目錄

1.顱腦外傷

2.顱內(nèi)血腫清除術(shù)

3.腦室引流

4.腦疝的觀察與搶救

5.昏迷病人的護(hù)理常規(guī)

6.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

7.抽搐病人的護(hù)理常規(guī)

8.氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

9.氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

10.使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

11.亞低溫治療的護(hù)理常規(guī)

12.無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)的護(hù)理常規(guī)

13.深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)

14.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

15.心力衰竭護(hù)理常規(guī)

16.顱內(nèi)腫瘤

17.先天性腦積水疾病護(hù)理常規(guī)

18.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形疾病護(hù)理常規(guī)

顱腦外傷

［觀察要點(diǎn)］

一、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢

體活動(dòng)，注意有無(wú)偏癱，失語(yǔ)、癲癇等。

二、嚴(yán)密觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，并注意觀察低

血鉀征象。

三、合并顱底骨折注意觀察耳、鼻腔有無(wú)液體流出。

四、開放懷顱腦外傷病人密切觀察及時(shí)處理，并注意保持

局部清潔。

五、觀察有無(wú)肢體、腹部等其他部位合并癥。

［護(hù)理措施］

一、按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。

二、臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高15-30度，腦脊液漏

者臥向患側(cè)。

三、顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，用消毒紗布覆蓋，切

忌用棉花填塞，不可掏，挖，沖洗，及時(shí)更換污染枕巾。

四、保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好吸痰用具，隨時(shí)準(zhǔn)備好氣管

切開的配合和護(hù)理。

五、注意口腔內(nèi)有無(wú)松動(dòng)牙齒，如有應(yīng)撥去，若有假牙應(yīng)

取下交給家屬保管。

六、躁動(dòng)病人應(yīng)加保護(hù)性約束，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

七、外傷性癲癇病人按癲閑病人護(hù)理常規(guī)。

［健康教育］

一、飲食以高蛋白、高維生素，低脂肪易消化的食物（如

魚、瘦肉、雞蛋、水等）為宜。

二、注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動(dòng)（顱

骨缺損者要戴好帽子外出，并有家屬陪瘵，防止發(fā)生意外b

三、告訴病人顱骨缺損的修補(bǔ)，一般需在腦外傷術(shù)后的半

年后進(jìn)行。

四、按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后1個(gè)月門診隨訪。

五、加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助治療，如高壓氧

等。

顱內(nèi)血腫清除術(shù)

［觀察要點(diǎn)］

一、密切觀察病情變化如血壓、意識(shí)、瞳孔等，觀察72小

時(shí)，穩(wěn)定后再酌情根據(jù)醫(yī)囑觀察。

二、嚴(yán)密觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，并注意觀察低

血鉀征象。

三、注意引流裝置妥善固定，防止脫落，保持引流管通暢。

［護(hù)理措施］

一、按神經(jīng)外科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

二、保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好吸談?dòng)镁摺?/p>

三、妥善固定引流管，保持引流通暢，保持引流管周圍干

燥，如有外滲或切口處皮下腫脹，及時(shí)通知醫(yī)生，注意到引流

液顏色及量的變化，詳細(xì)記錄。

四、顱內(nèi)壓增高清醒者及手術(shù)后清醒者取頭高位（15-30

度），昏迷者頭偏向一側(cè)，休克者平臥位。

［健康教育］

一、飲食以高蛋白、高維生素，低脂肪易消化的食物（如

魚、瘦肉、雞蛋、水果等）為宜。

二、注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動(dòng)（顱

骨缺損者要戴好帽子外出，并有家屬陪護(hù)，防止發(fā)生意外卜

三、告之病人顱骨缺損的修補(bǔ)，一般需在腦外傷術(shù)后的半

年后進(jìn)行。

四、按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后1個(gè)月內(nèi)隨訪。

五、加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助治療，如高壓氧

等。

腦室引流

［觀察要點(diǎn)］

一、觀察有無(wú)出現(xiàn)頭昏、嘔吐、虛脫、防顱內(nèi)壓低壓綜合

征。

二、觀察有無(wú)顱內(nèi)血腫癥狀（外引流可在短時(shí)間內(nèi)使顱內(nèi)

壓下降較饌，因皮質(zhì)塌陷，血管拉長(zhǎng)，斷裂而易形成硬膜外血

腫或硬膜下血腫），要密切觀察頭痛，意識(shí)改變等癥狀。

三、注意引流裝置妥善因定，防止脫落，保持引流管通暢。

四、觀察腦脊液的顏色、量的變化。

［護(hù)理措施］

一、術(shù)前按常規(guī)準(zhǔn)備，剃頭備皮，并做好病人的思想工作，

術(shù)后按神經(jīng)外科病人護(hù)理常規(guī)。

二、每日晨記錄腦脊液的引流量，并注意顏色變化。

三、引流瓶液體排出口高度應(yīng)高于病人頭部10-15cm處，

防止位置低，腦脊液大量流出，引起低顱壓或顱內(nèi)出血。

腦疝的觀察與搶救

［觀察要點(diǎn)］

一、有無(wú)劇烈頭痛，頭痛進(jìn)行性加重，且伴惡心、嘔吐、

可考慮為腦疝。

二、瞳孔變化，觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反應(yīng)的

靈敏度。

三、意識(shí)情況，通過(guò)談話，疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來(lái)判

斷意識(shí)障礙程度。

四、生命體征；血壓升高，脈搏變慢有時(shí)達(dá)40-50次/分，

呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。

［護(hù)理措施］

一、按神經(jīng)外科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

二、發(fā)現(xiàn)腦疝先的癥狀，立即告知醫(yī)生，同時(shí)脫水藥物（20%

甘露醇）快速滴入，以降低顱內(nèi)壓力。

三、迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便進(jìn)行手術(shù)治療。

四、呼吸停止應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

五、對(duì)慢性硬膜下血腫或膿腫部位已確定的病人，情況緊

急時(shí)配合醫(yī)生先做穿刺時(shí)降低顱內(nèi)壓。

六、對(duì)顱內(nèi)壓增高病人一般禁忌作腰穿和高壓灌腸。

［健康教育］

一、向病人及家屬交代腦疝的早期癥狀，早期發(fā)現(xiàn)，早期

治療。

二、經(jīng)常詢問(wèn)病人大便情況，保持大便通暢，必要時(shí)給予

緩瀉藥或人工排便，每日開穿通風(fēng)，預(yù)防感冒，避免一切增加

顱內(nèi)壓的因素。

昏迷病人的護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

一詢問(wèn)陪人及家屬，了解發(fā)病過(guò)程、導(dǎo)致昏迷的原因、既

往史、有無(wú)過(guò)度飲用酒精或藥物等。

二.評(píng)估昏迷的程度和類型，患者生命體征、瞳孔、肢體活

動(dòng)情況、對(duì)外界刺激反應(yīng)，可采用格拉斯哥評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。

三.觀察是否有呼吸道阻塞及全身皮膚受壓情況。

［護(hù)理措施］

一保持室內(nèi)安靜、通風(fēng)。注意安全，對(duì)瞻妄、煩躁不安者，

應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，約束前應(yīng)向患者或家屬進(jìn)行書面告知并

簽字；剪短指甲，以防意外；注意保暖，防止?fàn)C傷；有痙攣抽

搐者，用牙墊墊于牙齒咬合面，以防舌咬傷。

二.嚴(yán)密觀察病情變化。注意意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、

瞳孔大小及對(duì)光反射、肢體的變化。

三、保持呼吸道通暢，給予吸氧。取仰臥位，頭偏向一側(cè)，

防止舌后墜或分泌物吸入氣道，有假牙者取下。定時(shí)翻身拍背，

隨時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。

四、預(yù)防墜積性肺炎。定時(shí)翻身、叩背、霧化吸入，口中有

分泌物或嘔吐物時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出。張口呼吸者用濕紗布蓋于口

鼻部以濕潤(rùn)空氣。

五、預(yù)防口腔炎。口腔護(hù)理，可根據(jù)病情選用不同藥液?？?/p>

唇干裂時(shí)可涂潤(rùn)滑油。

六、預(yù)防角膜損傷?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，眼內(nèi)應(yīng)涂抗生

素眼膏，加蓋濕紗布或凡士林紗布，經(jīng)常保持濕潤(rùn)及清潔。

七、預(yù)防褥瘡。要求做到“七勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤按

摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待?！岸３帧?，即保持床褥

平整、干燥；保持皮膚清潔、干燥?！耙槐苊狻?，即避免拖拉、推、

擦動(dòng)作。給予定時(shí)更換體位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，注意保持肢

體功能位置。

八、預(yù)防泌尿道感染。定時(shí)清洗外陰、尿道口、肛門。留置

導(dǎo)尿管者，按醫(yī)囑沖洗膀胱；定期更換尿管及引流袋。

九、給予高營(yíng)養(yǎng)飲食。不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予鼻飼，可選

用勻漿、要素飲食等。便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑或小量不保留灌

腸，必要時(shí)人工取糞便。

十、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。巡視輸液情況，避免滲出,

觀察用藥反應(yīng)。每班詳細(xì)記錄病情及出入量。

十一、向家屬了解患者的過(guò)敏史，使用抗生素時(shí)注意有無(wú)皮

疹、寒戰(zhàn)等異常出現(xiàn)。

［健康教育］

一、向家屬講解昏迷患者功能鍛煉和飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，

并制定康復(fù)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

二、指導(dǎo)家屬給患者進(jìn)行肢體按摩和肢體被動(dòng)活動(dòng)。

三、指導(dǎo)家屬做生活護(hù)理的技巧。

癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及Sp02o

2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟

均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

4.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的

癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。

［護(hù)理措施］

1.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。

2.急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損

壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸

痰，防止窒息，每次吸痰不超過(guò)15s,以免引起反射性呼吸心

跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，

隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以

人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；

按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放

在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切

觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力

衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、

急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。

3.一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，

床旁備急救設(shè)備和藥物。

⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇

期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免

過(guò)飽。

⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。

⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗

布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以389流

質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰

瘍的發(fā)生。

⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔

干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。

［健康教育］

1.發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。

2.做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓

勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

3.囑病人生活工作有規(guī)律，避免過(guò)度疲勞、便秘、停藥、

睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車

船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以

便急救時(shí)參考。

4.告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。

5.指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。

抽播病人的護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

一、抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，解開衣扣，用包好的壓舌

板或類似物品放入口內(nèi)，以防舌咬傷。

二、保持呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，如有嘔吐物及

時(shí)清理，抽搐時(shí)禁飲食。

三、抽搐時(shí)減少對(duì)患者的任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持

安靜，避免強(qiáng)光刺激。

四、觀察抽搐發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間注意神志及瞳孔

的變化，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

五、抽搐后應(yīng)讓患者安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜，伴

高熱、昏迷者，按其常規(guī)護(hù)理。

［護(hù)理措施］

(-)抽搐時(shí)的護(hù)理

(1)保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢體，以免

引起骨折。

(2)以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側(cè)上下牙臼齒

間，防止舌唇及頰粘膜被咬傷。

(3)保持呼吸道通暢、松開患者衣領(lǐng)、褲帶、托起下頜，

放舌后墜，有假牙應(yīng)取出，立即側(cè)臥，使口腔分泌物流出，以

免分泌物吸入肺內(nèi)。

(-)發(fā)作后護(hù)理

(1)囑安靜休息，以恢復(fù)疲勞，且按醫(yī)囑按時(shí)督促病人服

藥。

(2)有的患者發(fā)作后可以出現(xiàn)一段時(shí)間意識(shí)蒙朧狀態(tài)，應(yīng)

注意觀察防止病人傷人或自傷、出走等意外。

(3)如有大小便失禁，應(yīng)及時(shí)更換衣褲及床褥，保持干燥

清潔。

(4)測(cè)體溫時(shí)，勿用口表，以免發(fā)作時(shí)咬破體溫表誤吞水

銀。

(5)患者身旁要有人陪同，以免發(fā)作意外。

［健康教育］

一、高熱引起的抽搐，要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)多飲水，多飲水有利于

毒素的排出。

二、心理護(hù)理：對(duì)癲癇等經(jīng)常發(fā)作抽搐的病人，不要過(guò)

多談?wù)摬∪说牟∏椋悦庖鸢l(fā)作。

三、常有家人陪伴左右，保持舒適健康的生活習(xí)慣。

氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。

2.觀察氣管分泌物的量及性狀。

3.觀察缺氧癥狀有無(wú)改善

4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、

皮下氣腫等。

［護(hù)理措施］

1環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22~24

度左右，相對(duì)濕度60%o

2.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗

手，帶口罩、戴手套。

3.正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者

咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；

發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1?2cm，再開啟吸痰負(fù)

壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸

痰，吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一

次不超過(guò)15秒。

⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅?/p>

道、口腔、鼻腔。

⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴

入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前

后給予。

4.手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日

在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，

有無(wú)感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色

或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用

藥。

5.使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止

漏氣。

6.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法

固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定

呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管

脫出。

7.保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出

內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，

以防將氣管套管全部拔出。

8.維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可

用蒸汽吸入療法。

9.保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。

1。拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管

準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3-1/2,觀察有無(wú)呼吸困難

現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24?

48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無(wú)氣管插

管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接

全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1?2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密

觀察。

［健康教育］

1吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊

張。

2.佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管

滑出發(fā)生意外。

⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔

消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀

和體征。

氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。

2.注意觀察導(dǎo)管插入的深度。

3.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

4.拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、

血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮

膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無(wú)喉

頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

［護(hù)理措施］

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22~24

度左右，相對(duì)濕度60%o

2.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗

手，帶口罩、戴手套。

3.無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；

防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸

部的角度。

4.氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除

導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。

5.保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰

管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分

給氧：一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、

紫維、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

6.根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

7.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能

缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)

囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約

200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml,可在每次吸痰前后給予卜

8.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染

應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。9.經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方

法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者

合作；

⑵如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和

誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌

物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4-6L）,將套管內(nèi)氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，

以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是

呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者

頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管

后發(fā)生的合并癥。

1。拔管后的護(hù)理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

（2）4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能

不健全；

⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表

現(xiàn)；

⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。

［健康教育］

1.做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。

2.吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮

和緊張。

3.為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：

最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。

4.拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。

5.拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。

*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過(guò)50毫升

的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)

無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有

少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。

先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套

囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無(wú)漏氣即可。

使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpC)2變化；

2.評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼

吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情

況。

3.觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)

通知醫(yī)生處理。

4.每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaC02的變化，

根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。

5.觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。

［護(hù)理措施］

1.保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼

吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6?8ml/kg，頻率（RR）16~

20次/分，吸/呼比（I:E）1:1.5-2,吸入氧濃度（FiO2）:

40%?60%。

2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，

消除恐懼心理。

3.保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸

入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣

管套管；嚴(yán)格無(wú)菌操作。

4.呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不

可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

5.保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸儲(chǔ)水或注射用水于正?？潭确秶?/p>

內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32~349。

6.保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，

以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集

水杯內(nèi)集水。

7.呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周

沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。

8.呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起

氣道損傷和人工氣道脫出。

9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，

避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

1。有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，

易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

11.胸部物理治療每4小時(shí)一次。

12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量

及患者用藥后狀況。

13.呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停

電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊

通氣，直至問(wèn)題解決。

［健康教育］

1、呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境

的陌生及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易

出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問(wèn)題；部分患者在呼吸機(jī)治療

過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問(wèn)題。

2、重視患者的心理問(wèn)題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)

境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的

溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患

者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。

亞低溫治療的護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1、觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化

2、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察體溫的變化

3、觀察皮膚情況

4、觀察藥物療效

［護(hù)理措施］

1、保持呼吸道通暢：患者若為氣管切開應(yīng)加強(qiáng)吸痰護(hù)理，

有呼吸機(jī)輔助呼吸的應(yīng)做好呼吸機(jī)管道護(hù)理。

2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)：密切觀察心電圖的改變，低溫

的心電圖改變?yōu)镼RS波增寬，QT間期延長(zhǎng)。患者的心率維持

在60次/min,血壓12/8kPa(90/60mmHg)以上比較安全，

若有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3、密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化及生命體征：沒(méi)小時(shí)記錄和

觀察生命體征必要時(shí)每半小時(shí)記錄一次，若有異常應(yīng)及時(shí)通知

醫(yī)生。

4、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫：保持低溫至治療結(jié)束，使用正確的復(fù)溫

方法：停用物理降溫措施逐漸停用冬眠藥物，蓋上被子，體溫

一般可自然回升，以平均4小時(shí)升高PC,,整個(gè)復(fù)溫過(guò)程持續(xù)

12小時(shí)以上，使體溫恢復(fù)到379左右為宜。禁復(fù)溫過(guò)快，以防

止發(fā)生復(fù)溫休克。

5、做好翻身及皮膚護(hù)理：每2h一次翻身，保持肢體功能

位，若患者體型消瘦或皮膚狀況較差必須勤翻身。

6、物理降溫與化學(xué)降溫的監(jiān)測(cè)：物理降溫前應(yīng)連接好冰毯

的各個(gè)通道，檢查機(jī)器是否存在故障，確認(rèn)無(wú)誤后才能使用，

使用過(guò)程中若有報(bào)警應(yīng)立即處理確認(rèn)機(jī)器正常運(yùn)行。常用冬眠

合劑：

成人劑量小兒劑量

合劑配方

(mg)【mg/(kg?次)】

氯內(nèi)嗪500.5-1

1號(hào)異丙嗪500.5-1

哌替嚏1000.5-1

2號(hào)海德琴0.60.01-0.02

異丙嗪50與一號(hào)相同

哌替口定100與一號(hào)相同

乙酰丙嗪200.5

4號(hào)異丙嗪50與一號(hào)相同

哌替嚏100與一號(hào)相同

［健康教育］

1、加強(qiáng)與患者溝通、交流，緩解緊張、焦慮情緒

2、告知亞低溫治療儀使用目的及意義，積極配合治療

無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)的護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1、觀察患者的意識(shí)、生命體征等病情變化。

2、觀察患者有無(wú)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。

3、觀察電極放置位置是否正確。

［護(hù)理措施］

1、體位仰臥位抬高床頭15-30。，雙眼閉合，不配合的

病人戴眼罩，而對(duì)躁動(dòng)不安、不配合的病人使用鎮(zhèn)靜劑，使患

者保持安靜，使檢測(cè)顱內(nèi)壓的結(jié)果接近病人的顱內(nèi)壓。

2、病人的安全管理對(duì)神志不清的患者，護(hù)士與家屬溝通

與交流，讓家屬了解顱內(nèi)壓檢測(cè)的目的、方法及注意事項(xiàng)。而

對(duì)躁動(dòng)不安的病人注意保護(hù)，在針刺頭皮是注意皮膚的消毒并

防止穿刺過(guò)深而影響顱內(nèi)壓的檢測(cè)結(jié)果。

3、病情的觀察密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳

孔、頭痛以及嘔吐的情況，病人在做顱內(nèi)壓檢測(cè)時(shí)注意觀察其

N2波的變化，警惕腦出血的發(fā)生。

4、整理床單元測(cè)量完畢將針頭取出放置銳器盒再次用酒

精消毒穿刺點(diǎn)，安置患者與舒適體位，消毒清理眼罩準(zhǔn)備下一

個(gè)病人的測(cè)量。

5、記錄分析結(jié)果將檢測(cè)結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上，若結(jié)

果有異常應(yīng)再次測(cè)量并將兩次異常結(jié)果報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生做

下一步處理。

［健康教育］

1、加強(qiáng)與患者溝通、交流，緩解緊張、焦慮情緒

2、告知無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)使用目的及意義，積極配合治療

深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1、增加活動(dòng)手術(shù)、分娩、長(zhǎng)期臥床等是引發(fā)深靜脈血

栓形成的重要因素

人盡早離床活動(dòng)O

2、避免血液淤滯，避免在膝下墊硬枕、過(guò)度屈髓

3、預(yù)防靜脈管壁受損對(duì)長(zhǎng)期輸液者盡量保護(hù)其靜

脈，避免在同一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺，輸注刺激性藥物時(shí)，

避免藥液滲出血管外。

4、早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)后或產(chǎn)后病人若出現(xiàn)站立后下肢沉

重、脹痛等不適，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。

［非手術(shù)治療護(hù)理措施］

1、臥床休息急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10—14天

床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落。

2、抬高患肢患肢宜高于心臟平畫20—30cm,以促

進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血，并可降低下肢靜脈壓，從而減輕

水腫與疼痛。

3、病情觀察觀察患肢脈搏和皮膚溫度的變化

量并記錄患肢不同平畫的周徑。

4、并發(fā)癥的觀察①出血：抗凝療法期間，每日檢查

發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞應(yīng)立即囑病人平臥、避免作深呼吸、咳嗽、劇

5、禁煙以防煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮、影響血

液循環(huán)。

6、飲食進(jìn)食低脂、含豐富纖維素的食物，以保持大

便通暢盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回

流。

［手術(shù)護(hù)理措施］

1、體位與活動(dòng)抬高患肢30°,鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，

以免再次血栓形成?；謴?fù)期病人逐漸增加活動(dòng)量，如增加行走

距離和鍛煉下肢肌肉，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建

立。

2、加強(qiáng)觀察①血管通暢度

皮膚的溫度、色澤、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度以判斷術(shù)后血管通暢程度。

②有無(wú)出血傾向。

［健康教育］

1、告誡病人要絕對(duì)禁煙。

2

排便困難造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。

3

脈血栓形成。

呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1.觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。

2.注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。

3,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

4.觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑卜

［護(hù)理措施］

1.飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能

自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食卜

2.保持呼吸道通暢

⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2?3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人

工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—

20mino

3.合理用氧：對(duì)II型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25%-

29%O)流量(1?2L/MIN)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼

吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

4.危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床

單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

5.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)

理有關(guān)事項(xiàng)。

6.病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)應(yīng)

按人工氣道護(hù)理要求。

7.建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)

理要求。

8.用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀

察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，

慎用鎮(zhèn)靜劑，，以防引起呼吸抑制。

［健康教育］

1.教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。

2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。

3.預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，

少去公共場(chǎng)所。

4.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。

5.嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

心力衰竭護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

1嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，

盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。

2.觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥

等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃

中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。

3.觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。

4.觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

［護(hù)理措施］

1休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、

呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下

肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

2.氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管

給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)

加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給

予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如

患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣

管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓

呼吸（PEEPI

3.嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，

以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并

注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀

的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留

等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、

視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血

壓變化。

5.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力

排便，保持大便通暢。

6.病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避

免深靜脈血栓形成。

7.飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁

煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

8.皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)

生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

9.心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾

病治療的生活習(xí)慣和嗜好。

［健康教育］

1予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

2.注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞

逸結(jié)合。

3.告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

4,指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。

5.指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。

顱內(nèi)腫瘤

［觀察要點(diǎn)］

一、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫及肢

體活動(dòng)情況。

二、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)壓增高等臨床表現(xiàn)，并注意觀察電解質(zhì)

紊亂現(xiàn)象。

三、垂體瘤病人觀察神力障礙視野（缺損x垂體功能、下

丘腦損害的表現(xiàn)，尿量變化，電解質(zhì)變化。

四、后顱窩手術(shù)病人，觀察有無(wú)面癱、吞咽困難，眼瞼能

否閉合，有無(wú)聲音嘶啞、聽力下降。

五、觀察有無(wú)壓瘡及肺部并發(fā)癥。

六、嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，引流管周圍敷料是否干燥,

引流液的量、色、性質(zhì)。

［護(hù)理措施］

術(shù)前護(hù)理

一、按神經(jīng)外科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

二、經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)病人，術(shù)前1日剪清鼻毛，術(shù)前

3日用漱口液漱口，滴鼻液滴鼻。

術(shù)后護(hù)理

一、按神經(jīng)外科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

二、顱內(nèi)壓增高清醒者及手術(shù)后清醒者取頭高位（15-30

度），昏迷者頭偏向一側(cè)，休克者平臥位。

三、垂體瘤病人術(shù)后觀察鼻腔傷口滲液情況，記錄尿量，

如出現(xiàn)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑用藥并給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。

四、后顱窩手術(shù)病人:（-）首次喂食應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，

視吞咽功能良好方可進(jìn)食，如有嗆咳就用鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)。（二）

如有角膜感覺(jué)消失，眼瞼閉合不全，應(yīng)每日滴眼藥水或眼藥膏

1-2次，并覆蓋凡士林紗布，防止發(fā)生角膜潰瘍。（三）進(jìn)食時(shí)

應(yīng)注意食物不能過(guò)熱以防燙傷，進(jìn)食后注意口腔清潔，每日做

口腔護(hù)理2次，以防口腔炎。

五、有昏迷高熱者行物理降溫。

六、注意引流裝置妥善固定，防止脫澆，保持引流管通暢,

引流管周圍敷料干燥，如有外滲或切口處皮下腫脹，及時(shí)通知

醫(yī)生，注意引流液顏色及量的變化。

［健康教育］

一、對(duì)疾病要有充分的認(rèn)識(shí)，積極配合術(shù)后治療和護(hù)理，

盡快達(dá)到恢復(fù)身心健康的目的。

二、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食新鮮的，高蛋白質(zhì)的食物，增強(qiáng)體質(zhì)。

三、術(shù)后仍有眼瞼閉合不全者按時(shí)滴眼藥水或涂金霉素眼

膏，加用眼罩或紗布覆蓋，有行走不穩(wěn)，吞咽困難等癥狀的病

人，需按時(shí)門診隨訪，定時(shí)服藥，加強(qiáng)功能鍛煉。

四、戶外活動(dòng)須有人陪護(hù)，防止發(fā)生意外，并注意保暖，

以防感冒而引起并發(fā)癥。

五、和術(shù)不能全部切除腫瘤的病人，一般在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)

需進(jìn)行放療，放療期間定時(shí)查血常規(guī)，注意營(yíng)養(yǎng)一休息。

六、定期門診隨訪。

先天性腦積水疾病護(hù)理常規(guī)

［觀察要點(diǎn)］

一、患兒頭圍是否明顯增大、因門張力是否增高等。

二、表情是否呆滯，反應(yīng)是否遲鈍。

［護(hù)理措施］

(-)術(shù)前護(hù)理

1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以

提高機(jī)體抵抗力和術(shù)后組織的修復(fù)能力。

2.采取降低顱內(nèi)壓的措施：抬高床頭15-30°,應(yīng)用脫水藥

物等，避免受涼，預(yù)防感冒和咳嗽。

3.維持生命體征的穩(wěn)定，注意觀察，出現(xiàn)異常妥善處理。

4.術(shù)前1日按顱腦外科要求準(zhǔn)備皮膚，即剃頭、頸及腹部

的毛發(fā)。

5.手術(shù)前12小時(shí)開始禁食,4小時(shí)禁飲，以免麻醉后嘔吐，

造成誤吸。

6.術(shù)前對(duì)患兒父母進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的宣教，學(xué)會(huì)術(shù)后科學(xué)護(hù)

理患兒的方法。

7.心理護(hù)理：對(duì)于年長(zhǎng)的患兒應(yīng)加強(qiáng)交流，減輕患兒的心理

壓力及緊張、恐懼的情緒。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.注意生命體征的變化。分流后顱內(nèi)壓可于短時(shí)間內(nèi)降

低，低顱壓撕破腦皮質(zhì)的血管能形成硬膜下血腫，因此應(yīng)注意

生命體征的變化。麻醉清醒后取平臥位或側(cè)臥位。床頭抬高

15-20%

2.腦積水患兒必須隨時(shí)注意頭部的良好支持，以防頸部扭

傷，經(jīng)分流術(shù)后早期應(yīng)注意因門張力的大小以估計(jì)引流管的流

量是否適當(dāng)，同時(shí)應(yīng)警惕管道堵塞或感染等并發(fā)癥。

3.術(shù)后感染為棘手問(wèn)題，對(duì)腦室心房分流術(shù)者后果更為嚴(yán)

重。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱等急性感染征象。也可呈持續(xù)發(fā)熱、貧

血、脾腫大等慢性菌血癥表現(xiàn)，血培