天津市中醫(yī)院「復(fù)雜性腎結(jié)石」治療方案選擇考核一、單選題（共10題，每題3分，合計30分）1.患者，男，58歲，天津市人，因「反復(fù)腰部疼痛伴血尿3年」入院，B超及CT檢查提示「左側(cè)腎盂輸尿管連接處（UPJO）巨大結(jié)石，約1.5cm×0.8cm，伴腎盂積水，IVU顯示腎盂顯影不均」。既往有高血壓病史10年，腎功能輕度下降（eGFR60ml/min/1.73m2）。首選的治療方案是？A.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）B.輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）C.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）D.藥物保守治療E.腰部穿刺造瘺引流2.患者，女，45歲，天津市河西區(qū)居民，突發(fā)右腰部絞痛伴鏡下血尿1天，尿常規(guī)示RBC20-30/HPF，KUB+IVU提示「右側(cè)中盞結(jié)石，0.6cm×0.6cm，伴輕度腎盂積水」。既往有輸尿管支架置入史。最佳治療方案是？A.留觀等待自然排出B.泌尿系超聲引導(dǎo)下體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）C.輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）D.抗感染治療后擇期手術(shù)E.口服排石藥物3.患者，男，62歲，天津市寧河區(qū)農(nóng)民，因「腰部脹痛伴惡心嘔吐2周」入院，CT提示「左腎結(jié)石，約2.5cm×1.8cm，位于腎盞內(nèi)，伴腎盞擴張及輕度積水，腎功能正常」?；颊哂休p度糖尿病（空腹血糖8.5mmol/L）。推薦的治療方案是？A.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）B.腎鏡碎石術(shù)（RIRS）C.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）D.藥物保守治療E.鈣離子通道阻滯劑聯(lián)合排石湯4.患者，女，38歲，天津市南開區(qū)教師，因「反復(fù)發(fā)作左側(cè)腎絞痛5年，本次發(fā)作伴發(fā)熱（T38.5℃）」入院，尿培養(yǎng)示大腸桿菌感染，影像學(xué)檢查提示「左腎盂結(jié)石，約1.2cm，伴腎盂積水及感染」。最佳治療方案是？A.抗感染治療后ESWLB.抗感染聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）C.抗感染聯(lián)合PCNLD.抗感染后口服排石藥物E.腰部穿刺引流5.患者，男，70歲，天津市河?xùn)|區(qū)退休工人，因「無痛性血尿伴尿頻尿急半年」就診，膀胱鏡檢查+輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)「右輸尿管下段結(jié)石，0.4cm×0.5cm，伴輕度狹窄」，既往有冠心病史。首選的治療方案是？A.ESWLB.輸尿管軟鏡碎石術(shù)（URSL）C.輸尿管硬鏡碎石術(shù)（URHSL）D.口服藥物排石E.支架置入后擇期手術(shù)6.患者，女，52歲，天津市靜海區(qū)居民，因「腰部疼痛加重伴惡心1周」入院，CT提示「雙腎多發(fā)小結(jié)石，最大者左腎下盞0.8cm，右腎中盞0.6cm，伴輕度積水，腎功能正?！?。既往有甲亢病史。最適合的治療方案是？A.左側(cè)PCNL聯(lián)合右側(cè)URSLB.雙側(cè)ESWLC.口服排石藥物D.左側(cè)URSL聯(lián)合右側(cè)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）E.藥物保守治療7.患者，男，48歲，天津市薊州區(qū)企業(yè)職工，因「突發(fā)右腰部絞痛伴暈厥1次」入院，血壓80/50mmHg，CT提示「右腎結(jié)石，約1.0cm，伴腎盂積水及腎功能不全（eGFR45ml/min/1.73m2）」。緊急處理首選？A.立即PCNLB.快速補液抗休克后URSLC.立即ESWLD.腰部穿刺造瘺E.靜脈滴注鈣劑8.患者，女，65歲，天津市寶坻區(qū)居民，因「反復(fù)腰痛伴尿路感染3次」入院，影像學(xué)檢查提示「左腎結(jié)石，約1.8cm，位于腎盞頸部，伴中重度積水，腎功能輕度下降（eGFR55ml/min/1.73m2）」。既往有腦梗死病史。最適合的治療方案是？A.藥物保守治療B.PCNLC.RIRSD.ESWLE.腰部穿刺引流9.患者，男，40歲，天津市武清區(qū)程序員，因「體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石，0.7cm×0.5cm，無癥狀」入院。B超提示結(jié)石位于腎盂輸尿管連接處（UPJO），輕度積水。腎功能正常。最佳處理方案是？A.留觀觀察B.ESWLC.URSLD.藥物保守治療E.定期復(fù)查10.患者，女，30歲，天津市和平區(qū)白領(lǐng)，因「孕期發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石，0.5cm，伴輕度積水」入院。既往有子宮肌瘤病史。孕期復(fù)雜性腎結(jié)石的治療原則是？A.立即URSLB.立即PCNLC.藥物保守治療D.孕期禁用手術(shù)，等待分娩后處理E.定期超聲監(jiān)測二、多選題（共5題，每題4分，合計20分）1.以下哪些情況屬于復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證？A.結(jié)石直徑＞1.5cmB.腎盂積水＞2cmC.腎功能下降（eGFR＜60ml/min/1.73m2）D.合并感染E.腎結(jié)石位于腎盞頸部或UPJO2.PCNL手術(shù)的禁忌證包括哪些？A.腎功能衰竭（eGFR＜30ml/min/1.73m2）B.嚴(yán)重凝血功能障礙C.腎結(jié)石＜1cmD.腎實質(zhì)薄（＜1cm）E.合并嚴(yán)重高血壓3.URSL手術(shù)的適應(yīng)證包括哪些？A.輸尿管上段結(jié)石＞1cmB.輸尿管中下段結(jié)石伴感染C.腎結(jié)石合并腎盂積水D.輸尿管狹窄E.輸尿管結(jié)石反復(fù)發(fā)作4.復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的常見類型包括哪些？A.出血B.感染C.腎功能惡化D.腎盞頸狹窄E.尿路梗阻5.天津市中醫(yī)院對于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療流程中，哪些環(huán)節(jié)是必要的？A.詳細(xì)病史詢問B.多模態(tài)影像學(xué)評估（CT、超聲等）C.腎功能檢測D.術(shù)后定期隨訪E.藥物保守治療首選三、案例分析題（共3題，每題10分，合計30分）1.患者，男，55歲，天津市紅橋區(qū)工人，因「反復(fù)右腰部疼痛5年，加重伴血尿2天」入院。既往有高血壓、糖尿病病史。體格檢查：右腎區(qū)叩痛陽性，血壓150/95mmHg，尿常規(guī)RBC30-40/HPF。CT提示：右腎盂結(jié)石，約2.0cm×1.2cm，伴腎盂積水及腎盞擴張，腎功能正常（eGFR70ml/min/1.73m2）。UPJO未見明顯狹窄。請制定治療方案，并說明理由。2.患者，女，70歲，天津市西青區(qū)退休教師，因「突發(fā)左腰部絞痛伴發(fā)熱（T39℃）」入院。既往有慢性腎功能不全（eGFR40ml/min/1.73m2），高血壓病史。尿培養(yǎng)大腸桿菌陽性，CT提示左腎結(jié)石，約1.5cm，伴腎盂積水及感染。請?zhí)岢鲋委熃ㄗh，并說明圍手術(shù)期注意事項。3.患者，男，35歲，天津市濱海新區(qū)程序員，因「體檢發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石，左腎結(jié)石0.8cm，右腎結(jié)石0.6cm，伴輕度積水」入院?；颊唧w型肥胖（BMI32），有甲亢病史。超聲提示結(jié)石位于腎盞頸部。請制定分階段治療方案，并說明選擇理由。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者UPJO結(jié)石伴腎盂積水，直徑1.5cm×0.8cm，屬于復(fù)雜性腎結(jié)石。既往有高血壓和輕度腎功能下降，需避免創(chuàng)傷較大的手術(shù)。輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）是UPJO結(jié)石的首選微創(chuàng)手術(shù)，可充分處理結(jié)石并解除梗阻，同時避免PCNL的腎實質(zhì)損傷風(fēng)險。2.C解析：患者中盞結(jié)石伴輕度積水，既往有支架史，適合URSL。URSL可直視結(jié)石并碎石，尤其適用于中盞結(jié)石。留觀等待不適用于活動性血尿，ESWL不適用于盞內(nèi)結(jié)石，抗感染后擇期手術(shù)延誤治療。3.B解析：患者腎盞結(jié)石2.5cm×1.8cm伴積水，腎功能正常，但糖尿病需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。腎鏡碎石術(shù)（RIRS）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適合腎盞內(nèi)結(jié)石。PCNL創(chuàng)傷較大，ESWL不適用于盞內(nèi)結(jié)石，藥物保守治療無效。4.B解析：患者結(jié)石伴感染，需聯(lián)合抗感染治療。輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）可直視結(jié)石并清除感染病灶，同時解除梗阻。單純抗感染可能延誤結(jié)石清除，ESWL和PCNL不適用于感染期。5.B解析：患者輸尿管下段結(jié)石伴輕度狹窄，既往有冠心病史，需選擇微創(chuàng)手術(shù)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（URSL）適合下段結(jié)石，且對心血管影響小。ESWL不適用于輸尿管結(jié)石，URHSL和支架置入不適用于狹窄病例。6.C解析：患者雙側(cè)多發(fā)小結(jié)石，腎功能正常，首選藥物保守治療。雙側(cè)ESWL和手術(shù)創(chuàng)傷較大，分階段手術(shù)增加患者負(fù)擔(dān)?？诜攀幬锸前踩行У倪x擇。7.B解析：患者結(jié)石伴腎盂積水及腎功能不全，需緊急處理?？焖傺a液抗休克后URSL可快速解除梗阻，避免腎壞死。PCNL和ESWL不適用于緊急情況，腰部穿刺僅用于緊急減壓。8.C解析：患者腎盞頸結(jié)石伴積水及腎功能下降，且有心腦血管病史，需選擇微創(chuàng)手術(shù)。腎鏡碎石術(shù)（RIRS）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適合腎盞頸結(jié)石。藥物保守?zé)o效，PCNL創(chuàng)傷較大。9.A解析：患者無癥狀小結(jié)石，位于UPJO，輕度積水，腎功能正常，屬于觀察指征。ESWL和手術(shù)不適用于無癥狀結(jié)石，定期復(fù)查即可。10.E解析：孕期復(fù)雜性腎結(jié)石首選定期超聲監(jiān)測。URSL和PCNL可能增加流產(chǎn)風(fēng)險，藥物保守治療無效。孕期治療需嚴(yán)格權(quán)衡利弊。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：以上均屬于復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證。直徑＞1.5cm、積水＞2cm、腎功能下降、合并感染、腎盞頸部或UPJO結(jié)石均需手術(shù)干預(yù)。2.A、B、D、E解析：PCNL禁忌證包括腎功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙、腎實質(zhì)薄、嚴(yán)重高血壓。結(jié)石＜1cm可保守治療。3.A、B、C、D、E解析：URSL適用于輸尿管上段結(jié)石＞1cm、中下段結(jié)石伴感染、腎結(jié)石合并積水、輸尿管狹窄及反復(fù)發(fā)作結(jié)石。4.A、B、C、D、E解析：術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、腎功能惡化、腎盞頸狹窄、尿路梗阻，需密切監(jiān)測和處理。5.A、B、C、D、E解析：治療流程需包括病史詢問、影像學(xué)評估、腎功能檢測、術(shù)后隨訪及藥物保守治療，全面管理患者。三、案例分析題答案與解析1.治療方案：RIRS解析：患者右腎盂結(jié)石2.0cm伴積水，腎功能正常，UPJO無狹窄，適合RIRS。理由：RIRS創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適合腎盂結(jié)石，避免PCNL的腎實質(zhì)損傷。術(shù)后需常規(guī)抗感染及排石藥物。2.治療建議：URSL+圍手術(shù)期管理解析：患者結(jié)石