急性心肌梗死護理查房

二、心肌梗死病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點病因與發(fā)病機制誘因簡要病史患者鄒長發(fā)男84歲務(wù)農(nóng)漢主訴：胸痛3日入院查體：T36.5P90次/分R24次/分BP120/64mmHgSPO299%心電圖：心房顫動、廣泛前臂心肌梗塞（急性期）、室性早搏BNP:1832.4pg/ml提示心功能III級CTnI:4.520ng/ml提示心肌梗塞；

患者自訴6月19日晚飯后突發(fā)心前區(qū)疼痛感，為壓榨性劇痛，伴大汗，持續(xù)5個小時后，疼痛自動緩解，緩解后無特殊不適，患者未予以重視，未至醫(yī)院就診，6月20日晨起后疼痛再發(fā)，為心前區(qū)持續(xù)性隱痛，持續(xù)18小時后疼痛緩解至消失，6月21日9時，患者胸痛再發(fā)，仍以心前區(qū)持續(xù)性隱痛明顯，患者家屬將其送至長沙永濟醫(yī)院就診，完善心電圖提示“心房顫動、心肌梗塞、室性早搏”，完善胸片示1.雙下肺滲出改變2.心血管改變；建議患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診，患者家屬遂將其送至我院我科就診。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞數(shù)10.98<↑>（*10^9/L）血氣分析示：PH7.44，PCO231mmHg,PO2132mmHg;心肌酶示：肌紅蛋白119.20ng/ml<↑>;乳酸脫氫酶367.00U/L<↑>;肌酸激酶同工酶36.6U/L<↑>；磷酸肌酸激酶372.70U/L<↑>；超敏C-反應(yīng)蛋白15.94mg/dI<↑>；血沉33.00mm/h<↑>；血型為A+；凝血常規(guī)、電解質(zhì)、D2聚體回報正常；診療要點1、告病危、吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測BP、P、R、SPO2、一級護理；2、予以阿司匹林+替格瑞洛+低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀調(diào)脂，磷酸肌酸營養(yǎng)心肌，單硝酸異山梨酯擴冠，倍他樂克改善心肌耗氧，依拉普利抗重構(gòu)治療。3、囑24小時陪人陪伴、流質(zhì)飲食4、控制輸液量及輸液速度，控制水、鈉鹽攝入5、防電解質(zhì)紊亂、控制血糖、血壓6、絕對臥床休息、減少活動、保持大便通暢護理診斷1》疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2》有出血的危險與使用抗凝劑有關(guān)3》活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)4》有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)5》知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)6》焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)7》胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)8》睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)9》心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)10》潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失常護理目標(biāo)護理措施護理措施(2)P：有出血的危險與使用抗凝劑有關(guān)

1>嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

2>隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出血血尿

3>如有出血情況，及時通知醫(yī)生，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

O:患者未發(fā)現(xiàn)出血護理措施護理措施（4）P便秘

與活動少、絕對臥床有關(guān)護理措施護理措施(6)P焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)I：1>心理護理，護士再配合醫(yī)生的同時，做好病人和家屬的安慰工作，關(guān)心體貼病人，鼓勵病人及家屬表達自己的感受，保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激加重病人的負擔(dān)，工作人員應(yīng)沉著冷靜，有條不絮的工作，使病人產(chǎn)生信任感和安全感2>解釋說明有關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識和防治方法，不在病人面前討論其病情，用積極樂觀的態(tài)度和語言開導(dǎo)病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心O：患者焦慮緩解，積極配合治療護理措施護理措施（8）P：睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)護理措施（9）P：心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護理措施（10）P：潛在并發(fā)癥心力衰竭護理措施（11）P：潛在并發(fā)癥心律失常健康指導(dǎo)謝謝！?。⌒慕g痛與心肌梗死的區(qū)別臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。

低血壓和休克

如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心力衰竭并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征實驗室及其他檢查心電圖

特征性改變動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI動態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動態(tài)性改變ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段抬高性AMI的定位診斷Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動圖

放射性核素檢查

實驗室檢查

血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高

血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或2~4h10~24h7~10dcTnT2~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h診斷要點急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。一般治療休息吸氧監(jiān)測阿司匹林解除疼痛

治療要點1.一般護理（1）休息：急性心肌梗死病人第一周前三天絕對臥床休息：第四天可進行關(guān)節(jié)主動運動，坐位洗漱，進餐：第二周坐椅子上進餐，洗手：第三周逐步離床在室內(nèi)緩步走動。（2）飲食：第一周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。心功能不全及有高血壓史者限制鈉鹽攝入（3）心理護理：病人常有緊張恐懼心理，情緒緊張可使交感神經(jīng)興奮，血液中茶酚胺增高，引起心率增快，血壓升高，使心肌耗氧量增加，誘發(fā)心律失常，心力衰竭和心源性休克，使病情加重。護理措施(4)保持大便通暢：急性心肌梗死病人長期臥床，進食少，消化功能減退，加上疼痛后應(yīng)用嗎啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防誘發(fā)心律失常，心臟破裂和猝死等，故應(yīng)給與緩瀉劑，或用開塞露納肛。2.心電監(jiān)護3.病情觀察(1)急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油不能緩解并伴有胃腸道癥狀，心動過緩和血壓改變等癥狀。心電圖檢查顯示S-T一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或升高。護理措施4.三