一、疾病介紹（一）多發(fā)傷多發(fā)傷是指在單一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷，且至少有一處損傷危及生命。多發(fā)傷傷情復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，死亡率高，常伴隨嚴(yán)重的生理紊亂和多器官功能障礙。此類患者在ICU治療期間，由于創(chuàng)傷疼痛、侵入性操作、機(jī)械通氣等因素，往往需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以減輕患者痛苦、降低應(yīng)激反應(yīng)、保障治療順利進(jìn)行。（二）急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。其主要病理特征是炎癥導(dǎo)致的肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，常伴肺泡出血?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，在治療過程中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用有助于減少患者的氧耗，改善呼吸功能。（三）創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷、大出血等，使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，引起組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂和功能障礙的一種臨床綜合征。患者可出現(xiàn)血壓下降、心率加快、皮膚濕冷等表現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于休克的糾正和病情的穩(wěn)定。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、出血3小時(shí)”于2025年7月25日入院。入院時(shí)查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg。神志尚清，精神差，面色蒼白，全身多處皮膚擦傷、裂傷，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，血紅蛋白82g/L，血小板120×10?/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間15.8秒，活化部分凝血活酶時(shí)間42.5秒；血?dú)夥治鍪緋H7.30，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀影，考慮肺挫傷，右側(cè)第3-6肋骨骨折；腹部CT示肝破裂，腹腔積液；頭顱CT未見明顯異常。入院診斷：多發(fā)傷（肝破裂，雙肺挫傷，右側(cè)第3-6肋骨骨折，全身多處軟組織損傷）、創(chuàng)傷性休克、急性呼吸窘迫綜合征。入院后立即給予抗休克治療，快速補(bǔ)液、輸血，同時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，為減輕患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，給予芬太尼鎮(zhèn)痛、丙泊酚鎮(zhèn)靜治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)，體溫波動(dòng)在38.0-38.7℃，脈搏95-120次/分，呼吸25-32次/分，血壓在升壓藥物維持下波動(dòng)于90-105/60-75mmHg。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，患者疼痛評(píng)分為7分，主要表現(xiàn)為傷口處持續(xù)性劇烈疼痛，翻身、咳嗽時(shí)疼痛加劇。鎮(zhèn)靜評(píng)估：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，目前評(píng)分為3分，患者處于嗜睡狀態(tài)，能被喚醒，對(duì)指令反應(yīng)敏捷。呼吸功能：機(jī)械通氣模式為SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，吸氧濃度50%，經(jīng)皮血氧飽和度95-98%。雙肺呼吸音較前清晰，濕啰音較前減少。循環(huán)功能：心率在95-120次/分，律齊，未聞及病理性雜音。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)值為8cmH?O。皮膚溫暖，甲床充盈時(shí)間約2秒。消化系統(tǒng)：胃腸減壓引流出少量咖啡色液體，量約50ml。腸鳴音減弱，3次/分。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管，尿量約50-60ml/h，尿色淡黃，尿比重1.015。神經(jīng)系統(tǒng)：神志在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下為嗜睡，呼喚可醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。皮膚黏膜：全身多處皮膚擦傷、裂傷已清創(chuàng)縫合，傷口敷料干燥，無滲血滲液。受壓部位皮膚完整，無壓瘡。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)車禍致嚴(yán)重創(chuàng)傷，目前處于ICU治療，環(huán)境陌生，且面臨疼痛、機(jī)械通氣等不適，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。多次試圖拔管，對(duì)治療和預(yù)后缺乏信心，情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，妻子和兒子在院陪護(hù)，對(duì)患者病情十分擔(dān)憂，積極配合治療和護(hù)理?；颊邽閭€(gè)體工商戶，主要經(jīng)營(yíng)一家小超市，擔(dān)心治療費(fèi)用及術(shù)后生活能力恢復(fù)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成影響。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷、手術(shù)切口有關(guān)。患者疼痛評(píng)分7分，影響休息和康復(fù)。（二）焦慮、恐懼與病情嚴(yán)重、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咔榫w不穩(wěn)定，有拔管傾向。（三）潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者行機(jī)械通氣，呼吸道防御功能下降，易發(fā)生肺部感染。（四）潛在并發(fā)癥：壓瘡患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，局部皮膚長(zhǎng)期受壓。（五）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成患者創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)，加之臥床活動(dòng)減少，易發(fā)生深靜脈血栓。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后高代謝、胃腸功能紊亂有關(guān)。胃腸減壓引流出咖啡色液體，腸鳴音減弱。（七）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、機(jī)械通氣、ICU環(huán)境嘈雜有關(guān)?；颊唠y以進(jìn)入深度睡眠。五、護(hù)理措施（一）疼痛管理遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入芬太尼，初始劑量為2μg/（kg?h），根據(jù)患者疼痛評(píng)分（NRS）調(diào)整劑量，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，維持NRS評(píng)分在3分以下。當(dāng)NRS評(píng)分＞3分時(shí)，每次增加0.5μg/（kg?h），最大劑量不超過5μg/（kg?h）。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。若患者出現(xiàn)呼吸頻率＜10次/分，血氧飽和度下降，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫傷口。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈搬動(dòng)，必要時(shí)在翻身前適當(dāng)增加鎮(zhèn)痛藥物劑量。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、與患者交談分散注意力等，減輕患者疼痛感。（二）鎮(zhèn)靜管理遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入丙泊酚，初始劑量為1mg/（kg?h），根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整劑量，維持評(píng)分在2-4分。每2小時(shí)評(píng)估一次鎮(zhèn)靜深度，當(dāng)評(píng)分＜2分時(shí)，增加0.5mg/（kg?h）；當(dāng)評(píng)分＞4分時(shí)，減少0.5mg/（kg?h）。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，特別是呼吸和循環(huán)功能。若出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降等情況，立即減慢藥物泵速并通知醫(yī)生。每日定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒試驗(yàn)，停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，評(píng)估患者神志恢復(fù)情況，直至患者能自主睜眼或遵囑活動(dòng)，然后重新調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量。喚醒期間密切觀察患者有無躁動(dòng)、不耐受等情況，必要時(shí)提前結(jié)束喚醒試驗(yàn)。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，用溫和、通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋病情、治療方案及護(hù)理措施，減輕患者的陌生感和恐懼感。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，耐心傾聽并給予安慰和支持。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。保持ICU環(huán)境安靜、整潔，減少不必要的聲光刺激。在進(jìn)行操作前向患者做好解釋，避免突然操作引起患者恐慌。允許家屬在規(guī)定時(shí)間探視，通過家屬的陪伴和鼓勵(lì)，緩解患者的焦慮情緒。（四）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，護(hù)理患者前后、接觸呼吸道分泌物后及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。保持呼吸機(jī)管路通暢，每周更換呼吸機(jī)管路，如有污染及時(shí)更換。冷凝水及時(shí)傾倒，避免倒流進(jìn)入患者呼吸道。抬高患者床頭30°-45°，防止胃內(nèi)容物反流誤吸。定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量，當(dāng)殘余量＞200ml時(shí)，暫停鼻飼，并通知醫(yī)生。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出。按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。遵醫(yī)囑定期進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。（五）預(yù)防壓瘡每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。記錄翻身時(shí)間和體位。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)瘛⑽廴镜囊挛锖痛矄?。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。評(píng)估患者受壓部位皮膚情況，如骶尾部、足跟、肩胛部等，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時(shí)處理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力。（六）預(yù)防深靜脈血栓形成密切觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測(cè)量雙下肢腿圍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝伸腿等，每2小時(shí)進(jìn)行一次，每次10-15分鐘。遵醫(yī)囑使用氣壓治療，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉抗凝治療，觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。（七）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，初始給予少量溫鹽水或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，逐漸增加劑量和濃度。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受癥狀。胃腸減壓期間，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。若引流出大量咖啡色液體，提示有消化道出血，及時(shí)通知醫(yī)生。定期監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。保證充足的水分?jǐn)z入，維持水、電解質(zhì)平衡。（八）改善睡眠合理安排治療和護(hù)理操作時(shí)間，盡量集中進(jìn)行，避免在患者睡眠期間進(jìn)行不必要的操作。保持ICU環(huán)境安靜，夜間降低燈光亮度，減少噪音干擾。對(duì)于疼痛導(dǎo)致睡眠障礙的患者，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用助眠藥物，改善患者睡眠質(zhì)量。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因車禍致多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克、急性呼吸窘迫綜合征入院，目前在ICU接受治療，給予了機(jī)械通氣、抗休克、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療措施。通過護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在急性疼痛、焦慮恐懼、潛在并發(fā)癥等護(hù)理問題，并針對(duì)這些問題采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如疼痛和鎮(zhèn)靜管理、心理護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持、改善睡眠等。目前患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，疼痛評(píng)分控制在3分以下，鎮(zhèn)靜狀態(tài)良好，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，焦慮情緒有所緩解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前機(jī)械通氣治療，維持SIMV模式，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，逐漸降低吸氧濃度。持續(xù)靜脈泵入芬太尼和丙泊酚，根據(jù)疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整藥物劑量，維持NRS評(píng)分＜3分，Ramsay評(píng)分2-4分。繼續(xù)補(bǔ)液、輸