陳舊性面骨骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男性，35歲，已婚，漢族，個體戶，因“面部外傷后畸形伴張口受限6月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、輸血史，無藥物及食物過敏史。吸煙史10年，平均每日10支，飲酒史8年，平均每周飲酒2-3次，每次約500ml啤酒。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2024年9月5日因車禍撞擊面部致傷，當時感面部劇烈疼痛、腫脹，伴鼻出血，無昏迷、嘔吐，無頭痛、頭暈。急送至當?shù)蒯t(yī)院就診，行面部CT檢查示“左側(cè)顴弓骨折、左側(cè)上頜骨骨折”，給予清創(chuàng)縫合、止血、消腫等對癥治療（具體用藥不詳），癥狀緩解后出院。出院后患者逐漸發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部塌陷，張口困難，進食時咀嚼無力，說話時發(fā)音含糊，且癥狀逐漸加重，為求進一步治療來我院就診。門診以“陳舊性左側(cè)顴弓骨折、陳舊性左側(cè)上頜骨骨折”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重較受傷前下降約5kg。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，體重65kg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，左側(cè)面部可見一長約3cm陳舊性手術瘢痕，左側(cè)顴弓區(qū)明顯塌陷，觸診可及骨擦感，左側(cè)上頜骨壓痛（+）。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。口唇無發(fā)紺，左側(cè)面部肌肉活動受限，張口度約1.5cm（正常值3.7-4.5cm），張口型偏斜，牙齒排列不齊，左側(cè)上下頜牙齒咬合關系紊亂。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.面部CT（2025年3月10日，我院）：左側(cè)顴弓呈粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯，部分骨質(zhì)吸收；左側(cè)上頜骨體部骨折，骨折線累及眶下壁，上頜竇腔變窄，內(nèi)可見軟組織密度影。三維重建示左側(cè)面部骨骼結(jié)構(gòu)紊亂，顴弓塌陷，上頜骨前突不足。2.血常規(guī)（2025年3月10日）：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb130g/L，PLT220×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。3.凝血功能（2025年3月10日）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。4.肝腎功能、電解質(zhì)（2025年3月10日）：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，各項指標正常。5.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，大致正常心電圖。（五）護理評估1.生理評估：患者左側(cè)面部塌陷，張口受限（張口度1.5cm），咀嚼功能障礙，進食困難；面部存在陳舊性瘢痕，影響外觀；無明顯疼痛，生命體征平穩(wěn)，各項實驗室檢查正常。2.心理評估：患者因面部畸形和功能障礙，出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，擔心手術效果及術后恢復情況，對治療缺乏信心，主動與醫(yī)護人員溝通較少。3.社會評估：患者為個體戶，經(jīng)營一家小超市，受傷后因面部畸形和張口受限，影響正常工作和社交活動；家庭支持系統(tǒng)良好，妻子對其關心照顧周到，愿意積極配合治療和護理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與張口受限、咀嚼功能障礙有關。3.焦慮：與面部畸形、擔心手術效果及術后恢復有關。4.有感染的危險：與手術切口、口腔衛(wèi)生不良有關。5.知識缺乏：缺乏疾病相關知識、手術前后注意事項及康復訓練方法。6.自我形象紊亂：與面部畸形有關。（二）護理目標1.短期目標（入院至術后3天）：患者疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）?；颊吣軘z入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，體重無明顯下降。患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通。手術切口無紅腫、滲液，口腔衛(wèi)生良好，無感染跡象?；颊吡私饧膊∠嚓P知識及手術前后注意事項。2.長期目標（術后4天至出院）：患者疼痛完全緩解?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，體重逐漸恢復至受傷前水平。患者焦慮情緒明顯緩解，對治療和康復充滿信心。手術切口愈合良好，無感染發(fā)生?；颊哒莆湛祻陀柧毞椒?，張口度逐漸改善。患者能正確認識面部外觀變化，自我形象紊亂得到改善。（三）護理措施1.疼痛護理：術后密切觀察患者疼痛情況，每4小時采用數(shù)字評分法評估疼痛程度，并記錄于護理單上。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應。提供安靜、舒適的休息環(huán)境，避免噪音刺激，指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕面部腫脹和疼痛。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。2.營養(yǎng)支持護理：術前評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚湯、蔬菜汁等。指導患者進食時采取少量多餐的方式，避免進食過熱、過硬及刺激性食物。術后因患者張口受限，協(xié)助患者使用吸管或注射器（去除針頭）進食，確?；颊邤z入足夠的營養(yǎng)。定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。3.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求，給予心理支持和安慰。向患者詳細介紹疾病的病因、治療方法、手術過程、手術效果及術后恢復情況，展示成功案例，增強患者對治療的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導患者采用放松訓練方法，如深呼吸、冥想等，減輕心理壓力。4.感染預防護理：術前做好皮膚準備，面部皮膚清潔消毒，剪短鼻毛，預防手術切口感染。術后密切觀察手術切口情況，保持切口敷料清潔干燥，如有滲液、滲血及時更換敷料。指導患者保持口腔衛(wèi)生，術后24小時內(nèi)禁食，24小時后可使用漱口液（如復方氯己定含漱液）漱口，每日4-6次，飯后及時漱口，避免食物殘渣殘留。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，觀察藥物不良反應。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，如出現(xiàn)體溫升高、白細胞計數(shù)增高等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。5.知識宣教：入院后向患者及家屬發(fā)放疾病知識手冊，講解陳舊性面骨骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。術前向患者及家屬詳細介紹手術目的、手術方式、手術時間、術前準備內(nèi)容（如禁食禁水時間、皮膚準備、藥物準備等）及注意事項。術后向患者及家屬講解術后護理要點，如飲食護理、疼痛護理、切口護理、口腔護理、康復訓練方法等。定期組織患者及家屬參加健康講座，解答患者及家屬的疑問，強化疾病相關知識。6.自我形象紊亂護理：尊重患者的感受，避免談論可能引起患者不適的話題，給予患者充分的尊重和理解。向患者說明手術可以改善面部畸形，幫助患者建立正確的自我認知，鼓勵患者積極面對疾病。指導患者術后適當化妝（待切口完全愈合后），改善外觀，增強自信心。鼓勵患者參與社交活動，逐漸恢復正常的生活和工作，擺脫自我形象紊亂的困擾。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025年3月10日）患者入院后，責任護士熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。為患者測量生命體征，T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，記錄于護理單。詳細詢問患者病史，進行全面的體格檢查，重點檢查面部情況，發(fā)現(xiàn)左側(cè)顴弓區(qū)明顯塌陷，張口度約1.5cm。協(xié)助患者完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、面部CT等。向患者及家屬發(fā)放疾病知識手冊，講解疾病相關知識，告知患者需完善相關檢查后制定手術方案，緩解患者焦慮情緒。指導患者進食流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){等，避免進食過硬食物。（二）入院第2天（2025年3月11日）患者各項輔助檢查結(jié)果回報，均在正常范圍內(nèi)。主管醫(yī)生查看患者后，確定手術方案為“左側(cè)顴弓骨折切開復位內(nèi)固定術+左側(cè)上頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術”，定于3月13日手術。責任護士向患者及家屬詳細介紹手術相關事宜，包括手術目的、方式、時間、術前準備及注意事項。指導患者術前禁食禁水時間（術前12小時禁食，6小時禁水），告知患者術前需進行皮膚準備、備血等。為患者進行心理疏導，患者表示對手術仍有顧慮，責任護士再次向患者展示成功案例，解釋手術的安全性和有效性，患者焦慮情緒有所緩解。協(xié)助患者進行口腔清潔，指導患者使用漱口液漱口。監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠尚可。（三）入院第3天（2025年3月12日）今日為術前準備日，責任護士協(xié)助患者完成術前皮膚準備，面部皮膚清潔消毒，剪短鼻毛。遵醫(yī)囑為患者交叉配血，做好輸血準備。指導患者進行術前功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等，預防術后肺部并發(fā)癥。向患者及家屬交代術前注意事項，如術前晚保證充足睡眠，如有失眠可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物；術晨更換手術衣，取下假牙、首飾等。監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，患者情緒較前穩(wěn)定，能主動與責任護士溝通手術相關問題。（四）手術當日（2025年3月13日）術晨7：00，責任護士為患者測量生命體征，T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。協(xié)助患者更換手術衣，取下假牙、手表等物品，護送患者至手術室。術中密切與手術室護士聯(lián)系，了解手術進展情況。手術于10：00開始，15：00結(jié)束，歷時5小時，手術順利。患者返回病房后，責任護士立即為患者測量生命體征，T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。協(xié)助患者取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。觀察手術切口敷料情況，無滲血、滲液。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2L/min。給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，預防感染。指導患者禁食禁水，告知患者術后24小時內(nèi)禁食，24小時后可進食流質(zhì)飲食?；颊咴V面部疼痛，疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛評分，降至2分。密切觀察患者病情變化，每小時巡視一次，記錄護理單。（五）術后第1天（2025年3月14日）患者生命體征平穩(wěn)，T：36.9℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg。手術切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液?；颊咴V面部輕微疼痛，疼痛評分2分，無需使用止痛藥物。術后24小時，遵醫(yī)囑允許患者進食流質(zhì)飲食，協(xié)助患者使用吸管飲用牛奶、豆?jié){等，患者進食順利，無不適。指導患者使用復方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，飯后及時漱口，保持口腔衛(wèi)生。協(xié)助患者進行面部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕面部腫脹。患者情緒較好，對手術效果表示滿意，能主動配合護理。（六）術后第2天（2025年3月15日）患者生命體征平穩(wěn)，面部腫脹較前減輕。手術切口敷料無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫。患者無明顯疼痛，疼痛評分1分。患者進食流質(zhì)飲食良好，今日遵醫(yī)囑改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、魚湯等，指導患者少量多餐，進食時細嚼慢咽。繼續(xù)指導患者進行口腔護理和面部冷敷。協(xié)助患者進行簡單的張口訓練，指導患者緩慢張口、閉口，每次10-15分鐘，每日3次，避免過度用力?；颊吣芊e極配合康復訓練，張口度較前略有改善，約1.8cm。（七）術后第3天（2025年3月16日）患者生命體征平穩(wěn)，面部腫脹明顯減輕。手術切口敷料更換一次，切口愈合良好，無感染跡象?；颊邿o疼痛，飲食改為軟食，如面條、米飯（軟爛）等，進食順利。繼續(xù)指導患者進行口腔護理和張口訓練，張口度約2.2cm?；颊呓箲]情緒明顯緩解，與家屬及醫(yī)護人員溝通交流增多，對康復充滿信心。遵醫(yī)囑停用抗生素。（八）術后第4天至第7天（2025年3月17日-3月20日）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，面部腫脹基本消退，手術切口愈合良好，無紅腫、滲液?；颊唢嬍郴謴驼?，能正常進食軟食，咀嚼功能逐漸改善。張口訓練效果顯著，張口度逐漸增加至3.0cm。責任護士指導患者加強康復訓練，增加張口訓練的時間和強度，每次20-30分鐘，每日4次。同時指導患者進行面部肌肉功能鍛煉，如鼓腮、微笑等，促進面部肌肉功能恢復?；颊咦晕倚蜗笪蓙y得到改善，能正視面部外觀變化，自信心增強。（九）出院當日（2025年3月21日）患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，手術切口愈合良好，已拆線。面部外觀明顯改善，左側(cè)顴弓塌陷消失，面部對稱。張口度約3.5cm，接近正常范圍，咀嚼功能基本恢復?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，體重較入院時增加2kg。患者及家屬對治療和護理效果滿意。責任護士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導：飲食指導：繼續(xù)進食軟食1個月，避免進食過硬、過韌食物，逐漸過渡至正常飲食。康復訓練指導：堅持進行張口訓練和面部肌肉功能鍛煉，張口訓練每日4-5次，每次30分鐘，逐漸增加張口度至正常范圍；面部肌肉功能鍛煉每日3-4次，每次20分鐘。傷口護理指導：保持手術切口部位清潔干燥，避免碰撞、擠壓面部，術后1個月內(nèi)避免化妝。用藥指導：如面部仍有輕微腫脹或不適，可遵醫(yī)囑口服消腫藥物，如邁之靈片，每次2片，每日2次，服用1周。復查指導：術后1個月、3個月、6個月來院復查，復查項目包括面部CT、張口度測量等，如有不適及時就診?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?nèi)容，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)和營養(yǎng)需求，制定了個性化的護理計劃，針對性強，護理措施落實到位，有效促進了患者的康復。2.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等多學科人員密切協(xié)作，共同為患者制定治療和康復方案，確?；颊叩玫饺妗⑾到y(tǒng)的治療和護理。3.心理護理貫穿始終：從患者入院到出院，始終重視心理護理，通過溝通交流、心理疏導、展示成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者對治療和康復的信心。4.康復訓練指導到位：術后及時指導患者進行康復訓練，根據(jù)患者的恢復情況調(diào)整訓練計劃，確?？祻陀柧毜挠行院桶踩?/p>