2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題后括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取報(bào)銷C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)辦理報(bào)銷D.個(gè)人因慢性病長期在多家醫(yī)院重復(fù)開相同處方藥品2.我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括哪幾種主要類型？（）A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療C.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)D.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來源于？（）A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.醫(yī)保基金統(tǒng)籌部分劃撥C.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)D.以上都是4.參保人員因病在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，通常設(shè)有以下哪項(xiàng)門檻？（）A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)銷比例C.最高支付限額D.以上都是5.以下哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目通常不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.因疾病需要住院治療的服務(wù)B.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診特殊病治療C.參加商業(yè)保險(xiǎn)公司組織的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的賠付D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定的診療項(xiàng)目6.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”是指？（）A.參保人員在參保地住院，由統(tǒng)籌基金直接結(jié)算費(fèi)用B.參保人員因工作需要在非參保地短期居住，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)C.參保人員因轉(zhuǎn)診等原因需到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保地統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)算D.參保人員到境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照本地規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷7.醫(yī)保藥品目錄分為幾類？哪類藥品通常報(bào)銷比例最高？（）A.三類，乙類B.四類，甲類C.三類，甲類D.四類，乙類8.以下關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納的說法，正確的是？（）A.只要是職工，就由單位全額繳納職工醫(yī)保費(fèi)B.失業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)用由原單位繼續(xù)繳納C.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要由個(gè)人或家庭繳納D.未就業(yè)的成年子女無需繳納醫(yī)保費(fèi)9.參保人員異地就醫(yī)需要辦理備案手續(xù)，通常可以通過哪些途徑進(jìn)行？（）A.只能到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理B.只能通過醫(yī)保APP或網(wǎng)站在線辦理C.可以通過醫(yī)保APP、網(wǎng)站、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或電話等多種途徑辦理D.備案手續(xù)目前暫時(shí)不需要辦理10.關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用，以下說法錯(cuò)誤的是？（）A.可以用于支付本人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用B.可以用于支付本人或家庭成員在定點(diǎn)藥店購買藥品的費(fèi)用C.個(gè)人賬戶資金可以全部提現(xiàn)D.個(gè)人賬戶資金在退休后可能停止計(jì)入或減少計(jì)入二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題后括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)和藥品經(jīng)營資質(zhì)。（）2.參保人員因工作需要在參保地以外短期居?。ㄒ话悴怀^3個(gè)月），無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)即可就醫(yī)。（）3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、門診慢性病/特殊病待遇、普通門診費(fèi)用報(bào)銷、異地就醫(yī)結(jié)算等。（）4.醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院等大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要用于支付門診等小額醫(yī)療費(fèi)用。（）5.所有符合規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備都可以納入醫(yī)保支付范圍。（）6.參保人員可以隨意選擇任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，不受定點(diǎn)范圍限制。（）7.醫(yī)保部門有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收費(fèi)處方、醫(yī)療文書、收費(fèi)結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）8.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限不足15年的，可以繼續(xù)繳費(fèi)至滿15年。（）9.保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，其賠付通常不納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍計(jì)算。（）10.醫(yī)保政策每年都可能調(diào)整，參保人員需要關(guān)注政策變化，以便更好地享受醫(yī)保待遇。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要包括哪些方面。2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和個(gè)人就醫(yī)消費(fèi)記錄？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要具備哪些基本條件？為什么需要納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍？4.什么是“DRG/DIP”支付方式改革？簡(jiǎn)述其意義。四、案例分析題某職工參保地為A市，其配偶在B市工作。該職工2025年2月因急性闌尾炎在A市一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療10天，花費(fèi)2萬元。其配偶在B市因慢性病需要長期服藥，2025年3月前往A市某醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥，花費(fèi)500元。請(qǐng)根據(jù)上述情況，分析：（1）該職工在A市住院的費(fèi)用，哪些部分可能由A市醫(yī)保基金按比例支付？需要辦理哪些手續(xù)？（2）該職工配偶在A市購藥的費(fèi)用，能否使用其個(gè)人醫(yī)保賬戶資金支付？需要滿足什么條件？（3）如果該職工因工作需要前往C市（非A市、非B市）短期出差，期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)如何處理才能可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算？需要提前準(zhǔn)備哪些材料？試卷答案一、選擇題1.D解析思路：選項(xiàng)A、B、C均為明確的欺詐騙保行為。選項(xiàng)D描述的是參保人員因慢性病需要，在多家醫(yī)院重復(fù)開相同處方藥品，雖然可能不符合“合理用藥”原則或存在管理漏洞，但未必直接構(gòu)成《條例》定義的欺詐騙保行為，除非達(dá)到濫開藥量的程度。題目要求選出“不屬于”，故選D。2.C解析思路：我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類。選項(xiàng)A將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保并列，不夠準(zhǔn)確；選項(xiàng)B包含了已被整合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但表述可能已過時(shí)；選項(xiàng)C是目前我國最主要、最權(quán)威的分類方式；選項(xiàng)D增加了長期護(hù)理保險(xiǎn)，屬于補(bǔ)充性制度，并非基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體分類。故選C。3.C解析思路：根據(jù)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金主要來源于職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，以及用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。政府財(cái)政補(bǔ)貼主要進(jìn)入統(tǒng)籌基金。故選C。4.A解析思路：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用時(shí)，通常會(huì)設(shè)定一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)（即報(bào)銷的門檻），參保人員需先自付一定比例或金額后，統(tǒng)籌基金才開始按比例支付。報(bào)銷比例和最高支付限額是確定支付額度的重要因素，但起付標(biāo)準(zhǔn)是首要的支付門檻。故選A。5.C解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋治療疾病的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D均屬于治療性服務(wù)。選項(xiàng)C指的是商業(yè)保險(xiǎn)，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，其賠付與基本醫(yī)保無關(guān)。故選C。6.C解析思路：“異地就醫(yī)直接結(jié)算”的核心是解決參保人員在參保地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用能夠便捷地由其參保地的醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，減輕個(gè)人墊付壓力。選項(xiàng)A描述的是本地就醫(yī)。選項(xiàng)B描述的是短期居住，通常仍按本地政策處理。選項(xiàng)D描述的是境外就醫(yī)，通常不適用國內(nèi)醫(yī)保結(jié)算。故選C。7.C解析思路：國家醫(yī)保藥品目錄通常分為甲類、乙類、丙類（或稱談判藥品）三大類。甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品，納入醫(yī)保目錄后，參保人員按政策規(guī)定支付一定比例費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金按比例支付，報(bào)銷比例通常最高。乙類藥品也需要先自付一定比例，再由統(tǒng)籌基金支付。丙類藥品為自費(fèi)藥。故選C。8.C解析思路：醫(yī)保繳費(fèi)責(zé)任根據(jù)身份不同而有所區(qū)別。職工醫(yī)保通常由單位和個(gè)人共同繳納，不是全額由單位承擔(dān)（A錯(cuò)）。失業(yè)人員醫(yī)保通常由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付一定比例，個(gè)人無需繳費(fèi)或只需繳納少量費(fèi)用（B錯(cuò)）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要由個(gè)人或家庭繳費(fèi)，政府提供補(bǔ)貼（C對(duì)）。未就業(yè)的成年子女（如學(xué)生）通常參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需要按規(guī)定繳費(fèi)（D錯(cuò)）。故選C。9.C解析思路：為方便參保人員異地就醫(yī)，國家和各地醫(yī)保部門提供了多種備案途徑，包括國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、官方網(wǎng)站、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)柜臺(tái)、電話咨詢等（C對(duì)）。并非只能通過單一途徑（A、B錯(cuò)）。備案是必要的流程，并非暫時(shí)不需要（D錯(cuò)）。故選C。10.C解析思路：個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診小額費(fèi)用、藥店購藥等（A、B對(duì)）。根據(jù)不同地區(qū)和政策，個(gè)人賬戶資金通常不能全額提現(xiàn)（C錯(cuò)）。退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法可能調(diào)整，但并非完全停止計(jì)入（D對(duì)，但表述“可能停止或減少”需結(jié)合具體政策，但C的錯(cuò)誤更明顯）。故選C。二、判斷題1.正確解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證）和經(jīng)營藥品資質(zhì)（如藥品經(jīng)營許可證），才能為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。2.正確解析思路：對(duì)于在參保地以外居住的參保人員，若在短期（通常指3個(gè)月以內(nèi)）因工作、學(xué)習(xí)等原因需要就醫(yī)，一般無需辦理正式的異地就醫(yī)備案手續(xù)，可按本地政策直接就醫(yī)后回當(dāng)?shù)貓?bào)銷。3.正確解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是保障參保人員因疾病或意外需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，主要包括住院報(bào)銷、門診特殊病/慢性病報(bào)銷、普通門診報(bào)銷、異地就醫(yī)結(jié)算、生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。4.正確解析思路：這是醫(yī)保基金管理的核心原則。個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，主要滿足小額、便捷的醫(yī)療服務(wù)支付需求。統(tǒng)籌基金是共濟(jì)基金，主要承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。5.錯(cuò)誤解析思路：并非所有符合規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備都能納入醫(yī)保支付范圍。納入支付范圍的設(shè)備需要經(jīng)過國家或地方的目錄收錄，并滿足臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等條件，且使用需符合診療規(guī)范。6.錯(cuò)誤解析思路：參保人員享受醫(yī)保待遇通常需要在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥。在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，原則上不能直接結(jié)算，或無法享受報(bào)銷待遇（具體看地方政策是否有特定過渡期安排）。7.正確解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，醫(yī)保部門有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、收費(fèi)情況、處方審核、醫(yī)療文書等進(jìn)行監(jiān)督檢查，以防范欺詐騙保行為，確保基金安全。8.正確解析思路：這是許多地區(qū)對(duì)于職工醫(yī)保的銜接政策。當(dāng)參保人員達(dá)到法定退休年齡但累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限（通常是15年）時(shí)，允許其選擇繼續(xù)繳費(fèi)，直至滿足最低年限要求，然后享受退休人員醫(yī)保待遇。9.正確解析思路：商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，其賠付是基于商業(yè)合同約定，與基本醫(yī)保的支付政策（如起付線、報(bào)銷比例、目錄限制）是獨(dú)立的計(jì)算體系，基本醫(yī)保報(bào)銷額度通常不計(jì)算入商業(yè)保險(xiǎn)的賠付額度內(nèi)。10.正確解析思路：醫(yī)保政策會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、基金運(yùn)行情況等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，藥品目錄調(diào)整、報(bào)銷比例變化、新增門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)政策優(yōu)化等。參保人員需要持續(xù)關(guān)注政策信息，以便及時(shí)了解自身權(quán)益變化并合理利用。三、簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要包括：*住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：參保人員因疾病需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。*門診特殊病/慢性病待遇：對(duì)于規(guī)定范圍內(nèi)的部分慢性疾病或特殊疾病患者，在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。*普通門診費(fèi)用報(bào)銷：部分地區(qū)或針對(duì)特定人群（如學(xué)生、兒童），對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，按一定比例或額度給予報(bào)銷。*異地就醫(yī)結(jié)算：參保人員因轉(zhuǎn)診、工作、居住等原因需要在參保地以外就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可在備案后由參保地統(tǒng)籌基金按規(guī)定直接結(jié)算或報(bào)銷。*生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：參保女職工在孕期、產(chǎn)期以及產(chǎn)后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，因生育發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。*基本公共衛(wèi)生服務(wù)：國家為公民提供的免費(fèi)或低收費(fèi)的基本健康檢查、預(yù)防接種、健康教育等服務(wù)，部分納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?（部分地區(qū)還包括）長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：為失能、半失能參保人員提供護(hù)理服務(wù)支持。2.參保人員可以通過以下途徑查詢醫(yī)保賬戶余額和個(gè)人就醫(yī)消費(fèi)記錄：*國家或地方醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP/網(wǎng)站：下載并登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或當(dāng)?shù)厥〖?jí)/市級(jí)醫(yī)保局官方APP或網(wǎng)站，通常在“個(gè)人服務(wù)”或“我的醫(yī)保”欄目下，可以查詢賬戶余額、消費(fèi)記錄、繳費(fèi)信息等。*社保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)：前往本地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳或社區(qū)社保服務(wù)點(diǎn)，在自助查詢機(jī)或人工窗口進(jìn)行查詢。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：在部分定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，可能會(huì)提供掃碼或自助機(jī)查詢醫(yī)保賬戶余額和本次消費(fèi)費(fèi)用的服務(wù)。*電話咨詢：撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線（如區(qū)號(hào)+12393）進(jìn)行咨詢查詢。*微信公眾號(hào)/小程序：關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方微信公眾號(hào)或小程序，部分提供查詢功能。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要具備的基本條件通常包括：*合法資質(zhì)：必須持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（醫(yī)院、診所等）或《藥品經(jīng)營許可證》（藥店），并符合相關(guān)執(zhí)業(yè)規(guī)范。*服務(wù)能力：能夠提供醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品銷售服務(wù)，具備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備、人員和技術(shù)條件。*管理規(guī)范：建立健全內(nèi)部管理制度，特別是醫(yī)保費(fèi)用審核、處方管理、收費(fèi)公示等方面的規(guī)范。*信息系統(tǒng)對(duì)接：能夠與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，支持醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的處理。*服務(wù)承諾：遵守醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任。*納入定點(diǎn)范圍的意義：便于參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇，減輕個(gè)人墊付壓力；便于醫(yī)保部門進(jìn)行服務(wù)和監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障基金安全；有助于形成有序的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。4.DRG/DIP支付方式改革是指：*DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）：將具有相同疾病診斷、相同治療方式、相同風(fēng)險(xiǎn)水平的患者歸為一組，按組制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生和醫(yī)院在診療過程中會(huì)更有意識(shí)地進(jìn)行成本效益控制，避免不必要的檢查和治療。*DIP（按病種分值付費(fèi)）：主要針對(duì)按疾病診斷相關(guān)分組難以精確適用或需要更細(xì)化管理的病種，根據(jù)病種特點(diǎn)、復(fù)雜程度、資源消耗等因素設(shè)定分值，乘以權(quán)重后得出支付標(biāo)準(zhǔn)。*意義：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按價(jià)值付費(fèi)”轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制不合理費(fèi)用增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支付管理的科學(xué)化、精細(xì)化，減輕群眾