陳舊性非ST段抬高性心肌梗死的護(hù)理個(gè)案心肌梗死是心血管內(nèi)科常見的急危重癥，其中陳舊性非ST段抬高性心肌梗死（OldNon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction，OldNSTEMI）因發(fā)病隱匿、病情易反復(fù)，對護(hù)理工作提出了更高要求。本個(gè)案通過對1例陳舊性非ST段抬高性心肌梗死患者的全程護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床類似病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“反復(fù)胸悶、胸痛3月余，加重2天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，伴左側(cè)肩背部放射痛，持續(xù)約5-10分鐘，休息后可緩解，未予重視。2天前上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日3-4次，每次持續(xù)約15-20分鐘，休息后緩解不明顯，伴氣短、乏力，遂來我院就診，門診以“陳舊性非ST段抬高性心肌梗死？”收入心內(nèi)科病房。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否認(rèn)冠心病家族史，吸煙史40年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（二）入院身體評估T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，SpO：96%（自然狀態(tài)下）。身高172cm，體重78kg，BMI：26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評估1.心電圖（2025年3月15日）：竇性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段無明顯抬高，T波低平或倒置；V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向。提示陳舊性下壁心肌梗死，心肌缺血改變。2.心肌酶譜（2025年3月15日）：肌酸激酶（CK）：128U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：15U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）：0.08ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），輕度升高；乳酸脫氫酶（LDH）：185U/L（參考值109-245U/L）。3.血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：6.8×10/L（參考值4-10×10/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）：62%（參考值50-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）：4.5×10/L（參考值4.3-5.8×10/L），血紅蛋白（Hb）：135g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）：210×10/L（參考值125-350×10/L）。4.血生化檢查（2025年3月15日）：總膽固醇（TC）：5.8mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）：2.1mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.6mmol/L（參考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）；空腹血糖（FBG）：7.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；尿素氮（BUN）：5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）：88μmol/L（參考值57-111μmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范圍。5.心臟超聲（2025年3月16日）：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，收縮末期內(nèi)徑38mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：55%；室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm；下壁心肌回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)幅度減弱；各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常；心包腔未見積液。提示陳舊性下壁心肌梗死，左心室收縮功能輕度受損。6.冠狀動(dòng)脈造影（2025年3月18日）：左主干未見明顯狹窄；左前降支近段狹窄30%，中段狹窄40%；左回旋支中段狹窄50%；右冠狀動(dòng)脈近段狹窄70%，中段狹窄60%，遠(yuǎn)段狹窄50%。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性下壁心肌梗死（右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)），多支血管病變。（四）心理社會(huì)評估患者因反復(fù)胸悶、胸痛癥狀加重，擔(dān)心自身病情嚴(yán)重程度，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間入睡困難。家屬對疾病認(rèn)知不足，存在過度擔(dān)憂?；颊咄诵莺笊缃换顒?dòng)減少，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，醫(yī)療費(fèi)用無明顯壓力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力與心肌收縮功能下降、氧供不足有關(guān)。3.焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏陳舊性非ST段抬高性心肌梗死的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及康復(fù)指導(dǎo)知識(shí)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與高血壓、頭暈有關(guān)。6.有血糖、血脂控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)與飲食控制不當(dāng)、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀得到緩解或消失，發(fā)作頻率減少至每日0次或偶發(fā)1次，持續(xù)時(shí)間縮短至5分鐘以內(nèi)。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成日常活動(dòng)（如洗漱、進(jìn)食、如廁），活動(dòng)后無明顯胸悶、氣短癥狀，心率、血壓維持在正常范圍。3.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。4.患者及家屬能掌握陳舊性非ST段抬高性心肌梗死的疾病知識(shí)、常用藥物的作用及注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉方法及飲食要求。5.患者住院期間無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。6.患者住院期間血糖、血脂水平逐漸趨于正常范圍，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，LDL-C控制在3.4mmol/L以下。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、胸痛變化、心電圖及心肌酶譜等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗心肌缺血、抗血小板、調(diào)脂、控制血壓及血糖等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.生活護(hù)理：指導(dǎo)患者合理休息與活動(dòng)，制定個(gè)性化飲食方案，保持大便通暢。4.心理護(hù)理：采用傾聽、溝通、心理疏導(dǎo)等方式緩解患者焦慮情緒。5.健康教育：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式對患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育。6.安全護(hù)理：采取預(yù)防跌倒、墜床的措施，確保患者住院期間安全。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.入住病房后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO，每30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)記錄1次。密切觀察心電圖變化，重點(diǎn)關(guān)注Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)的ST-T段改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血加重或再梗死的跡象。入院當(dāng)天14:00，患者出現(xiàn)胸骨后悶痛，伴左側(cè)肩背部放射痛，持續(xù)約10分鐘，心電監(jiān)護(hù)示心率85次/分，血壓140/85mmHg，SpO95%，立即遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分鐘后患者胸痛癥狀緩解，復(fù)查心電圖示ST段無明顯抬高，T波低平較前無明顯變化。2.每日復(fù)查心肌酶譜、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，觀察肌鈣蛋白I、心肌酶及血脂、血糖變化情況。3月16日復(fù)查肌鈣蛋白I降至0.05ng/ml，恢復(fù)正常范圍；3月17日復(fù)查血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，較入院時(shí)有所下降；3月18日空腹血糖7.2mmol/L，仍略高于正常范圍。3.觀察患者胸痛發(fā)作的頻率、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式，做好詳細(xì)記錄。入院前2天，患者每日胸痛發(fā)作2-3次，每次持續(xù)10-15分鐘，經(jīng)休息及舌下含服硝酸甘油后緩解；經(jīng)過治療與護(hù)理后，3月17日起患者胸痛發(fā)作頻率減少至每日1次，持續(xù)時(shí)間縮短至5分鐘以內(nèi)；3月19日起未再出現(xiàn)胸痛癥狀。（二）用藥護(hù)理1.抗心肌缺血藥物：遵醫(yī)囑給予硝酸異山梨酯片10mgtid口服，硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中以10μg/min靜脈泵入。用藥期間密切觀察患者胸痛緩解情況及血壓變化，避免出現(xiàn)低血壓。3月16日患者靜脈泵入硝酸甘油期間出現(xiàn)血壓降至120/70mmHg，無頭暈、乏力等不適，未調(diào)整泵速；3月18日患者胸痛癥狀明顯緩解，遵醫(yī)囑停用硝酸甘油靜脈泵入，繼續(xù)口服硝酸異山梨酯片。2.抗血小板藥物：給予阿司匹林腸溶片100mgqd口服（睡前），氯吡格雷片75mgqd口服。用藥前評估患者有無出血傾向，用藥期間觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血及大便顏色變化?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)明顯出血不良反應(yīng)。3.調(diào)脂藥物：給予阿托伐他汀鈣片20mgqn口服。告知患者服藥期間可能出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力等不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。患者住院期間未出現(xiàn)肌肉疼痛等癥狀，3月20日復(fù)查血脂：總膽固醇4.9mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.9mmol/L，達(dá)到目標(biāo)范圍。4.控制血壓藥物：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥劑量?；颊咦≡浩陂g血壓維持在125-135/75-80mmHg，未調(diào)整藥物劑量。5.控制血糖藥物：調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量為0.85gbid口服，指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐，監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖。3月20日復(fù)查空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L，血糖控制情況較前改善。（三）生活護(hù)理1.休息與活動(dòng)：入院前3天指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、如廁等日常活動(dòng)，避免體力消耗。3月18日患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者心功能情況制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃：第1天在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次；第2天坐起床邊活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日2次；第3天在病房內(nèi)緩慢行走，每次20-30分鐘，每日2次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、氣短、頭暈等不適，如有異常立即停止活動(dòng)并休息?；颊呋顒?dòng)后心率維持在80-90次/分，血壓無明顯波動(dòng)，無不適癥狀。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者高血壓、糖尿病、高血脂情況，制定低鹽、低脂、低糖飲食方案。每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、甜食等；增加膳食纖維攝入，如新鮮蔬菜（每日500g以上）、水果（選擇低糖水果如蘋果、梨，每日200g左右）、粗糧（如燕麥、玉米等）；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚類、瘦肉、豆制品等，每日攝入量約0.8-1.0g/kg。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)餐速度宜慢。家屬能積極配合，為患者準(zhǔn)備符合要求的飲食。3.排便護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，每日早餐后30分鐘嘗試排便。鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml），多食富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘。告知患者排便時(shí)避免用力過猛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mlqn口服軟化大便?；颊咦≡浩陂g排便通暢，無便秘發(fā)生。（四）心理護(hù)理1.入院后主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的焦慮原因。向患者詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者及家屬的疑問，減輕患者對疾病的恐懼。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持，告知患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，增強(qiáng)患者的安全感。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mgqn口服改善睡眠。3.3月18日患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，告知患者檢查結(jié)果及后續(xù)治療計(jì)劃，患者了解到血管狹窄程度雖較嚴(yán)重但可通過藥物治療及生活方式干預(yù)控制病情，焦慮情緒明顯緩解，夜間睡眠質(zhì)量改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情。（五）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解陳舊性非ST段抬高性心肌梗死的定義、病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施。告知患者胸痛發(fā)作時(shí)的緊急處理方法：立即休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg，若3-5分鐘后癥狀未緩解可再次含服，連續(xù)3次含服后癥狀仍未緩解應(yīng)立即撥打急救電話。2.用藥知識(shí)教育：制作藥物服用卡片，標(biāo)明藥物名稱、劑量、用法、作用及注意事項(xiàng)，發(fā)放給患者及家屬。告知患者阿司匹林腸溶片需空腹服用，氯吡格雷片需固定時(shí)間服用，不可擅自停藥或調(diào)整劑量；阿托伐他汀鈣片睡前服用，服藥期間定期復(fù)查肝功能及肌酸激酶；硝酸異山梨酯片可能引起頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，如癥狀明顯及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.康復(fù)鍛煉教育：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑、太極拳等，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30-60分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率不超過（170-年齡）次/分為宜。告知患者運(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)胸悶、氣短、頭暈等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并休息。4.飲食與生活方式教育：強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂、低糖飲食的重要性，指導(dǎo)患者合理搭配膳食；告知患者戒煙限酒，吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，必須嚴(yán)格戒煙，飲酒應(yīng)限量，避免飲用烈性酒；保持規(guī)律作息，避免熬夜，情緒穩(wěn)定，避免過度勞累及精神緊張。5.定期復(fù)查教育：告知患者出院后定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心電圖、心肌酶譜、血脂、血糖、肝腎功能及心臟超聲；每半年至1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。如出現(xiàn)胸痛加重、胸悶、氣短、頭暈、乏力等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。（六）安全護(hù)理1.評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)：患者年齡68歲，有高血壓病史，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分為4分（中風(fēng)險(xiǎn)）。采取預(yù)防跌倒措施：病房地面保持干燥，避免積水；床欄拉起（夜間及患者休息時(shí)）；呼叫器放在患者隨手可及的地方；患者起床時(shí)遵循“三部曲”：先平臥30秒，再坐起30秒，再站立30秒，無頭暈不適后再行走；穿防滑鞋，避免穿拖鞋行走。2.密切觀察患者有無頭暈、乏力等癥狀，告知患者改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免突然起立。患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征、心電圖及胸痛變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心肌缺血發(fā)作，給予硝酸甘油舌下含服后癥狀緩解，避免了病情進(jìn)一步加重。通過每日復(fù)查心肌酶譜、血脂、血糖等指標(biāo)，及時(shí)掌握患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，針對患者用藥期間出現(xiàn)的血壓變化及血糖波動(dòng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥劑量，確保用藥安全有效。同時(shí)，通過制作藥物服用卡片，提高了患者用藥的依從性。3.個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情穩(wěn)定情況制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，從臥床休息到床邊活動(dòng)再到病房內(nèi)行走，逐步提高患者活動(dòng)耐力，避免了過早活動(dòng)或過度活動(dòng)導(dǎo)致病情反復(fù)。4.心理護(hù)理到位：通過與患者及家屬的充分溝通，了解患者的焦慮情緒原因，采取針對性的心理疏導(dǎo)措施，緩解了患者的焦慮情緒，改善了患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育方式單一：主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式進(jìn)行健康教育，缺乏互動(dòng)性和趣味性，患者及家屬的接受程度和記憶效果有待提高。例如，在講解康復(fù)鍛煉方法時(shí)，僅通過口頭描述，患者可能難以準(zhǔn)確掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率。2.對患者飲食的監(jiān)督力度不夠：雖然為患者制定了個(gè)性化的飲食方案，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，主要依賴家屬準(zhǔn)備飲食，醫(yī)護(hù)人員對患者飲食的具體攝入情況監(jiān)督不夠嚴(yán)格，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)家屬在準(zhǔn)備飲食時(shí)存在的一些問題，如鹽、油攝入量控制不夠理想。3.多學(xué)科協(xié)作不足：患者同時(shí)患有高血壓、糖尿病、高血脂等多種慢性疾病，在護(hù)理過程中主要以心內(nèi)科護(hù)理為主，與內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等科室的溝通協(xié)作