心理咨詢知情同意書(2025版)一、服務(wù)性質(zhì)與目標(biāo)說明本心理咨詢服務(wù)以《中國心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（2023修訂版）》（以下簡稱“倫理守則”）為指導(dǎo)，遵循科學(xué)、專業(yè)、尊重的原則開展。心理咨詢是通過專業(yè)的會(huì)談、心理測評、行為干預(yù)等技術(shù)，協(xié)助來訪者探索情緒、認(rèn)知、行為模式，提升心理適應(yīng)能力，促進(jìn)心理健康發(fā)展的過程。其核心目標(biāo)包括但不限于：緩解焦慮、抑郁等情緒困擾；改善人際關(guān)系沖突；調(diào)整不合理認(rèn)知模式；應(yīng)對重大生活事件（如學(xué)業(yè)壓力、職業(yè)轉(zhuǎn)型、喪失等）的心理適應(yīng)；提升自我覺察與心理韌性。需特別說明的是，心理咨詢并非“心理治療”或“醫(yī)學(xué)診療”，不具備疾病診斷、藥物處方或替代精神科治療的功能。若在咨詢過程中，咨詢師發(fā)現(xiàn)來訪者存在疑似精神障礙（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）或嚴(yán)重自傷/自殺傾向，將明確告知來訪者需同時(shí)尋求精神科醫(yī)生的專業(yè)評估與治療，并提供轉(zhuǎn)介建議。來訪者需知悉，心理咨詢的效果受多種因素影響，包括但不限于問題的復(fù)雜程度、來訪者的參與度與改變意愿、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)等，咨詢師無法承諾“絕對治愈”或“特定結(jié)果”。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）來訪者權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)了解咨詢師的專業(yè)資質(zhì)（包括學(xué)歷背景、執(zhí)業(yè)證書、受訓(xùn)經(jīng)歷等）、咨詢理論取向、主要干預(yù)技術(shù)及可能的風(fēng)險(xiǎn)；有權(quán)要求查看咨詢師的《心理咨詢師職業(yè)資格證書》或《心理治療師資格證書》（若持有）原件或加蓋機(jī)構(gòu)公章的復(fù)印件。2.選擇權(quán)：有權(quán)自主選擇或更換咨詢師（需提前告知原咨詢師及咨詢機(jī)構(gòu)，以便做好轉(zhuǎn)接記錄）；有權(quán)拒絕咨詢師提出的特定干預(yù)技術(shù)（如催眠、家庭治療中的某類互動(dòng)練習(xí)等），但需知悉拒絕可能影響咨詢進(jìn)程。3.終止權(quán)：有權(quán)在任何階段提出終止咨詢，無需說明具體理由；終止時(shí)，有權(quán)要求咨詢師提供已進(jìn)行咨詢內(nèi)容的簡要總結(jié)（以書面或口頭形式），但總結(jié)內(nèi)容需符合保密原則。4.隱私保護(hù)權(quán)：有權(quán)要求咨詢師對咨詢過程中涉及的個(gè)人信息、談話內(nèi)容及相關(guān)記錄嚴(yán)格保密（詳見“保密原則及例外”部分）。（二）來訪者義務(wù)1.如實(shí)反饋義務(wù)：需在咨詢中真實(shí)、完整地表達(dá)自身感受、經(jīng)歷及困擾，避免隱瞞關(guān)鍵信息（如已確診的精神疾病、正在服用的精神類藥物等）；若因故意隱瞞導(dǎo)致咨詢方向偏差或風(fēng)險(xiǎn)未被及時(shí)識(shí)別，來訪者需自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.遵守時(shí)間義務(wù)：需提前與咨詢師確認(rèn)咨詢時(shí)間（一般為每次50-60分鐘，每周1-2次），若需調(diào)整或取消，需至少提前24小時(shí)告知；未提前告知的遲到（超過15分鐘）或爽約，咨詢師有權(quán)按當(dāng)次咨詢費(fèi)用的50%-100%收取費(fèi)用（具體比例由雙方協(xié)商確定并記錄）。3.費(fèi)用支付義務(wù)：需按約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單次咨詢費(fèi)、測評費(fèi)等）及時(shí)支付費(fèi)用；若選擇分期支付或優(yōu)惠套餐，需遵守機(jī)構(gòu)制定的費(fèi)用管理規(guī)則（如套餐有效期、未使用次數(shù)的處理方式等）。4.尊重邊界義務(wù)：需尊重咨詢師的個(gè)人時(shí)間與職業(yè)邊界，避免在非咨詢時(shí)間通過私人社交賬號(hào)、電話等方式聯(lián)系咨詢師（緊急情況除外，緊急情況定義為“存在明確自傷或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)需立即干預(yù)”）。（三）咨詢師權(quán)利1.專業(yè)評估權(quán)：有權(quán)在首次咨詢或咨詢過程中對來訪者的問題性質(zhì)、嚴(yán)重程度及咨詢適配性進(jìn)行評估；若發(fā)現(xiàn)來訪者問題超出自身專業(yè)能力范圍（如涉及婚姻家庭治療但咨詢師僅擅長個(gè)體咨詢）或存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)（如嚴(yán)重自殺傾向但缺乏監(jiān)護(hù)條件），有權(quán)提出轉(zhuǎn)介建議。2.保護(hù)自身權(quán)：若來訪者出現(xiàn)威脅咨詢師人身安全、侮辱辱罵、騷擾等行為，咨詢師有權(quán)立即終止咨詢，并保留通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益的權(quán)利。3.記錄使用限制權(quán)：有權(quán)對咨詢過程進(jìn)行記錄（包括文字、錄音/錄像等），但記錄僅用于督導(dǎo)、案例研討或?qū)W術(shù)研究（需隱去可識(shí)別身份信息），且需提前獲得來訪者書面同意；來訪者拒絕同意錄音/錄像時(shí)，咨詢師不得強(qiáng)制記錄。（四）咨詢師義務(wù)1.專業(yè)勝任義務(wù)：需持續(xù)保持專業(yè)能力，定期接受個(gè)體督導(dǎo)（至少每月1次）或團(tuán)體督導(dǎo)（至少每季度1次），并參加繼續(xù)教育課程（每年不少于40學(xué)時(shí)）；若涉及特定領(lǐng)域（如兒童咨詢、創(chuàng)傷治療），需具備相應(yīng)的專項(xiàng)培訓(xùn)證書。2.保密義務(wù)：嚴(yán)格遵守保密原則（詳見第三部分），未經(jīng)來訪者書面同意，不得向任何第三方透露咨詢內(nèi)容（法律規(guī)定的例外情形除外）。3.尊重與非評判義務(wù)：需以尊重、包容的態(tài)度對待來訪者的價(jià)值觀、生活方式及選擇，避免因自身偏見對來訪者進(jìn)行評價(jià)或干預(yù)（如因咨詢師個(gè)人婚姻觀否定來訪者的離婚決定）。4.風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：若使用可能引發(fā)強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的技術(shù)（如空椅技術(shù)、意象對話等），需提前告知來訪者可能出現(xiàn)的不適（如短暫的悲傷、憤怒）及應(yīng)對方法；若涉及心理測評（如MMPI、SCL-90等），需向來訪者說明測評目的、局限性及結(jié)果解釋的專業(yè)性。三、保密原則及例外（一）保密范圍咨詢師對以下信息承擔(dān)保密責(zé)任：1.來訪者的個(gè)人身份信息：包括姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址、社會(huì)關(guān)系等；2.咨詢過程中的談話內(nèi)容：包括情緒體驗(yàn)、過往經(jīng)歷、內(nèi)心沖突、隱私事件等；3.相關(guān)記錄與材料：包括咨詢筆記、測評報(bào)告、錄音/錄像資料（若有）、郵件/聊天記錄等；4.衍生信息：通過咨詢內(nèi)容推斷出的與來訪者相關(guān)的其他未明示信息（如經(jīng)濟(jì)狀況、健康問題等）。（二）保密例外情形在以下情況下，咨詢師有權(quán)（或需依法）突破保密原則，但會(huì)盡可能提前告知來訪者（緊急情況除外）：1.來訪者存在自傷或自殺風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)咨詢師通過評估認(rèn)為來訪者有明確的自傷/自殺計(jì)劃（如準(zhǔn)備工具、設(shè)定時(shí)間）或高風(fēng)險(xiǎn)傾向（如近期有自殺未遂史、嚴(yán)重抑郁伴絕望感），需聯(lián)系其監(jiān)護(hù)人、近親屬或緊急聯(lián)系人，并視情況通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)或報(bào)警；2.來訪者存在傷害他人風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)來訪者明確表達(dá)對特定他人（如伴侶、同事、陌生人）的傷害意圖（如“我要?dú)⒘宋业纳纤尽保┣揖邆鋵?shí)施能力（如有暴力史、可獲得兇器），咨詢師需向被威脅者、其監(jiān)護(hù)人或公安機(jī)關(guān)預(yù)警；3.法律要求披露：當(dāng)司法機(jī)關(guān)（如法院、公安機(jī)關(guān)）依法要求提供咨詢記錄作為證據(jù)，或涉及未成年人/老年人/殘疾人遭受虐待、遺棄的案件（需提供相關(guān)線索），咨詢師需配合調(diào)查；4.未成年人保護(hù)：若來訪者為18周歲以下未成年人（或無民事行為能力/限制民事行為能力成年人），咨詢師發(fā)現(xiàn)其遭受身體虐待、性侵害、忽視等傷害時(shí)，需向當(dāng)?shù)匚闯赡耆吮Ｗo(hù)機(jī)構(gòu)或公安機(jī)關(guān)報(bào)告；5.緊急醫(yī)療情況：若來訪者在咨詢過程中突發(fā)嚴(yán)重軀體疾?。ㄈ缧墓?、癲癇）或意識(shí)喪失，咨詢師需聯(lián)系急救中心并告知必要的健康信息（如已知的過敏史、基礎(chǔ)疾?。┮詤f(xié)助救治。（三）保密措施1.記錄保管：紙質(zhì)咨詢記錄存放于帶鎖的文件柜中，僅限咨詢師及授權(quán)督導(dǎo)查閱；電子記錄（如電腦、云存儲(chǔ)）采用加密技術(shù)（如AES-256加密），訪問需通過雙因素認(rèn)證（密碼+動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼）；2.信息共享限制：若因督導(dǎo)或案例研討需要分享案例，需隱去所有可識(shí)別身份的信息（如將“某公司財(cái)務(wù)總監(jiān)”改為“某企業(yè)職員”，將具體地名替換為“某市”）；3.第三方合作：若咨詢涉及轉(zhuǎn)介至其他專業(yè)機(jī)構(gòu)（如精神科醫(yī)院、婚姻家庭指導(dǎo)中心），需提前獲得來訪者書面同意，并僅共享與轉(zhuǎn)介目的直接相關(guān)的必要信息（如“存在抑郁情緒，建議精神科評估”）。四、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與終止條款（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.個(gè)體咨詢：人民幣XXX元/次（50分鐘）；2.家庭/伴侶咨詢：人民幣XXX元/次（60分鐘）；3.心理測評：根據(jù)具體測評工具收費(fèi)（如SAS焦慮量表XX元，MMPI人格測驗(yàn)XXX元），費(fèi)用包含測評解讀；4.附加服務(wù)：如電話咨詢（僅限緊急情況，按XX元/10分鐘計(jì)費(fèi)）、書面反饋（如咨詢總結(jié)報(bào)告，XX元/份），費(fèi)用需提前協(xié)商并確認(rèn)。（二）支付方式費(fèi)用需在每次咨詢前支付（或按套餐預(yù)付），支持微信、支付寶、銀行轉(zhuǎn)賬等方式；若選擇套餐（如10次咨詢送1次），未使用的次數(shù)在套餐有效期（6個(gè)月）內(nèi)可轉(zhuǎn)讓或延期（需提前10個(gè)工作日申請），過期未使用的次數(shù)不予退費(fèi)。（三）咨詢終止1.正常終止：當(dāng)雙方評估認(rèn)為咨詢目標(biāo)已達(dá)成（如情緒困擾顯著緩解、人際關(guān)系改善、應(yīng)對策略有效建立），或來訪者主動(dòng)提出結(jié)束咨詢，咨詢師將與來訪者共同回顧咨詢過程，總結(jié)收獲，并提供后續(xù)自我維護(hù)建議（如推薦閱讀書目、放松訓(xùn)練方法）；2.轉(zhuǎn)介終止：若咨詢師評估認(rèn)為來訪者問題超出自身專業(yè)范圍（如需要長期精神分析但咨詢師擅長CBT），或雙方關(guān)系不適配（如信任缺失、溝通障礙），將提前2次咨詢告知來訪者，并協(xié)助推薦2-3名適配的咨詢師；3.緊急終止：若來訪者出現(xiàn)威脅咨詢師安全、嚴(yán)重違反費(fèi)用約定（如連續(xù)3次未支付費(fèi)用）、拒絕配合必要的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)（如拒絕聯(lián)系監(jiān)護(hù)人處理自殺傾向）等情況，咨詢師有權(quán)立即終止咨詢，并書面通知來訪者終止理由；4.終止后記錄保存：咨詢記錄（包括書面筆記、測評報(bào)告）將保存10年（未成年人咨詢記錄保存至其滿28周歲），保存期滿后將通過粉碎（紙質(zhì)）或安全刪除（電子）方式銷毀。五、技術(shù)使用與風(fēng)險(xiǎn)提示若采用線上咨詢（視頻或語音形式），需明確以下事項(xiàng)：1.技術(shù)要求：來訪者需使用穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境（建議Wi-Fi或4G/5G）、隱私安全的空間（避免他人旁聽）、支持加密傳輸?shù)钠脚_(tái)（如機(jī)構(gòu)指定的合規(guī)咨詢軟件）；2.風(fēng)險(xiǎn)告知：線上咨詢可能存在網(wǎng)絡(luò)延遲、斷線、錄音/錄像意外泄露等風(fēng)險(xiǎn)，咨詢師將使用平臺(tái)自帶的加密功能（如端到端加密）降低風(fēng)險(xiǎn)，但無法完全排除；若因網(wǎng)絡(luò)問題導(dǎo)致咨詢中斷，當(dāng)次咨詢時(shí)間將順延（如中斷10分鐘，咨詢延長10分鐘）或另約時(shí)間補(bǔ)session；3.緊急情況處理：線上咨詢中若發(fā)現(xiàn)來訪者存在自傷/自殺風(fēng)險(xiǎn)，咨詢師將立即通過平臺(tái)內(nèi)置的緊急聯(lián)絡(luò)功能聯(lián)系其緊急聯(lián)系人，或撥打來訪者所在地120/110（需來訪者提前告知所在城市）；4.信息安全：線上咨詢過程中產(chǎn)生的聊天記錄、視頻片段等數(shù)據(jù)將存儲(chǔ)于符合《個(gè)人信息保護(hù)法》要求的服務(wù)器中，僅咨詢師及授權(quán)督導(dǎo)有權(quán)訪問，且在咨詢結(jié)束后30日內(nèi)加密歸檔。六、特殊群體注意事項(xiàng)（一）未成年人咨詢1.監(jiān)護(hù)人參與：18周歲以下來訪者需由監(jiān)護(hù)人（父母或其他法定代理人）簽署本知情同意書；12周歲以上未成年人可獨(dú)立表達(dá)咨詢意愿，但重大決策（如終止咨詢、使用特殊技術(shù)）需與監(jiān)護(hù)人協(xié)商；2.保密界限：咨詢師會(huì)向未成年人說明，若涉及自傷、被虐待等風(fēng)險(xiǎn)，將告知監(jiān)護(hù)人；日常咨詢內(nèi)容原則上對監(jiān)護(hù)人保密，但監(jiān)護(hù)人有權(quán)了解咨詢的整體進(jìn)展（如“孩子本周討論了學(xué)業(yè)壓力，我們一起探索了時(shí)間管理方法”），具體細(xì)節(jié)需經(jīng)未成年人同意方可透露；3.干預(yù)限制：避免對未成年人使用可能引發(fā)強(qiáng)烈情緒沖突的技術(shù)（如家庭治療中的“角色扮演對抗”），優(yōu)先采用游戲治療、繪畫治療等適合其年齡階段的方法。（二）危機(jī)干預(yù)咨詢?nèi)魜碓L者因突發(fā)危機(jī)（如親人離世、重大事故、暴力傷害）首次咨詢，咨詢師將優(yōu)先進(jìn)行危機(jī)評估（使用SADPERSONS量表等工具），明確以下內(nèi)容：1.危機(jī)等級：分為低風(fēng)險(xiǎn)（情緒波動(dòng)但無自傷傾向）、中風(fēng)險(xiǎn)（有自傷意念但無具體計(jì)劃）、高風(fēng)險(xiǎn)（有明確自傷計(jì)劃或近期未遂史）；2.干預(yù)方案：低風(fēng)險(xiǎn)以情緒安撫、社會(huì)支持鏈接為主；中風(fēng)險(xiǎn)需制定安全計(jì)劃（如移除危險(xiǎn)物品、指定緊急聯(lián)系人）；高風(fēng)險(xiǎn)需立即聯(lián)系監(jiān)護(hù)人或送醫(yī)；3.后續(xù)跟進(jìn)：危機(jī)緩解后，需與來訪者協(xié)商是否轉(zhuǎn)入長期咨詢，避免因“危機(jī)暫時(shí)解除”忽視潛在心理創(chuàng)傷。七、倫理爭議與投訴處理若來訪者認(rèn)為咨詢師存在違反倫理守則的行為（如泄露隱私、建立雙重關(guān)系、利用咨詢關(guān)系謀取利益等），可通過以下途徑投訴：1.向咨詢機(jī)構(gòu)投訴：聯(lián)系機(jī)構(gòu)指定的倫理督導(dǎo)（姓名：XXX，郵箱：XXX@XXX.com），提交書面投訴材料（需包含具體事件描述、時(shí)間、證據(jù)等），機(jī)構(gòu)將在15個(gè)工作日內(nèi)調(diào)查并反饋處理結(jié)果；2.向行業(yè)協(xié)會(huì)投訴：若對機(jī)構(gòu)處理結(jié)果不滿，可向中國心理學(xué)會(huì)臨床心理學(xué)注冊工作委員會(huì)（地址：北京市XXX路XXX號(hào)）或省級心理學(xué)會(huì)提交投訴，協(xié)會(huì)將依據(jù)《倫理守則》進(jìn)行仲裁；3.法律途徑：若涉及侵犯人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利等嚴(yán)重行