免疫性溶血性貧血護(hù)理查房記錄一、疾病介紹免疫性溶血性貧血是一組由于機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞的抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速（溶血），而骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的損耗所引起的貧血。根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞時(shí)所需溫度的不同，可分為溫抗體型和冷抗體型兩種。溫抗體型免疫性溶血性貧血較為常見，抗體多為IgG，少數(shù)為IgM，在37℃時(shí)作用最活躍，主要引起血管外溶血。患者常表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大等癥狀，部分患者可伴有血紅蛋白尿。冷抗體型免疫性溶血性貧血相對(duì)少見，抗體多為IgM，在20℃以下時(shí)作用活躍，可引起血管內(nèi)溶血，患者遇冷后易出現(xiàn)手足發(fā)紺、雷諾現(xiàn)象等。該疾病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)提示貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清膽紅素升高，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性等。治療上主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除等方法，同時(shí)輔以對(duì)癥支持治療，如輸血、糾正電解質(zhì)紊亂等。二、病史簡介患者張某，女，45歲，因“面色蒼白、乏力2周，加重伴鞏膜黃染3天”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可稍有緩解，當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行特殊治療。3天前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)鞏膜黃染，尿色加深，呈濃茶色，遂來我院就診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，鞏膜輕度黃染，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞5.8×10?/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板210×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.18。血清總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素37μmol/L。直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性。骨髓穿刺檢查示骨髓增生活躍，紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估一般狀況：患者精神欠佳，面色蒼白，乏力明顯，活動(dòng)耐力下降，輕微活動(dòng)即感心慌、氣短。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜蒼白，鞏膜輕度黃染，無皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，皮膚彈性可。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，頻率20次/分，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無水腫。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛，腸鳴音正常。血液系統(tǒng)：血紅蛋白75g/L，存在中度貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，提示骨髓造血功能代償性增強(qiáng)。血清膽紅素升高，以間接膽紅素為主，符合溶血性貧血的表現(xiàn)。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)疾病，對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)治療和護(hù)理配合度一般，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能給予一定的支持和照顧?；颊哂嗅t(yī)保，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。四、護(hù)理問題活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體攜氧能力下降有關(guān)。焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：溶血危象、感染、藥物不良反應(yīng)等。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于免疫性溶血性貧血的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）活動(dòng)與休息根據(jù)患者的貧血程度和活動(dòng)耐力，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃?；颊吣壳把t蛋白75g/L，中度貧血，應(yīng)以休息為主，避免劇烈活動(dòng)，可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如床邊散步，以不引起疲勞、心慌、氣短為宜。保證患者充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。（三）病情觀察密切觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，尤其是心率和呼吸的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血加重或溶血危象的跡象。觀察皮膚黏膜的顏色變化，如面色、鞏膜黃染程度，尿色變化等，了解溶血情況。定期監(jiān)測血常規(guī)、血清膽紅素等指標(biāo)，評(píng)估治療效果和病情變化。（四）預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防溶血危象：避免患者接觸可能誘發(fā)溶血的因素，如寒冷、感染、某些藥物等。遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予糖皮質(zhì)激素等藥物治療，不得擅自停藥或減量。預(yù)防感染：保持病房環(huán)境清潔、通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所。密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察藥物不良反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素治療期間，注意觀察患者有無血糖升高、血壓升高、消化道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測血糖、血壓，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑等藥物。（五）健康教育向患者及家屬介紹免疫性溶血性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性，不得擅自增減藥量或停藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累和感染，保持心情舒暢，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因面色蒼白、乏力、鞏膜黃染入院，經(jīng)檢查診斷為免疫性溶血性貧血（溫抗體型）。目前患者存在中度貧血，有焦慮情緒，潛在多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施一系列護(hù)理措施，患者的活動(dòng)耐力有所提高，焦慮情緒得到緩解，病情得到有效控制，未發(fā)生并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前糖皮質(zhì)激素治療方案，潑尼松片60mg/日，晨起頓服，根據(jù)病情逐漸減量。定期復(fù)查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血清膽紅素、肝腎功能等指標(biāo)，每周