代掛號(hào)服務(wù)協(xié)議甲方（委托方）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受托方）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方因自身需求，希望乙方為其提供代掛號(hào)服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容乙方接受甲方委托，根據(jù)甲方指定的醫(yī)院、科室、醫(yī)生及掛號(hào)時(shí)間，為甲方辦理掛號(hào)手續(xù)，并及時(shí)將掛號(hào)成功的信息（包括但不限于掛號(hào)時(shí)間、掛號(hào)科室、掛號(hào)醫(yī)生、掛號(hào)單號(hào)等）告知甲方。二、服務(wù)費(fèi)用1.甲方應(yīng)向乙方支付代掛號(hào)服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用全額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方收款賬戶信息如下：-開戶銀行：____________________-賬戶名稱：____________________-賬號(hào)：____________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供代掛號(hào)服務(wù)。2.應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息（包括但不限于姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等）以及掛號(hào)所需的其他相關(guān)信息。如因甲方提供信息錯(cuò)誤導(dǎo)致掛號(hào)失敗或其他問題，乙方不承擔(dān)責(zé)任。3.按照本協(xié)議約定及時(shí)向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。4.在乙方掛號(hào)成功后，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間和要求前往醫(yī)院就診，如因甲方自身原因未能按時(shí)就診，乙方不承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。2.應(yīng)盡最大努力為甲方辦理掛號(hào)手續(xù)，在掛號(hào)過程中遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和要求，不得采用不正當(dāng)手段獲取掛號(hào)資源。3.在掛號(hào)成功后，及時(shí)、準(zhǔn)確地將掛號(hào)信息告知甲方。如因特殊情況導(dǎo)致掛號(hào)失敗，應(yīng)在得知結(jié)果后的______小時(shí)內(nèi)通知甲方，并說明原因。4.對(duì)甲方提供的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е录追叫畔⑿孤?，乙方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任1.由于醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)故障、號(hào)源緊張、政策調(diào)整等不可預(yù)見、不可避免的客觀原因?qū)е聮焯?hào)失敗，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知甲方，并協(xié)助甲方采取其他合理措施解決掛號(hào)問題。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致甲方無法成功掛號(hào)或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金；如造成甲方其他實(shí)際損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用或提供虛假信息，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金；如給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方出現(xiàn)違反本協(xié)議約定的行為，另一方有權(quán)提前解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成代掛號(hào)服務(wù)且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________