要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)？A.患者癥狀描述B.診斷結(jié)果C.醫(yī)囑記錄D.患者自述感受3.放療科病歷中，哪些內(nèi)容需要物理師簽名？A.放療計(jì)劃書(shū)B(niǎo).放療驗(yàn)證報(bào)告C.病例診斷D.醫(yī)生簽名欄4.病歷中記錄醫(yī)囑時(shí)，哪些做法是正確的？A.明確具體，如“阿霉素50mg，靜脈注射，每日一次”B.使用縮寫(xiě)，如“NS500ml”C.包含用藥劑量、頻率、途徑D.必須注明用藥原因5.放療科病歷中，哪些內(nèi)容需要患者或家屬簽字確認(rèn)？A.放療知情同意書(shū)B(niǎo).醫(yī)囑執(zhí)行單C.首次病程記錄D.出院小結(jié)6.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，哪些內(nèi)容需要醫(yī)生簽名？A.首次病程記錄B.醫(yī)囑記錄C.出院小結(jié)D.放療計(jì)劃書(shū)7.放療科病歷中，哪些內(nèi)容必須記錄在病程記錄中？A.患者病情變化B.診療過(guò)程C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者及家屬反應(yīng)8.病歷中記錄患者生命體征時(shí)，哪些做法是正確的？A.記錄時(shí)間必須精確到分鐘B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“BP120/80mmHg”C.必須包含患者自述感受D.每次記錄需有醫(yī)生簽名9.放療科病歷中，哪些內(nèi)容需要會(huì)診醫(yī)生簽名？A.會(huì)診記錄B.會(huì)診意見(jiàn)C.會(huì)診時(shí)間D.主管醫(yī)生簽名10.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，哪些內(nèi)容需要詳細(xì)記錄？A.患者主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.放療計(jì)劃書(shū)三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，患者主訴可以使用口語(yǔ)化表達(dá)。（×）2.放療科病歷中，首次病程記錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）3.病歷中記錄患者癥狀時(shí)，應(yīng)使用模糊不清的描述。（×）4.放療計(jì)劃書(shū)中，必須由放療物理師簽名。（√）5.病歷中記錄醫(yī)囑時(shí)，可以使用縮寫(xiě)。（√）6.放療科病歷中，出院小結(jié)必須在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）7.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，死亡記錄必須在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成。（√）8.病歷中記錄患者生命體征時(shí)，必須包含患者自述感受。（×）9.放療科病歷中，會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)生單獨(dú)完成。（×）10.病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，所有內(nèi)容都必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述放療科病歷中，入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求。2.簡(jiǎn)述放療科病歷中，病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求。3.簡(jiǎn)述放療科病歷中，出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求。4.簡(jiǎn)述放療科病歷中，醫(yī)囑記錄的書(shū)寫(xiě)要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者，男，65歲，診斷為肺癌，擬行根治性放療。病歷中記錄如下：-主訴：“咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重1周。”-現(xiàn)病史：“患者3個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行服用抗生素好轉(zhuǎn)，1周前癥狀加重，伴發(fā)熱。”-既往史：“高血壓病史5年。”-醫(yī)囑：“地塞米松10mg，靜脈注射，每日一次?！闭?qǐng)指出病歷中存在的問(wèn)題并提出修改建議。2.某患者，女，72歲，診斷為乳腺癌，擬行放療。放療計(jì)劃書(shū)如下：-放療野：左側(cè)乳腺外上象限及內(nèi)上象限。-放療劑量：50Gy/25次，每日一次。-放療方式：調(diào)強(qiáng)放療。請(qǐng)指出放療計(jì)劃書(shū)中存在的問(wèn)題并提出修改建議。答案與解析一、單選題1.C解析：病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，患者主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)200字，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以患者感受為主。2.B解析：放療科病歷中，首次病程記錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)評(píng)估病情并制定治療方案。3.B解析：病歷中描述患者癥狀時(shí)，應(yīng)使用客觀描述，如“咳嗽，咳黃色痰”，避免模糊不清或主觀臆斷。4.B解析：放療計(jì)劃書(shū)中，放療參數(shù)設(shè)置必須由放療物理師簽名，確保放療的精確性。5.B解析：病歷中記錄醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)避免使用縮寫(xiě)，必須明確具體，如“地塞米松10mg，靜脈注射，每日一次”。6.B解析：放療科病歷中，出院小結(jié)必須在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)總結(jié)治療過(guò)程及效果。7.B解析：放療科病歷中，放療知情同意書(shū)需要患者或家屬簽字確認(rèn)，確?；颊咧橥狻?.B解析：放療科病歷中，死亡記錄必須詳細(xì)記錄死亡過(guò)程及原因，以便后續(xù)分析。9.C解析：病歷中記錄患者生命體征時(shí)，無(wú)需記錄患者自述感受，只需客觀記錄數(shù)值及時(shí)間。10.B解析：放療科病歷中，會(huì)診記錄必須包含會(huì)診目的、過(guò)程及結(jié)果，確保診療的連續(xù)性。二、多選題1.A、B、C解析：放療科病歷中，入院記錄必須包含患者主訴、現(xiàn)病史、既往史，無(wú)需放療計(jì)劃書(shū)。2.B、C解析：病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，診斷結(jié)果和醫(yī)囑記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，患者自述感受可使用口語(yǔ)化表達(dá)。3.A、B解析：放療科病歷中，放療計(jì)劃書(shū)和放療驗(yàn)證報(bào)告需要物理師簽名，病例診斷和醫(yī)生簽名欄無(wú)需物理師簽名。4.A、C、D解析：病歷中記錄醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)明確具體，包含用藥劑量、頻率、途徑，并注明用藥原因，避免使用縮寫(xiě)。5.A、B解析：放療科病歷中，放療知情同意書(shū)和醫(yī)囑執(zhí)行單需要患者或家屬簽字確認(rèn)，首次病程記錄和出院小結(jié)無(wú)需簽字。6.A、B、C、D解析：放療科病歷中，所有內(nèi)容均需醫(yī)生簽名，包括首次病程記錄、醫(yī)囑記錄、出院小結(jié)和放療計(jì)劃書(shū)。7.A、B、C、D解析：放療科病歷中，病程記錄必須記錄患者病情變化、診療過(guò)程、醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者及家屬反應(yīng)。8.A、B、D解析：病歷中記錄患者生命體征時(shí)，記錄時(shí)間必須精確到分鐘，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，每次記錄需有醫(yī)生簽名，無(wú)需記錄患者自述感受。9.A、B解析：放療科病歷中，會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)需要會(huì)診醫(yī)生簽名，會(huì)診時(shí)間和主管醫(yī)生簽名無(wú)需會(huì)診醫(yī)生簽名。10.A、B、C解析：病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，患者主訴、現(xiàn)病史、既往史需詳細(xì)記錄，放療計(jì)劃書(shū)無(wú)需過(guò)于詳細(xì)。三、判斷題1.×解析：病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，患者主訴應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。2.√解析：放療科病歷中，首次病程記錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.×解析：病歷中描述患者癥狀時(shí)，應(yīng)使用客觀描述，避免模糊不清或主觀臆斷。4.√解析：放療計(jì)劃書(shū)中，必須由放療物理師簽名，確保放療的精確性。5.√解析：病歷中記錄醫(yī)囑時(shí)，可以使用縮寫(xiě)，如“NS500ml”。6.√解析：放療科病歷中，出院小結(jié)必須在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。7.√解析：放療科病歷中，死亡記錄必須在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成。8.×解析：病歷中記錄患者生命體征時(shí)，只需客觀記錄數(shù)值及時(shí)間，無(wú)需記錄患者自述感受。9.×解析：放療科病歷中，會(huì)診記錄由主管醫(yī)生和會(huì)診醫(yī)生共同完成，并由會(huì)診醫(yī)生簽名。10.×解析：病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，患者主訴可使用口語(yǔ)化表達(dá)，但其他內(nèi)容需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。四、簡(jiǎn)答題1.入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：-主訴：簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)200字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。-現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者發(fā)病時(shí)間、癥狀、診療過(guò)程及病情變化。-既往史：記錄患者既往疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等。-體格檢查：詳細(xì)記錄患者生命體征及各系統(tǒng)檢查結(jié)果。-輔助檢查：記錄患者已進(jìn)行的各項(xiàng)檢查結(jié)果。2.病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求：-患者病情變化：記錄患者病情進(jìn)展、好轉(zhuǎn)或加重情況。-診療過(guò)程：記錄醫(yī)生采取的診療措施及效果。-醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況及患者反應(yīng)。-患者及家屬反應(yīng)：記錄患者及家屬的意見(jiàn)及要求。3.出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求：-病情總結(jié)：總結(jié)患者住院期間的病情變化及診療過(guò)程。-出院診斷：記錄患者的最終診斷。-治療效果：記錄治療的效果及患者恢復(fù)情況。-出院醫(yī)囑：記錄患者出院后的注意事項(xiàng)及用藥指導(dǎo)。4.醫(yī)囑記錄的書(shū)寫(xiě)要求：-明確具體：如“地塞米松10mg，靜脈注射，每日一次”。-使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：避免使用縮寫(xiě)或口語(yǔ)化表達(dá)。-包含用藥劑量、頻率、途徑：確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。-注明用藥原因：便于后續(xù)診療參考。五、案例分析題1.問(wèn)題及修改建議：-問(wèn)題：主訴使用口語(yǔ)化表達(dá)，現(xiàn)病史記錄不完整，醫(yī)囑記錄不明確。-修改建議：-主訴改為：“咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周?！?現(xiàn)病史補(bǔ)充：“患者3個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行服用抗生素好轉(zhuǎn)，1周前癥狀加重，伴發(fā)熱，體溫38.5℃，伴盜汗?！?