腫瘤免疫藥物輸注護(hù)理查房記錄一、疾病介紹惡性黑色素瘤是一種來源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，其惡性程度較高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較差。近年來，腫瘤免疫治療在惡性黑色素瘤的治療中取得了顯著進(jìn)展，免疫檢查點(diǎn)抑制劑等藥物通過激活人體自身免疫系統(tǒng)來對抗腫瘤細(xì)胞，為患者帶來了新的治療希望。但在藥物輸注過程中，可能會出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，需要精心的護(hù)理配合。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“確診惡性黑色素瘤1年余，擬行第6周期免疫藥物輸注”入院?；颊?年余前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左足底一黑色結(jié)節(jié)，大小約0.5cm×0.5cm，質(zhì)地較硬，邊界不清，未予重視。后結(jié)節(jié)逐漸增大，伴局部瘙癢、疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示：惡性黑色素瘤，浸潤深度3mm，伴潰瘍形成。術(shù)后完善全身檢查，未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遂行輔助化療4周期，病情穩(wěn)定。5個(gè)月前復(fù)查發(fā)現(xiàn)左腹股溝淋巴結(jié)腫大，穿刺活檢提示：惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移。遂開始行免疫檢查點(diǎn)抑制劑（帕博利珠單抗）治療，已完成5周期，期間出現(xiàn)輕度皮疹，經(jīng)對癥處理后緩解。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。左足底手術(shù)瘢痕愈合良好，左腹股溝可觸及一腫大淋巴結(jié)，大小約2.0cm×1.5cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無壓痛。心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐70μmol/L；乳酸脫氫酶：180U/L；腫瘤標(biāo)志物：S100蛋白15ng/mL（參考值0-14ng/mL），其他指標(biāo)未見明顯異常。胸部CT：未見明顯轉(zhuǎn)移灶。腹部B超：未見明顯異常。三、護(hù)理評估（一）生理狀況生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，均在正常范圍內(nèi)。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，左足底手術(shù)瘢痕處無紅腫、滲液，左腹股溝淋巴結(jié)處皮膚無破潰。既往出現(xiàn)的皮疹已消退，目前未見新發(fā)出疹。疼痛情況：患者訴左足底手術(shù)部位偶有輕微疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分1分，不影響睡眠及日常活動(dòng)。飲食與營養(yǎng)：患者食欲尚可，每日進(jìn)食主食約200g，肉類50g，蔬菜250g，水果100g，體重較前穩(wěn)定，BMI22kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。睡眠情況：每日睡眠約7小時(shí)，睡眠質(zhì)量尚可，偶有入睡困難。排泄功能：大小便正常，每日排尿量約1500mL，大便1次/日，成形。（二）心理社會狀況患者對疾病有一定了解，知曉免疫治療的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，目前情緒較為穩(wěn)定，但仍對治療效果存在擔(dān)憂，擔(dān)心疾病進(jìn)展。家屬對患者關(guān)心照顧周到，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療費(fèi)用支付能力，無明顯經(jīng)濟(jì)壓力。（三）治療相關(guān)狀況患者今日擬行第6周期帕博利珠單抗輸注，已簽署知情同意書。靜脈通路選擇左前臂貴要靜脈，血管條件良好，無靜脈炎等并發(fā)癥。四、護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如皮膚毒性、胃腸道毒性、內(nèi)分泌毒性、肺部毒性等。疼痛：與腫瘤轉(zhuǎn)移及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心治療效果及疾病預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：缺乏腫瘤免疫治療相關(guān)護(hù)理知識及自我監(jiān)測要點(diǎn)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防和處理免疫相關(guān)不良反應(yīng)輸注前：詳細(xì)詢問患者既往用藥史及過敏史，評估患者身體狀況，確認(rèn)無用藥禁忌證。備好搶救藥品及器械，如腎上腺素、地塞米松等。輸注中：嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，開始時(shí)速度宜慢（10-20滴/分），觀察30分鐘無異常后，再根據(jù)患者情況調(diào)整至正常速度。密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。同時(shí)觀察患者有無皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常，立即停止輸液，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。輸注后：指導(dǎo)患者在病房休息30分鐘-1小時(shí)，無不適后方可離院。告知患者回家后注意觀察自身情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、腹痛、呼吸困難等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。定期監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等指標(biāo)，以便早期發(fā)現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。（二）疼痛護(hù)理評估患者疼痛情況，采用VAS評分法定期評估，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及緩解方式。指導(dǎo)患者采取放松療法，如聽音樂、深呼吸等，緩解疼痛。若疼痛加重，VAS評分≥3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）心理護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹免疫治療的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予家庭溫暖和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解腫瘤免疫治療的原理、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其了解治療過程，積極配合護(hù)理。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，預(yù)防皮膚感染。告知患者合理飲食，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者規(guī)律作息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，確?；颊甙磿r(shí)復(fù)查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某目前病情相對穩(wěn)定，擬行第6周期帕博利珠單抗輸注。在護(hù)理過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，做好疼痛護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，確保治療順利進(jìn)行。通過本次查房，護(hù)理人員對患者的病情及護(hù)理要點(diǎn)有了更清晰的了解，為后續(xù)護(hù)理工作奠定了基礎(chǔ)