內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種內(nèi)鏡技術(shù)，主要用于治療消化道的早期腫瘤和癌前病變。該技術(shù)通過內(nèi)鏡將病變黏膜從黏膜下層完整剝離，以達(dá)到根治病變的目的。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能最大程度保留消化道的正常結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的生活質(zhì)量。不過，ESD也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，因此術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，56歲，因“發(fā)現(xiàn)胃竇部黏膜病變1月余”入院。1月前，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃竇部有一大小約2.0cm×1.5cm的黏膜隆起病變，病理活檢提示為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“胃竇部高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可，波動(dòng)在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35s；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心電圖未見明顯異常。排除手術(shù)禁忌證后，于入院第3天行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，手術(shù)過程順利，完整剝離病變組織，術(shù)中出血量約10ml，未出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患者術(shù)后返回病房，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。（二）癥狀與體征患者主訴上腹部輕微脹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部有輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，約4次/分。（三）心理狀態(tài)患者對(duì)手術(shù)效果較為關(guān)注，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及病變是否復(fù)發(fā)，存在一定的焦慮情緒。（四）飲食與睡眠術(shù)后暫禁食，患者無饑餓感。術(shù)前睡眠質(zhì)量尚可，術(shù)后因傷口輕微不適，睡眠略有影響，昨晚睡眠時(shí)間約5小時(shí)。（五）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L；大便潛血試驗(yàn)陰性。四、護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的上腹部脹痛有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及病情復(fù)發(fā)有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)后禁食有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、感染等。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估一次，記錄疼痛評(píng)分（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。分散患者注意力，如聽音樂、與家屬聊天等，減輕疼痛感受。若疼痛評(píng)分超過3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)介紹手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)的良好進(jìn)展，展示相關(guān)檢查結(jié)果，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑禁食，待患者胃腸功能恢復(fù)，醫(yī)生同意后逐漸恢復(fù)飲食。禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?；謴?fù)飲食后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食開始，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免食用辛辣、刺激性、堅(jiān)硬及油膩食物。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓和脈搏的變化；觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)嘔血、黑便等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理；指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。穿孔的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者有無劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等癥狀；監(jiān)測(cè)體溫變化，若出現(xiàn)高熱，警惕腹腔感染的可能；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。感染的預(yù)防與護(hù)理：保持口腔清潔，協(xié)助患者早晚刷牙、飯后漱口；保持傷口敷料清潔干燥，若敷料有滲血、滲液及時(shí)更換；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。（五）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)，包括飲食、活動(dòng)、用藥等方面。指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步等，促進(jìn)身體恢復(fù)。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需進(jìn)行胃鏡復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。解答患者及家屬的疑問，提供相關(guān)的健康教育資料，如術(shù)后康復(fù)手冊(cè)等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因胃竇部高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，存在上腹部輕微脹痛、焦慮等情況。經(jīng)過積極的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛得到一定緩解，焦慮情緒有所減輕，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。目前患者恢復(fù)狀況良好，已開始少量流質(zhì)飲食，無不適反應(yīng)。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食