陳舊性肌肉勞損的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，已婚，初中文化，為某建筑公司搬運(yùn)工人，工齡28年。于2025年3月15日因“腰背部反復(fù)疼痛3年，加重伴活動受限1周”入院。患者自述長期從事搬運(yùn)工作，日常需搬運(yùn)50-80斤重物，工作姿勢多為彎腰負(fù)重，休息時(shí)間不固定。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠欠佳，因疼痛導(dǎo)致夜間翻身困難，二便正常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈酸脹感，勞累后加重，休息后可緩解，未予重視，僅自行涂抹“紅花油”等外用藥物。近1年來疼痛頻率增加，休息后緩解時(shí)間延長，偶伴左側(cè)臀部牽涉痛。1周前因搬運(yùn)重物時(shí)姿勢不當(dāng)，腰背部疼痛突然加重，呈持續(xù)性鈍痛，VAS疼痛評分7分，左側(cè)臀部及大腿后側(cè)牽涉痛明顯，彎腰、轉(zhuǎn)身及行走困難，行走距離約50米即需休息。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“陳舊性腰背部肌肉勞損”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無傳染病史，無輸血史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；飲酒15年，每周飲酒2-3次，每次約半斤白酒。飲食偏咸，喜食辛辣刺激性食物，每日飲水量約1000ml。睡眠習(xí)慣不規(guī)律，因工作原因經(jīng)常晚睡早起，平均每日睡眠時(shí)間約6小時(shí)。缺乏體育鍛煉，除工作外幾乎無其他運(yùn)動。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg，身高172cm，體重75kg，BMI25.2kg/m2，屬于超重范圍。2.?？茩z查：腰背部肌肉緊張，L3-L5椎旁肌肉壓痛明顯，左側(cè)豎脊肌、腰方肌壓痛顯著，可觸及條索狀硬結(jié)。腰椎前屈活動度30°（正常約80°），后伸15°（正常約30°），左右側(cè)屈各20°（正常約40°）。直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)60°（+），右側(cè)80°（-），加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)（+）。雙下肢肌力、肌張力正常，膝腱反射、跟腱反射對稱引出，病理征未引出。（五）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年3月15日）：腰椎生理曲度變直，L3-L5椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯狹窄，未見骨折及脫位征象。2.腰椎MRI（2025年3月16日）：腰椎間盤T2WI信號減低，L4-L5椎間盤輕度膨出，硬膜囊輕度受壓，脊髓信號未見異常，腰背部肌肉信號不均勻，可見條片狀長T2信號，提示肌肉勞損伴局部水腫。3.肌電圖檢查（2025年3月17日）：左側(cè)腰背部豎脊肌、腰方肌可見纖顫電位，運(yùn)動單位電位時(shí)限延長，波幅增高，提示神經(jīng)源性損害，符合慢性肌肉勞損表現(xiàn)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。血沉20mm/h（正常0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常0-10mg/L），類風(fēng)濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，排除風(fēng)濕免疫性疾病。（六）護(hù)理評估1.疼痛評估：采用VAS疼痛評分法，患者入院時(shí)疼痛評分為7分，屬于中度疼痛，疼痛部位主要為腰背部及左側(cè)臀部，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，夜間及活動后加重，休息后稍有緩解。2.功能障礙評估：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評估，患者評分38分（滿分50分），屬于中度功能障礙，主要表現(xiàn)為彎腰、轉(zhuǎn)身、行走困難，日常生活活動如穿衣、洗漱、如廁等需他人協(xié)助。3.心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估，SAS評分52分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮），SDS評分48分（標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁），患者存在輕度焦慮情緒，主要因疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心病情恢復(fù)及影響工作而產(chǎn)生。4.健康知識水平評估：通過問卷調(diào)查及口頭詢問，患者對陳舊性肌肉勞損的病因、誘發(fā)因素、治療方法、康復(fù)鍛煉及預(yù)防措施了解甚少，僅知道疼痛時(shí)需休息，缺乏系統(tǒng)的健康知識。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腰背部肌肉慢性勞損、局部炎癥反應(yīng)及神經(jīng)刺激有關(guān)。2.軀體活動障礙：與疼痛、肌肉緊張及腰椎活動受限有關(guān)。3.焦慮：與疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心疾病預(yù)后及工作能力有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏陳舊性肌肉勞損的疾病知識、康復(fù)鍛煉方法及預(yù)防措施。5.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加重有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者疼痛評分降至4分以下；掌握2-3種緩解疼痛的方法；焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下；夜間睡眠時(shí)間延長至6小時(shí)以上。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：患者疼痛評分降至2分以下；腰椎活動度明顯改善，前屈達(dá)60°，后伸達(dá)25°，左右側(cè)屈達(dá)35°；ODI評分降至20分以下，日常生活活動能自理；掌握系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉方法；睡眠質(zhì)量良好，夜間睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)。3.長期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）：患者無明顯疼痛癥狀；腰椎活動度恢復(fù)正常；能夠正常工作和生活；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和工作姿勢；掌握預(yù)防肌肉勞損復(fù)發(fā)的方法，疾病復(fù)發(fā)率降低。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛、物理治療、心理干預(yù)等綜合措施緩解疼痛。2.功能康復(fù)：制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，逐步改善腰椎活動度和肌肉力量。3.心理護(hù)理：通過溝通交流、心理疏導(dǎo)等方式緩解患者焦慮情緒。4.健康宣教：采用多種形式向患者傳授疾病知識、康復(fù)鍛煉方法及預(yù)防措施。5.睡眠護(hù)理：改善睡眠環(huán)境，采取緩解疼痛的措施，提高患者睡眠質(zhì)量。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，飯后服用，以減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，患者用藥1天后疼痛評分降至5分，無明顯胃腸道不適。3天后遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量為0.2g口服，每日2次，疼痛評分維持在3-4分。2.物理治療：（1）紅外線照射治療：采用紅外線燈照射腰背部疼痛部位，距離30-50cm，溫度以患者感覺溫?zé)崾孢m為宜，每次20-30分鐘，每日2次。照射過程中密切觀察患者皮膚情況，防止?fàn)C傷?；颊咧委?天后訴腰背部肌肉緊張感減輕，疼痛有所緩解。（2）超聲波治療：使用超聲波治療儀，頻率1MHz，強(qiáng)度0.8-1.2W/cm2，在腰背部疼痛部位進(jìn)行移動治療，每次15分鐘，每日1次。治療前清潔治療部位皮膚，涂抹耦合劑，治療后擦凈皮膚?；颊咧委?天后疼痛評分降至3分以下。（3）針灸推拿治療：請康復(fù)科醫(yī)師會診，給予針灸治療，選取腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、委中、環(huán)跳等穴位，留針20分鐘，每日1次。推拿治療采用揉法、滾法、按法等手法放松腰背部肌肉，每次30分鐘，隔日1次?；颊呓?jīng)過10次針灸推拿治療后，腰背部肌肉條索狀硬結(jié)明顯減少，疼痛評分降至2分。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，仰臥位時(shí)在腰部墊一薄枕，維持腰椎生理前凸；側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾一軟枕，減輕腰部壓力。避免長時(shí)間彎腰、久坐、久站，坐立時(shí)使用靠墊支撐腰部，站立時(shí)保持挺胸收腹姿勢?；颊呷朐汉髧?yán)格按照指導(dǎo)調(diào)整體位，訴腰部不適感減輕。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取仰臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳開始，依次放松小腿、大腿、臀部、腰背部、上肢、頸部及面部肌肉，每次訓(xùn)練20分鐘，每日1次?；颊咄ㄟ^放松訓(xùn)練，肌肉緊張程度明顯降低，疼痛得到進(jìn)一步緩解。（二）功能康復(fù)干預(yù)1.急性期康復(fù)訓(xùn)練（入院1-3天）：此階段以休息為主，適當(dāng)進(jìn)行輕柔的肌肉放松訓(xùn)練，如腰背肌等長收縮訓(xùn)練（五點(diǎn)支撐法），患者仰臥位，雙腿屈膝，雙腳、雙肘及頭部著地，使腰部抬離床面，保持5-10秒后放下，每組10次，每日2組。訓(xùn)練時(shí)注意動作緩慢、平穩(wěn)，避免過度用力?；颊邉傞_始訓(xùn)練時(shí)只能保持3-5秒，經(jīng)過3天訓(xùn)練后可保持10秒，每組能完成8-10次。2.緩解期康復(fù)訓(xùn)練（入院4-10天）：隨著疼痛緩解，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。（1）三點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙腳及頭部著地，腰部抬離床面，保持10-15秒后放下，每組15次，每日2組。（2）小燕飛訓(xùn)練：患者俯臥位，雙臂放在身體兩側(cè)，雙腿伸直，同時(shí)抬起頭部、上肢和下肢，使身體呈反弓形，保持5-10秒后放下，每組10次，每日2組。訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加重立即停止?；颊呓?jīng)過1周訓(xùn)練后，三點(diǎn)支撐法可保持15秒，每組完成15次；小燕飛訓(xùn)練可保持8-10秒，每組完成8次。（3）腰椎屈伸訓(xùn)練：患者站立位，雙手叉腰，緩慢進(jìn)行腰椎前屈、后伸運(yùn)動，每個(gè)動作保持5秒，重復(fù)10次，每日2次。（4）腰椎側(cè)屈訓(xùn)練：患者站立位，雙手叉腰，緩慢進(jìn)行腰椎左右側(cè)屈運(yùn)動，每個(gè)動作保持5秒，重復(fù)10次，每日2次。3.恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（入院11-14天）：進(jìn)一步加強(qiáng)腰背肌力量訓(xùn)練和腰椎活動度訓(xùn)練。（1）直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起一側(cè)下肢，抬高至30-40°，保持5-10秒后放下，換另一側(cè)，每組每側(cè)15次，每日2組。（2）腰背肌力量訓(xùn)練：采用彈力帶輔助訓(xùn)練，患者站立位，雙手握住彈力帶兩端，置于腰部后方，雙手向前拉彈力帶，同時(shí)腰部向后伸展，保持5-10秒后放松，每組15次，每日2組。（3）平衡訓(xùn)練：患者站立在平衡墊上，雙手自然下垂，保持身體平衡，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日1次。經(jīng)過2周康復(fù)訓(xùn)練后，患者腰椎前屈達(dá)65°，后伸達(dá)28°，左右側(cè)屈達(dá)38°，ODI評分降至18分，日常生活活動能完全自理。（三）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予患者關(guān)心和安慰，讓患者感受到被理解和尊重。每日至少與患者溝通1-2次，每次溝通時(shí)間不少于15分鐘。2.認(rèn)知干預(yù)：向患者講解陳舊性肌肉勞損的疾病特點(diǎn)、治療過程及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。同時(shí)向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。3.情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮情緒時(shí)，護(hù)士及時(shí)給予情緒疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持?；颊呓?jīng)過心理護(hù)理后，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。（四）健康宣教干預(yù)1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者講解陳舊性肌肉勞損的病因（如長期彎腰負(fù)重、姿勢不良、過度勞累等）、誘發(fā)因素（如受涼、勞累、姿勢不當(dāng)?shù)龋?、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，讓患者對疾病有全面的認(rèn)識。發(fā)放疾病知識手冊，供患者及家屬閱讀。2.康復(fù)鍛煉宣教：向患者詳細(xì)演示康復(fù)鍛煉的動作要領(lǐng)、訓(xùn)練時(shí)間、頻率及注意事項(xiàng)，確?；颊吣軌蛘_掌握。制作康復(fù)鍛煉視頻，患者可通過手機(jī)隨時(shí)觀看學(xué)習(xí)。告知患者康復(fù)鍛煉需循序漸進(jìn)，持之以恒，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致病情加重。3.工作與生活指導(dǎo)：（1）工作姿勢指導(dǎo)：告知患者工作時(shí)保持正確的姿勢，避免長時(shí)間彎腰負(fù)重，搬運(yùn)重物時(shí)應(yīng)先蹲下，使物品靠近身體，然后用腿部力量站起，避免彎腰用力。工作每隔1小時(shí)休息10-15分鐘，進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣》潘蛇\(yùn)動。（2）生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免熬夜，保證充足的睡眠；飲食清淡，減少辛辣刺激性食物的攝入，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等；戒煙限酒，吸煙每日不超過5支，飲酒每周不超過1次，每次白酒不超過2兩。（3）保暖指導(dǎo)：告知患者注意腰背部保暖，避免受涼，寒冷天氣及時(shí)添加衣物，夏季避免長時(shí)間吹空調(diào)。4.復(fù)查與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腰椎X線片、疼痛評分、ODI評分等。如出現(xiàn)疼痛加重、活動受限明顯等情況，應(yīng)及時(shí)就診。留下科室聯(lián)系電話，方便患者咨詢。（五）睡眠護(hù)理干預(yù)1.睡眠環(huán)境改善：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。減少夜間不必要的操作，避免影響患者睡眠。2.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動?？山o予患者輕柔的背部按摩，幫助患者放松入睡。3.疼痛控制：確保患者睡前疼痛得到有效控制，如疼痛評分超過3分，及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。患者經(jīng)過睡眠護(hù)理后，夜間睡眠時(shí)間延長至7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者入院經(jīng)過14天的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善。疼痛方面，VAS疼痛評分從入院時(shí)的7分降至1分，達(dá)到無痛或輕度疼痛水平。功能障礙方面，腰椎前屈活動度從30°改善至65°，后伸從15°改善至28°，左右側(cè)屈從20°改善至38°，ODI評分從38分降至18分，日常生活活動完全自理。心理狀態(tài)方面，SAS評分從52分降至45分，焦慮情緒得到有效緩解。睡眠質(zhì)量方面，夜間睡眠時(shí)間從入院時(shí)的不足5小時(shí)延長至7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作滿意度為98%，表示掌握了陳舊性肌肉勞損的疾病知識、康復(fù)鍛煉方法及預(yù)防措施。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理的綜合性：采用藥物鎮(zhèn)痛、物理治療、體位護(hù)理、放松訓(xùn)練等多種方法相結(jié)合的綜合疼痛管理模式，避免了單一藥物治療的局限性，提高了疼痛緩解效果，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)體化：根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、恢復(fù)情況制定了分階段的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從急性期的輕柔訓(xùn)練到恢復(fù)期的強(qiáng)化訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，既保證了康復(fù)訓(xùn)練的安全性，又提高了康復(fù)效果。3.健康宣教的多樣化：采用口頭講解、發(fā)放手冊、制作視頻、現(xiàn)場演示等多種形式進(jìn)行健康宣教，滿足了不同患者的學(xué)習(xí)需求，提高了患者的健康知識掌握程度和依從性。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督力度不夠：由于科室護(hù)理人員數(shù)量有限，對患者康復(fù)訓(xùn)練的現(xiàn)場監(jiān)督和指導(dǎo)不夠及時(shí)到位，部分患者在訓(xùn)練過程中存在動作不標(biāo)準(zhǔn)的情況，影響了康復(fù)訓(xùn)練的效果。2.心理護(hù)理的深度有待加強(qiáng)：雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在護(hù)理過程中對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面，心理疏導(dǎo)的方法較為單一，未能充分挖掘患者的心理需求，心理護(hù)理的深度和廣度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。3.出院后的延續(xù)性護(hù)理不足：目前的護(hù)理工作主要集中在患者住院期間，出院后的延續(xù)性護(hù)理措施不夠完善，缺乏對患者出院后康復(fù)訓(xùn)練、生活習(xí)慣改變