經(jīng)皮椎體成形術(shù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)向病變椎體注入骨水泥，以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度、緩解疼痛、恢復(fù)椎體穩(wěn)定性的目的。該手術(shù)主要適用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等疾病，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛效果顯著等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生在影像設(shè)備引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮膚刺入病變椎體，然后注入骨水泥，骨水泥固化后即可起到支撐椎體的作用。術(shù)后患者疼痛通常能得到快速緩解，可早期下床活動(dòng)，有利于提高生活質(zhì)量。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女性，72歲，因“腰背部疼痛伴活動(dòng)受限1周”入院?；颊?周前在家中不慎摔倒，臀部著地，當(dāng)即出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，休息后稍有緩解，未予特殊處理。近2天疼痛加劇，無(wú)法獨(dú)立站立及行走，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。腰背部肌肉緊張，L1椎體棘突壓痛及叩擊痛明顯，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射未見(jiàn)異常。輔助檢查：腰椎X線(xiàn)片示L1椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/3。腰椎CT示L1椎體骨質(zhì)密度減低，呈骨質(zhì)疏松改變，椎體壓縮，骨皮質(zhì)不連續(xù)。骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松，T值為-3.2SD?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，皮下注射胰島素治療，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院第3天在局麻下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中注入骨水泥5ml，未出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止痛、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛情況，術(shù)后當(dāng)天患者疼痛評(píng)分為3分，較術(shù)前的8分明顯緩解。疼痛主要集中在腰背部，呈持續(xù)性隱痛，活動(dòng)時(shí)疼痛稍有加重。生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，體溫36.3-36.7℃，脈搏75-82次/分，呼吸17-19次/分，血壓125-135/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。穿刺部位：穿刺點(diǎn)位于L1椎體左側(cè)，敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，周?chē)つw無(wú)紅腫、硬結(jié)。肢體功能：雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血液循環(huán)正常?；颊咝g(shù)后6小時(shí)在協(xié)助下可床上翻身，術(shù)后第1天可在腰圍保護(hù)下坐起，術(shù)后第2天可在家人攙扶下短時(shí)間站立。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，食欲尚可，每日進(jìn)食量約300-400ml?；颊唧w型偏瘦，體重52kg，身高155cm，BMI為21.6kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白120g/L，血清白蛋白35g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況基本正常。睡眠：患者因疼痛緩解，睡眠質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，術(shù)后每天睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)，夜間偶有醒轉(zhuǎn)，但能很快再次入睡。排泄：術(shù)后患者可自主排尿，尿量正常，顏色淡黃。術(shù)后第1天排便1次，為成形軟便，無(wú)便秘及腹瀉情況。（二）心理評(píng)估患者術(shù)前因疼痛劇烈、活動(dòng)受限而產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后疼痛明顯緩解，患者情緒逐漸穩(wěn)定，對(duì)治療效果感到滿(mǎn)意，能積極配合護(hù)理工作。但仍對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉存在一定擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能輪流前來(lái)照顧患者，給予患者精神和物質(zhì)上的支持?；颊呦碛谐擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用有一定保障。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與椎體骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與疼痛、椎體骨折及術(shù)后身體虛弱有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：骨水泥滲漏、穿刺部位感染、深靜脈血栓形成等。知識(shí)缺乏：缺乏經(jīng)皮椎體成形術(shù)后康復(fù)鍛煉及骨質(zhì)疏松防治的相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛情況，定期采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊、鹽酸曲馬多片等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。患者術(shù)后當(dāng)天給予鹽酸曲馬多片50mg口服，疼痛緩解明顯，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免腰部過(guò)度活動(dòng)，減少疼痛刺激。協(xié)助患者床上翻身時(shí)，保持軀干呈一直線(xiàn)，避免扭曲。采用非藥物止痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，分散患者注意力，緩解疼痛。（二）活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行軸線(xiàn)翻身，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在腰圍保護(hù)下坐起，逐漸增加坐起時(shí)間，每次坐起時(shí)間不超過(guò)30分鐘。術(shù)后第2天協(xié)助患者在腰圍保護(hù)下站立，初次站立時(shí)間為5-10分鐘，逐漸增加站立時(shí)間和次數(shù)。站立時(shí)注意保持腰部挺直，避免彎腰。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等，每次10-15分鐘，每天3-4次，預(yù)防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮。告知患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免久坐、久站，睡覺(jué)時(shí)選擇硬板床。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者介紹經(jīng)皮椎體成形術(shù)的成功案例，講解手術(shù)的原理、效果及術(shù)后康復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理骨水泥滲漏：術(shù)后密切觀察患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)麻木、疼痛、無(wú)力等癥狀，觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。穿刺部位感染：保持穿刺部位敷料清潔干燥，定期更換敷料，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。深靜脈血栓形成：密切觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈉注射液皮下注射。（五）健康教育飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、高維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)蝦、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)，注意控制每日總熱量攝入，避免血糖波動(dòng)過(guò)大。用藥指導(dǎo)：向患者講解降壓、降糖藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，如有異常及時(shí)就醫(yī)?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法、時(shí)間、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，避免過(guò)度勞累。骨質(zhì)疏松防治指導(dǎo)：告知患者骨質(zhì)疏松的危害及防治方法，指導(dǎo)患者多曬太陽(yáng)，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，定期進(jìn)行骨密度檢查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后疼痛明顯緩解，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無(wú)異常，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者目前疼痛評(píng)分維持在1-2分，可在腰圍保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。但患者仍需繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的防治，以促進(jìn)病情恢復(fù)，預(yù)防再次骨折。（二）醫(yī)囑繼續(xù)佩戴腰圍3個(gè)月，避免腰部過(guò)度活動(dòng)，防止椎體再次骨折。遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓、降糖藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，維持血壓、血糖在正常范圍內(nèi)。堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、腰