2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要點(diǎn)及案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年2.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明令禁止的欺詐騙保行為？（）A.醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，虛構(gòu)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷B.將本人醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)并獲取報(bào)銷C.采取拆分住院等方式分解醫(yī)療費(fèi)用，套取醫(yī)?；餌.對(duì)符合規(guī)定的門診特殊病病人提供規(guī)范診療服務(wù)并按規(guī)定結(jié)算3.在醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（DRG）模式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病案首頁信息質(zhì)量直接影響（）。A.醫(yī)院的整體聲譽(yù)B.病人的治療效果C.醫(yī)院的病種權(quán)重和費(fèi)用支付D.醫(yī)院的市場競爭力4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保管理制度，明確（）部門或崗位的職責(zé)，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、解釋、咨詢和費(fèi)用結(jié)算等工作。A.人力資源B.醫(yī)保管理或收費(fèi)處C.醫(yī)務(wù)科D.財(cái)務(wù)科5.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以采取的方式不包括（）。A.查閱病歷、費(fèi)用明細(xì)等資料B.調(diào)閱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)C.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策知識(shí)測試D.直接替患者辦理醫(yī)保結(jié)算6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品和醫(yī)用耗材必須符合（）要求。A.國家基本藥物目錄B.醫(yī)院內(nèi)部采購清單C.患者個(gè)人意愿D.市場供應(yīng)情況7.對(duì)于需要跨省就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療保障待遇原則上按照（）執(zhí)行。A.就醫(yī)地政策B.參保地政策C.參保地與就醫(yī)地協(xié)商政策D.國家統(tǒng)一政策8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)（）。A.安全性B.完整性C.準(zhǔn)確性D.以上都是9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的費(fèi)用存在異議時(shí)，按規(guī)定程序（）。A.拒絕支付B.按原費(fèi)用支付C.向上級(jí)醫(yī)保部門申訴D.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通確認(rèn)10.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行的醫(yī)保管理職責(zé)？（）A.宣傳醫(yī)保政策B.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療規(guī)范C.規(guī)范使用醫(yī)保結(jié)算憑證D.直接決定患者的治療方案二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自主決定是否納入醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，然后統(tǒng)一向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。（）3.“分解住院”是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違規(guī)行為之一，旨在通過縮短住院天數(shù)來分解費(fèi)用，騙取醫(yī)?；稹＃ǎ?.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須安裝使用醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。（）5.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要自行加價(jià)銷售。（）6.醫(yī)保飛行檢查是指由醫(yī)療保障行政部門組織的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行的突擊性、飛行式的監(jiān)督檢查。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)因醫(yī)保政策調(diào)整等非自身原因?qū)е碌慕Y(jié)算差異，不承擔(dān)責(zé)任。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料。（）9.任何單位和個(gè)人都可以隨意將醫(yī)?？ń杞o他人使用，只要對(duì)方能夠出示有效證件即可。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用高價(jià)藥品或診療項(xiàng)目，前提是這些項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄。（）三、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，應(yīng)如何確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全？2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面，主要有哪些內(nèi)部管理職責(zé)？3.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為，并簡述其違規(guī)要點(diǎn)。四、案例分析題某日，某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的信息，顯示該院近三個(gè)月存在多例“掛床住院”疑點(diǎn)。經(jīng)初步核查，發(fā)現(xiàn)部分患者辦理入院手續(xù)后，并未實(shí)際住院接受治療，或住院時(shí)間明顯短于必要的治療時(shí)間，但期間卻發(fā)生了費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保管理部門對(duì)此高度重視，決定對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和科室進(jìn)行調(diào)查和約談。問題：1.請(qǐng)分析“掛床住院”行為可能存在的違規(guī)要點(diǎn)和潛在危害。2.作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接到類似醫(yī)保疑點(diǎn)反饋后，應(yīng)按何種流程進(jìn)行調(diào)查和處理？3.針對(duì)此類問題，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些措施加強(qiáng)內(nèi)部管理和員工培訓(xùn)，以防范類似情況再次發(fā)生？試卷答案一、選擇題1.B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)部門規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議通常為期兩年。2.D解析：選項(xiàng)A、B、C均為明確的欺詐騙保行為。選項(xiàng)D描述的是合規(guī)行為。3.C解析：DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院提交的病案首頁信息是確定病種權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，信息質(zhì)量直接影響結(jié)算金額。4.B解析：醫(yī)保管理或收費(fèi)處是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專門負(fù)責(zé)醫(yī)保事務(wù)、承擔(dān)相關(guān)職責(zé)的部門。5.D解析：監(jiān)督檢查是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，直接替患者辦理結(jié)算并非其檢查方式，且可能涉及違規(guī)。6.A解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品和醫(yī)用耗材必須符合國家基本藥物目錄、醫(yī)保目錄等相關(guān)規(guī)定。7.B解析：異地就醫(yī)原則上按參保地政策執(zhí)行，體現(xiàn)了醫(yī)保關(guān)系跟隨個(gè)人。8.D解析：醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)必須同時(shí)保證安全性、完整性和準(zhǔn)確性。9.D解析：發(fā)現(xiàn)審核異議應(yīng)按規(guī)定程序與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通確認(rèn)，協(xié)商解決。10.D解析：決定治療方案是醫(yī)務(wù)人員的核心職責(zé)，醫(yī)保管理職責(zé)主要是確保治療行為符合醫(yī)保政策規(guī)范。二、判斷題1.錯(cuò)解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目必須屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，不能自主決定是否納入醫(yī)保支付范圍。2.對(duì)解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程通常涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付、申請(qǐng)、審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)。3.對(duì)解析：分解住院是指將一個(gè)可以一次性完成的住院拆分成多個(gè)短住院，目的是累計(jì)住院天數(shù)或費(fèi)用，屬于違規(guī)行為。4.錯(cuò)解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安裝使用醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的或符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，但并非絕對(duì)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定。5.錯(cuò)解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或市場調(diào)節(jié)價(jià)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隨意加價(jià)銷售。6.對(duì)解析：醫(yī)保飛行檢查是由省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門組織的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行的突擊性檢查。7.錯(cuò)解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自身行為負(fù)責(zé)，即使因政策調(diào)整導(dǎo)致差異，也應(yīng)積極配合處理。8.對(duì)解析：配合檢查、如實(shí)提供資料是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的義務(wù)。9.錯(cuò)解析：醫(yī)?？ㄔ瓌t上應(yīng)本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，否則可能涉及違規(guī)。10.錯(cuò)解析：即使項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄，誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用也是違規(guī)行為，違背了醫(yī)療服務(wù)自愿原則。三、簡答題1.答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，首先需嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，確保提供的服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)保目錄范圍且符合適應(yīng)癥。其次，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高其政策水平和合規(guī)意識(shí)，杜絕違規(guī)行為。再次，完善內(nèi)部管理制度和流程，如處方審核、特殊病審批等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)療行為合理合規(guī)。最后，建立質(zhì)量監(jiān)控體系，定期檢查醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全有效就醫(yī)。2.答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算內(nèi)部管理職責(zé)主要包括：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策在本機(jī)構(gòu)的宣傳、解釋和執(zhí)行；建立醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，確保收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定，防止亂收費(fèi)；管理醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算和檢查工作，及時(shí)處理異議；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)和費(fèi)用結(jié)算規(guī)范的培訓(xùn)；建立醫(yī)保費(fèi)用異常情況監(jiān)控和報(bào)告制度等。3.答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為及其違規(guī)要點(diǎn)包括：*虛構(gòu)服務(wù)或費(fèi)用：偽造病歷、處方、收費(fèi)憑證等，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。違規(guī)要點(diǎn)是憑空捏造事實(shí)騙取資金。*分解住院：將一個(gè)可以一次性完成的住院拆分成多個(gè)短住院，或縮短必需的住院天數(shù)，累計(jì)住院天數(shù)或費(fèi)用，騙取更多報(bào)銷。違規(guī)要點(diǎn)是人為分割治療過程以套取更多費(fèi)用。*掛床住院：患者辦理入院手續(xù)后并未實(shí)際住院接受治療，或住院時(shí)間明顯短于必要的治療時(shí)間，但期間卻發(fā)生了費(fèi)用結(jié)算。違規(guī)要點(diǎn)是空占床位并產(chǎn)生費(fèi)用。四、案例分析題1.答：掛床住院行為的違規(guī)要點(diǎn)主要包括：可能存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛假住院、虛假診療記錄）的情況；不符合醫(yī)療規(guī)范和病情需要；目的是通過虛增住院天數(shù)或費(fèi)用來騙取醫(yī)保基金。其潛在危害在于：浪費(fèi)醫(yī)?；鹳Y源；擾亂正常的醫(yī)療秩序；損害醫(yī)保制度的公平性；可能涉及偽造醫(yī)療文書等違法行為，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)造成嚴(yán)重影響。2.答：接到醫(yī)保疑點(diǎn)反饋后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下流程調(diào)查處理：首先，立即成立由醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員組成的調(diào)查小組。其次，調(diào)取相關(guān)患者的病歷資料、住院記錄、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)囑等，核實(shí)患者實(shí)際住院情況、治療過程和費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性。再次，與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行談話，了解具體情況和原因。接著，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，判斷是否存在違規(guī)行為，并依據(jù)相關(guān)法規(guī)和內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行定性。最后，根據(jù)處理結(jié)果，對(duì)違規(guī)人員進(jìn)行相應(yīng)處理（如批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、解雇等），對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并將調(diào)查處理結(jié)果書面回復(fù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.答：為防范掛床住院等類似問題，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施加強(qiáng)內(nèi)部管理和員工培訓(xùn)：一是加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的合規(guī)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使其充分了解掛床住院等違規(guī)行為的危害和后果。二是完善入院管理流程，嚴(yán)格掌握入院