陽泉市中醫(yī)院重癥疑難病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，陽泉本地煤礦工人，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難3天”入院。查體：BP90/60mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC15.8×10?/L，中性粒細胞占比89%。初步診斷考慮為肺炎，但患者有長期吸煙史，應(yīng)優(yōu)先考慮哪種病原學(xué)檢查？A.肺泡灌洗液培養(yǎng)B.血培養(yǎng)+降鈣素原檢測C.胸部CT+病原學(xué)檢測D.肺部穿刺活檢2.患者女性，72歲，陽泉市某社區(qū)老人，因“意識模糊、抽搐”入院。既往有高血壓、糖尿病病史，查體：BP180/100mmHg，GCS評分6分，雙側(cè)瞳孔散大。最可能的診斷是？A.腦出血B.癲癇持續(xù)狀態(tài)C.腦膜炎D.代謝性腦病3.患者男性，45歲，陽泉郊區(qū)農(nóng)民，因“突發(fā)右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)”入院。查體：鞏膜黃染，Murphy征陽性，肝肋下2cm。實驗室檢查：ALT1280U/L，AST950U/L，總膽紅素58μmol/L。應(yīng)高度懷疑以下哪種疾??？A.膽囊炎B.肝炎C.胰頭癌D.膽管結(jié)石4.患者女性，58歲，陽泉某企業(yè)職工，因“反復(fù)心悸、氣短1年”入院。心電圖提示：心房顫動，左心室肥厚。超聲心動圖示：左心房內(nèi)徑45mm，左心室射血分?jǐn)?shù)50%。首選治療措施是？A.電復(fù)律B.藥物控制心室率C.安裝永久起搏器D.冠狀動脈造影5.患者男性，50歲，陽泉煤化工企業(yè)工人，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱”入院。查體：右下肺叩診實音，呼吸音減弱。痰培養(yǎng)提示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。治療方案應(yīng)首選？A.青霉素GB.萬古霉素C.頭孢吡肟D.左氧氟沙星6.患者女性，65歲，陽泉市居民，因“雙下肢水腫、呼吸困難”入院。查體：BP150/90mmHg，雙肺底可聞及濕啰音，頸靜脈怒張。BNP1500pg/ml。最可能的診斷是？A.肺心病B.右心衰C.肝硬化腹水D.腎病綜合征7.患者男性，38歲，陽泉某礦主，因“嘔血、黑便”入院。查體：BP100/70mmHg，蜘蛛痣，肝掌。胃鏡提示：食管胃底靜脈曲張。上消化道出血量估計為？A.<500mlB.500-1000mlC.1000-1500mlD.>1500ml8.患者女性，28歲，陽泉某小學(xué)教師，因“停經(jīng)50天、腹痛、陰道流血”入院。查體：宮體增大如孕2個月，附件區(qū)觸及包塊。超聲提示：宮內(nèi)孕囊，右側(cè)附件區(qū)囊性包塊。最可能的診斷是？A.異位妊娠破裂B.自然流產(chǎn)C.宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂D.感染性流產(chǎn)9.患者男性，52歲，陽泉某煤礦工人，因“突發(fā)胸痛、大汗”入院。心電圖提示：ST段抬高型心肌梗死，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯抬高。首選再灌注治療是？A.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）B.靜脈溶栓C.藥物保守治療D.胸外按壓10.患者女性，45歲，陽泉某廠職工，因“乏力、體重下降、多飲多尿”入院。查體：BP130/80mmHg，血糖9.5mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（++），尿酮體陰性?？崭笴肽水平應(yīng)如何評估？A.<0.3ng/mlB.0.3-0.6ng/mlC.0.6-1.0ng/mlD.>1.0ng/ml二、多選題（每題3分，共10題）11.患者男性，68歲，陽泉某退休工人，因“意識障礙、抽搐”入院。既往有高血壓、糖尿病病史。查體：BP160/90mmHg，GCS評分5分，雙側(cè)瞳孔等大等圓。為明確病因，應(yīng)檢查哪些項目？A.頭顱CTB.腦電圖C.血常規(guī)+電解質(zhì)D.腦脊液檢查E.肝腎功能12.患者女性，32歲，陽泉某醫(yī)院護士，因“發(fā)熱、咽痛、腹瀉”入院。查體：BP120/80mmHg，咽部充血，淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：WBC12×10?/L，中性粒細胞占比75%，EB病毒抗體陽性?？赡艿脑\斷包括？A.病毒感染B.細菌感染C.結(jié)核病D.淋巴瘤E.傷寒13.患者男性，58歲，陽泉某企業(yè)高管，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣喘5年”入院。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。肺功能檢查提示：FEV1/FVC<70%。可能的診斷包括？A.慢性阻塞性肺疾病（COPD）B.支氣管哮喘C.間質(zhì)性肺病D.肺結(jié)核E.肺癌14.患者女性，65歲，陽泉某社區(qū)老人，因“意識模糊、跌倒”入院。查體：BP140/80mmHg，GCS評分7分，右側(cè)肢體偏癱。既往有高血壓、腦梗死病史?？赡艿牟l(fā)癥包括？A.肺部感染B.泌尿系感染C.壓瘡D.癲癇發(fā)作E.肝性腦病15.患者男性，48歲，陽泉某煤礦工人，因“反復(fù)右上腹痛、黃疸”入院。查體：鞏膜黃染，肝肋下2cm，脾肋下1cm。實驗室檢查：ALT800U/L，AST600U/L，總膽紅素60μmol/L?？赡艿牟∫虬?？A.膽囊炎B.肝炎C.胰頭癌D.膽管結(jié)石E.肝癌16.患者女性，42歲，陽泉某公司職員，因“心悸、氣短、乏力”入院。心電圖提示：心房顫動，左心室肥厚。超聲心動圖示：左心房內(nèi)徑48mm，左心室射血分?jǐn)?shù)45%。可能的并發(fā)癥包括？A.心力衰竭B.腦栓塞C.心房顫動D.肺栓塞E.心臟瓣膜病17.患者男性，60歲，陽泉某企業(yè)退休職工，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱”入院。查體：右肺下葉叩診實音，呼吸音減弱。痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌感染?？赡艿膫鞑ネ緩桨?？A.醫(yī)護人員交叉感染B.環(huán)境污染C.醫(yī)療器械污染D.空氣傳播E.消化道傳播18.患者女性，35歲，陽泉某醫(yī)院醫(yī)生，因“停經(jīng)40天、腹痛、陰道流血”入院。查體：宮體增大如孕1.5個月，附件區(qū)觸及包塊。超聲提示：宮內(nèi)孕囊，左側(cè)附件區(qū)囊性包塊?？赡艿牟l(fā)癥包括？A.異位妊娠破裂B.自然流產(chǎn)C.感染性流產(chǎn)D.宮外孕E.黃體破裂19.患者男性，50歲，陽泉某煤礦工人，因“突發(fā)胸痛、大汗”入院。心電圖提示：ST段抬高型心肌梗死，V1-V4導(dǎo)聯(lián)明顯抬高。首選治療措施包括？A.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）B.靜脈溶栓C.藥物保守治療D.胸外按壓E.藥物控制心室率20.患者女性，28歲，陽泉某小學(xué)教師，因“乏力、體重下降、多飲多尿”入院。查體：BP110/70mmHg，血糖8.5mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體陽性?？赡艿牟l(fā)癥包括？A.糖尿病酮癥酸中毒B.糖尿病腎病C.糖尿病視網(wǎng)膜病變D.糖尿病神經(jīng)病變E.糖尿病足三、案例分析題（每題10分，共3題）案例1：患者男性，62歲，陽泉某煤礦退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣喘5年”入院。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。肺功能檢查提示：FEV1/FVC<70%。既往有高血壓、冠心病病史。問題：1.最可能的診斷是什么？2.如何制定治療方案？案例2：患者女性，55歲，陽泉某紡織廠工人，因“意識模糊、抽搐”入院。查體：BP150/90mmHg，GCS評分6分，雙側(cè)瞳孔散大。既往有高血壓、糖尿病病史。問題：1.最可能的診斷是什么？2.如何處理該患者的抽搐？案例3：患者男性，38歲，陽泉某建筑工人，因“嘔血、黑便”入院。查體：BP90/60mmHg，蜘蛛痣，肝掌。胃鏡提示：食管胃底靜脈曲張。問題：1.上消化道出血量估計多少？2.如何進行緊急止血治療？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者為老年男性，煤礦工人，長期吸煙，符合社區(qū)獲得性肺炎高危人群。初步診斷肺炎時，應(yīng)優(yōu)先考慮細菌或病毒感染，血培養(yǎng)+降鈣素原檢測可幫助鑒別感染類型，指導(dǎo)抗生素使用。2.A解析：患者老年女性，高血壓病史，突發(fā)意識模糊、抽搐，血壓高，雙側(cè)瞳孔散大，符合腦出血典型表現(xiàn)。3.A解析：患者中年男性，右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)，Murphy征陽性，符合膽囊炎特征。4.B解析：患者中年女性，心房顫動伴左心室肥厚，首選藥物控制心室率（如β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑），避免過度心室率過快導(dǎo)致的心力衰竭。5.B解析：患者煤礦工人，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，需選用萬古霉素或利奈唑胺等抗生素。6.B解析：患者老年女性，雙下肢水腫、呼吸困難，頸靜脈怒張，BNP升高，符合右心衰表現(xiàn)。7.D解析：患者有蜘蛛痣、肝掌，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張，提示門脈高壓，上消化道出血量可能較大。8.A解析：患者育齡期女性，停經(jīng)后腹痛伴陰道流血，超聲提示宮內(nèi)孕合并附件區(qū)包塊，高度懷疑異位妊娠破裂。9.A解析：患者中年男性，急性胸痛伴大汗，心電圖ST段抬高，符合急性ST段抬高型心肌梗死，首選PCI再灌注治療。10.A解析：患者中年女性，血糖升高，尿糖陽性，空腹C肽水平低，提示胰島素缺乏，符合1型糖尿病或T2DM晚期。二、多選題答案與解析11.A,C,D解析：老年患者意識障礙、抽搐，需排查腦部病變（頭顱CT）、代謝異常（血常規(guī)+電解質(zhì)）和感染（腦脊液檢查）。12.A,B解析：患者年輕女性，發(fā)熱、咽痛、腹瀉，EB病毒抗體陽性，考慮病毒感染（如EB病毒感染）或細菌感染（如鏈球菌感染）。13.A,B解析：患者長期咳嗽咳痰伴氣喘，桶狀胸，肺功能FEV1/FVC<70%，符合COPD和支氣管哮喘特征。14.A,B,C,E解析：老年患者意識障礙、跌倒，需警惕肺部感染、泌尿系感染、壓瘡和肝性腦病等并發(fā)癥。15.A,B,C,D解析：患者右上腹痛、黃疸伴肝脾腫大，可能病因包括膽囊炎、肝炎、胰頭癌和膽管結(jié)石。16.A,B,C解析：心房顫動伴左心室肥厚，可能并發(fā)癥包括心力衰竭、腦栓塞和心房顫動復(fù)發(fā)。17.A,B,C,D解析：銅綠假單胞菌感染可通過醫(yī)護人員、環(huán)境污染、醫(yī)療器械和空氣傳播。18.A,C,D解析：育齡期女性停經(jīng)伴腹痛，超聲提示宮內(nèi)孕合并附件區(qū)包塊，可能為異位妊娠、感染性流產(chǎn)或?qū)m外孕。19.A,B,E解析：急性ST段抬高型心肌梗死，首選PCI、靜脈溶栓和藥物控制心室率，胸外按壓適用于心搏驟停。20.A,B,C,D,E解析：年輕女性糖尿病伴酮癥酸中毒、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部病變，提示糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重。三、案例分析題答案與解析案例1：1.最可能的診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）解析：患者長期咳嗽咳痰伴氣喘，肺功能FEV1/FVC<70%，符合COPD診斷。2.治療方案：-急性加重期：吸氧、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素（根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整）。-穩(wěn)定期：長期吸入糖皮質(zhì)激素/長效β受體激動劑（ICS/LABA）聯(lián)合用藥，戒煙，肺康復(fù)治療。案例2：1.最可能的診斷：高血壓腦病伴癲癇發(fā)作解析：患者老年女性，高血壓病史，突發(fā)意識模糊、抽搐，血壓高，符合高血壓腦病特征。2.抽搐處理：-立即地西泮10mg靜