陳舊性異位妊娠的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者姓名：張某，女性，32歲，已婚，育有1子，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。此次因“停經(jīng)48天，陰道不規(guī)則流血20天，下腹部隱痛5天”于2025年8月15日09:00入院。患者末次月經(jīng)為2025年6月28日，停經(jīng)35天時(shí)自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，無(wú)明顯早孕反應(yīng)。20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，無(wú)血塊，未予重視。5天前出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，以左側(cè)為主，程度較輕，能忍受，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肛門(mén)墜脹感。今日為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“異位妊娠？”收入我科。（二）現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者停經(jīng)48天，停經(jīng)35天尿HCG陽(yáng)性，確認(rèn)妊娠。停經(jīng)38天（2025年8月5日）出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量少，呈暗紅色，每日用護(hù)墊1-2片，無(wú)組織物排出。停經(jīng)43天（2025年8月10日）出現(xiàn)左下腹隱痛，呈持續(xù)性，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）3分，活動(dòng)后疼痛無(wú)明顯加重，休息后可稍緩解。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)尿頻、尿急、尿痛?；颊咦孕锌诜氨Ｌニ帯保ň唧w藥物及劑量不詳）3天，癥狀無(wú)改善。為明確診斷，于今日來(lái)我院門(mén)診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）8.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）65%，血紅蛋白（Hb）115g/L。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：2568U/L。經(jīng)陰道超聲檢查示：子宮前位，大小約5.2cm×4.8cm×4.0cm，子宮內(nèi)膜厚約1.2cm，宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊回聲；左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一大小約3.5cm×2.8cm的混合性回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)少許液性暗區(qū)，CDFI示包塊周邊可見(jiàn)少量血流信號(hào)；右側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常；子宮直腸陷凹可見(jiàn)深約1.5cm的液性暗區(qū)。門(mén)診以“異位妊娠（左側(cè)輸卵管妊娠可能性大）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，左下腹有輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血液，宮頸光滑，無(wú)舉痛及搖擺痛，子宮前位，大小正常，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，左側(cè)附件區(qū)可觸及一約4cm×3cm的包塊，質(zhì)中，有壓痛，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者已婚，育有1子，此次為意外妊娠，對(duì)異位妊娠的診斷感到擔(dān)憂和焦慮，擔(dān)心自身生命安全及未來(lái)生育能力?；颊哒煞蚣凹覍賹?duì)其病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)?；颊呶幕潭葹楦咧校軌蚶斫忉t(yī)護(hù)人員的解釋?zhuān)@取疾病信息的渠道有限。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咂綍r(shí)性格開(kāi)朗，但此次發(fā)病后情緒較為低落，睡眠質(zhì)量下降，食欲稍差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與左側(cè)輸卵管妊娠包塊刺激及少量?jī)?nèi)出血有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及生育能力有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)異位妊娠的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。4.有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)：與異位妊娠包塊破裂出血有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與陰道流血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者腹痛癥狀得到緩解，VAS疼痛評(píng)分降至1分以下；血HCG水平在治療后2周內(nèi)降至正常范圍（<5U/L）；無(wú)活動(dòng)性出血跡象，血紅蛋白水平維持在正常范圍；未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。2.心理維度：患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)疾病治療有信心；患者及家屬掌握異位妊娠的相關(guān)知識(shí)，能夠積極配合治療和護(hù)理。3.健康教育維度：患者及家屬能夠說(shuō)出異位妊娠的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及術(shù)后注意事項(xiàng)；患者能夠掌握自我監(jiān)測(cè)病情的方法，如觀察陰道流血量、腹痛情況等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并做好記錄。密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓和脈搏，警惕異位妊娠包塊破裂引起的失血性休克。患者入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。住院期間持續(xù)監(jiān)測(cè)，未出現(xiàn)生命體征異常。2.癥狀觀察：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估VAS疼痛評(píng)分一次。觀察陰道流血的量、顏色、性質(zhì)及有無(wú)組織物排出，指導(dǎo)患者正確使用衛(wèi)生墊，準(zhǔn)確記錄出血量?；颊呷朐簳r(shí)左下腹隱痛，VAS評(píng)分3分，陰道少量暗紅色流血。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后，患者腹痛逐漸緩解，入院第3天VAS評(píng)分降至1分，入院第5天腹痛癥狀基本消失；陰道流血量逐漸減少，入院第7天陰道流血停止。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、血HCG及血生化指標(biāo)。入院當(dāng)日查血常規(guī)：WBC8.5×10^9/L，N%65%，Hb115g/L；血HCG2568U/L。入院第3天復(fù)查血HCG1850U/L，血常規(guī)：Hb112g/L；入院第5天血HCG1020U/L；入院第7天血HCG450U/L；入院第10天血HCG120U/L；入院第14天血HCG3.5U/L，降至正常范圍。復(fù)查血常規(guī)均正常，無(wú)貧血及感染跡象。4.超聲監(jiān)測(cè)：入院第7天復(fù)查經(jīng)陰道超聲示：左側(cè)附件區(qū)混合性回聲包塊縮小至2.5cm×2.0cm，子宮直腸陷凹液性暗區(qū)消失。入院第14天復(fù)查超聲示：左側(cè)附件區(qū)包塊進(jìn)一步縮小至1.8cm×1.5cm，邊界較前清晰。（二）用藥護(hù)理患者入院后，醫(yī)生根據(jù)其病情（生命體征平穩(wěn)，血HCG<3000U/L，附件包塊<4cm，無(wú)明顯內(nèi)出血），決定給予藥物保守治療，選用甲氨蝶呤（MTX）。1.用藥前準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)解釋MTX治療的目的、作用機(jī)制、用法用量、常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。用藥前復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，結(jié)果均正常，排除用藥禁忌證。2.用藥方法：MTX50mg/m2，單次肌內(nèi)注射。患者身高160cm，體重60kg，體表面積=0.0061×身高+0.0124×體重-0.0099=0.0061×160+0.0124×60-0.0099=0.976+0.744-0.0099=1.7101m2，故MTX用量為50×1.7101≈85.5mg，取85mg肌內(nèi)注射。3.不良反應(yīng)觀察與護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)：MTX常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)。用藥后密切觀察患者胃腸道癥狀，告知患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。患者用藥后第2天出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，給予清淡易消化飲食，指導(dǎo)患者少食多餐，癥狀逐漸緩解，用藥后第4天胃腸道反應(yīng)消失。（2）骨髓抑制：定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)變化。用藥后第3天、第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為7.2×10^9/L、6.8×10^9/L，血小板計(jì)數(shù)均正常，未出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。（3）肝功能損害：用藥后第3天、第7天復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均在正常范圍，無(wú)肝功能損害。（4）口腔潰瘍：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后用生理鹽水漱口，避免食用辛辣刺激性食物?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)口腔潰瘍。4.用藥效果觀察：用藥后密切監(jiān)測(cè)血HCG水平變化，評(píng)估治療效果。如血HCG持續(xù)下降，說(shuō)明治療有效；如血HCG不下降或反而升高，或出現(xiàn)腹痛加重、內(nèi)出血增多等情況，需及時(shí)改行手術(shù)治療?；颊哂盟幒笱狧CG逐漸下降，治療效果良好。（三）對(duì)癥護(hù)理1.疼痛護(hù)理：（1）休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、突然改變體位及增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽、便秘等，以減少對(duì)異位妊娠包塊的刺激，緩解疼痛。（2）心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，分散患者對(duì)疼痛的注意力。（3）疼痛緩解措施：如患者腹痛明顯，可遵醫(yī)囑給予熱敷下腹部（注意溫度適宜，避免燙傷），或給予非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬）緩解疼痛?；颊呷朐汉笸ㄟ^(guò)臥床休息和心理干預(yù)，腹痛逐漸緩解，未使用止痛藥物。2.陰道流血護(hù)理：（1）保持外陰清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗外陰，勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴和性生活，防止感染。（2）觀察流血情況：準(zhǔn)確記錄陰道流血量、顏色、性質(zhì)，如出現(xiàn)流血量增多或有組織物排出，及時(shí)告知醫(yī)生?；颊哧幍懒餮恐饾u減少，于入院第7天停止。3.預(yù)防感染護(hù)理：（1）環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔、安靜，定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。（2）無(wú)菌操作：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行婦科檢查、更換衛(wèi)生墊等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。（3）飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（4）病情觀察：密切觀察患者體溫、血常規(guī)及陰道分泌物情況，如出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、陰道分泌物異味等感染跡象，及時(shí)告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。患者住院期間未發(fā)生感染。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，態(tài)度和藹可親，耐心解答患者提出的問(wèn)題，給予患者關(guān)心和照顧，建立信任的護(hù)患關(guān)系。2.心理評(píng)估：定期評(píng)估患者的焦慮程度，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)分，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為55分，存在中度焦慮。3.信息支持：向患者及家屬詳細(xì)講解異位妊娠的病因、治療方案、預(yù)后及術(shù)后生育能力等知識(shí)，糾正其認(rèn)知誤區(qū)，讓患者了解藥物保守治療的可行性和安全性，增強(qiáng)其治療信心。4.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂和焦慮，給予情感支持和安慰，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。邀請(qǐng)病情恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，分享治療心得，緩解其焦慮情緒。5.家庭支持：鼓勵(lì)患者丈夫及家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭的溫暖。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后，患者入院第7天SAS評(píng)分為40分，焦慮情緒明顯緩解；入院第14天SAS評(píng)分為30分，焦慮情緒基本消失，能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解異位妊娠的常見(jiàn)病因（如輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗等）、臨床表現(xiàn)（停經(jīng)、陰道流血、腹痛等）、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥知識(shí)教育：告知患者M(jìn)TX的作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食與休息教育：指導(dǎo)患者術(shù)后給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜水果等，避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物。保證充足的睡眠，避免勞累，促進(jìn)身體恢復(fù)。4.自我監(jiān)測(cè)教育：指導(dǎo)患者出院后觀察陰道流血量、腹痛情況，如出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛加劇、發(fā)熱等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。告知患者出院后定期復(fù)查血HCG和超聲的重要性，直至血HCG降至正常范圍，附件包塊完全消失。5.避孕與生育教育：告知患者此次異位妊娠治療后，應(yīng)注意避孕，避免短期內(nèi)再次妊娠。建議避孕方法首選避孕套，避免使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免引起輸卵管炎癥或再次異位妊娠。如患者有生育需求，建議在血HCG降至正常后3-6個(gè)月再考慮妊娠，妊娠前應(yīng)進(jìn)行輸卵管通暢度檢查（如輸卵管造影），評(píng)估輸卵管情況，降低再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。6.衛(wèi)生保健教育：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，避免盆浴、性生活及劇烈運(yùn)動(dòng)一個(gè)月，防止感染和影響身體恢復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲結(jié)果，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，通過(guò)密切觀察血HCG水平變化，及時(shí)評(píng)估MTX治療效果，發(fā)現(xiàn)治療有效，避免了不必要的手術(shù)干預(yù)。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)士采取了多種心理干預(yù)措施，如建立良好護(hù)患關(guān)系、信息支持、情緒疏導(dǎo)、家庭支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康教育全面：護(hù)士從疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食休息、自我監(jiān)測(cè)、避孕生育及衛(wèi)生保健等方面對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育，讓患者及家屬掌握了異位妊娠的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，為患者出院后的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育，但在某些方面的深度還不夠。例如，在講解輸卵管通暢度檢查時(shí)，沒(méi)有詳細(xì)介紹不同檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)、檢查時(shí)間及注意事項(xiàng)，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)檢查方法了解不夠透徹。2.出院隨訪機(jī)制不完善：目前出院隨訪主要依靠患者自行返院復(fù)查，缺乏有效的隨訪提醒和監(jiān)督機(jī)制，可能導(dǎo)致部分患者因忘記復(fù)查而延誤病情觀察。3.心理護(hù)理的個(gè)體化程度有待提高：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但沒(méi)有根據(jù)患者的性格特點(diǎn)、