成人肥厚性幽門狹窄的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，漢族，工人，因“反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重伴嘔吐1周”于2025年7月15日收入我院消化內(nèi)科?；颊呔売?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，餐后明顯加重，疼痛無放射，伴噯氣、反酸，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。自行口服“奧美拉唑”后癥狀可稍緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)餐后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，量約200-300ml/次，每日1-2次，嘔吐后上腹部脹痛癥狀可暫時(shí)緩解。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“幽門梗阻原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，體重較前3個(gè)月下降約5kg。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，未戒。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，體重60kg，BMI19.59kg/m2，營養(yǎng)中等。神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評(píng)估：腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及異常包塊，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年7月14日，我院門診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉好。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃體黏膜充血水腫，蠕動(dòng)好。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。胃竇黏膜充血水腫，蠕動(dòng)尚可。幽門管明顯狹窄，直徑約0.5cm，黏膜充血水腫，幽門括約肌肥厚，開閉差，內(nèi)鏡通過困難，反復(fù)嘗試后順利進(jìn)入十二指腸球部及降部，球部及降部黏膜未見異常。診斷：成人肥厚性幽門狹窄。2.腹部超聲檢查（2025年7月14日，我院門診）：肝臟大小形態(tài)正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，門靜脈內(nèi)徑正常。膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好，膽總管無擴(kuò)張。胰腺大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，胰管無擴(kuò)張。脾臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。胃腔輕度擴(kuò)張，胃內(nèi)可見少量液體潴留，幽門肌厚度約15mm，幽門管長度約25mm，診斷為成人肥厚性幽門狹窄。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年7月15日，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖類抗原19-915U/ml，均在正常范圍內(nèi)。4.心電圖檢查（2025年7月15日，入院后）：竇性心律，心率88次/分，各導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群形態(tài)正常，無ST-T段異常改變，診斷為正常心電圖。5.胸部X線片檢查（2025年7月15日，入院后）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，診斷為心肺未見明顯異常。（四）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者為中年男性，因反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重伴嘔吐1周入院，結(jié)合胃鏡及腹部超聲檢查，診斷為成人肥厚性幽門狹窄。目前存在的主要問題：①上腹部脹痛，與幽門狹窄導(dǎo)致胃排空障礙有關(guān)；②營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與反復(fù)嘔吐、進(jìn)食減少有關(guān)，患者體重3個(gè)月下降5kg，BMI19.59kg/m2；③焦慮，與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)；④知識(shí)缺乏，缺乏關(guān)于成人肥厚性幽門狹窄疾病知識(shí)、治療方法及飲食注意事項(xiàng)等；⑤潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良加重、消化道出血等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題及對(duì)應(yīng)目標(biāo)1.疼痛：上腹部脹痛，與幽門狹窄致胃排空障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者入院后3天內(nèi)上腹部脹痛癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（數(shù)字評(píng)分法）降至3分以下。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與反復(fù)嘔吐、進(jìn)食減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至40g/L以上。3.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者入院后1周內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理。4.知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于成人肥厚性幽門狹窄疾病知識(shí)、治療方法及飲食注意事項(xiàng)等。護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能復(fù)述成人肥厚性幽門狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及飲食、休息等注意事項(xiàng)。5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良加重、消化道出血等。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無上述并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者上腹部脹痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式，每日定時(shí)用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度并記錄；②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛；③遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次）及解痙藥物（如顛茄片10mg口服，必要時(shí)），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，避免暴飲暴食，少食多餐，減輕胃的負(fù)擔(dān)；⑤給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛帶來的不適。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：①評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、BMI、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案；②遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，引流胃內(nèi)潴留物，減輕胃擴(kuò)張，緩解嘔吐癥狀，待嘔吐停止、胃排空改善后逐漸拔除胃管；③胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日1次；維生素C2g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次；維生素B60.2g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；④拔除胃管后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食開始進(jìn)食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次，觀察患者進(jìn)食后有無嘔吐、腹脹等不適；若無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再過渡到軟食，最后恢復(fù)普通飲食；⑤進(jìn)食過程中，指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快、過多，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶等）及生冷、硬固食物；⑥每周監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)支持效果，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案。3.焦慮護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因及程度；②向患者詳細(xì)介紹成人肥厚性幽門狹窄的疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)，減輕因未知而產(chǎn)生的焦慮；③向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；④鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。4.健康教育：①疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解成人肥厚性幽門狹窄的病因可能與先天性因素、幽門肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或發(fā)育不良、長期幽門痙攣等有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要為上腹部脹痛、餐后嘔吐、體重下降等；②治療方法指導(dǎo)：告知患者目前主要的治療方法包括保守治療（如抑酸、解痙、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等）和手術(shù)治療（如幽門肌切開術(shù)等），根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方案，并介紹治療過程中的注意事項(xiàng)；③飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食規(guī)律，少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免辛辣、油膩、生冷、硬固及刺激性食物，避免飲用濃茶、咖啡、酒精等；④休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)；⑤用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥；⑥復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查胃鏡、腹部超聲及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及時(shí)了解病情變化，如有不適及時(shí)就診。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量及精神狀況；②每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣等）及酸堿平衡指標(biāo)（pH值、碳酸氫根離子等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑給予糾正；③觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量，如發(fā)現(xiàn)嘔吐物帶血或呈咖啡色，提示可能發(fā)生消化道出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理；④觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕潤度，評(píng)估脫水程度，及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)；⑤加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（7月15日-7月17日）患者入院后，立即給予安置床位，測(cè)量生命體征并記錄，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。協(xié)助患者完成各項(xiàng)入院檢查，如血常規(guī)、血生化、心電圖、胸部X線片等。遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者取半坐臥位，正確插入胃管，固定牢固，觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，當(dāng)日引流胃內(nèi)容物約300ml，為淡黃色液體。疼痛護(hù)理方面，患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為6分，指導(dǎo)患者采取半坐臥位，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1次，顛茄片10mg口服，每日3次。用藥后密切觀察患者疼痛變化，7月16日患者疼痛評(píng)分降至4分，7月17日降至2分，上腹部脹痛癥狀明顯緩解。營養(yǎng)支持方面，胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日1次；10%葡萄糖注射液500ml加入維生素C2g、維生素B60.2g靜脈滴注，每日1次；0.9%生理鹽水500ml靜脈滴注，每日1次，維持水、電解質(zhì)平衡。每日監(jiān)測(cè)患者尿量，保持在1500ml以上。焦慮護(hù)理方面，患者入院時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安，擔(dān)心疾病無法治愈。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，向患者詳細(xì)介紹疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，展示治療成功的案例圖片及資料，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者。7月17日與患者溝通時(shí)，患者表示對(duì)疾病有了一定的認(rèn)識(shí)，焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)詢問治療進(jìn)展。并發(fā)癥預(yù)防方面，每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡指標(biāo)，7月16日復(fù)查血生化：鉀3.9mmol/L，鈉136mmol/L，氯99mmol/L，鈣2.2mmol/L，pH值7.35，碳酸氫根離子24mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。觀察患者嘔吐情況，入院后未再發(fā)生嘔吐，胃腸減壓引流液逐漸減少。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，患者口腔黏膜清潔濕潤，無異味。（二）住院中期護(hù)理（7月18日-7月25日）患者胃腸減壓引流液逐漸減少，7月18日引流液約100ml，遵醫(yī)囑拔除胃管。拔除胃管后，指導(dǎo)患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，給予米湯50ml，每日5次，患者進(jìn)食后無嘔吐、腹脹等不適。逐漸增加流質(zhì)飲食的量及種類，7月19日增至每次100ml，加入藕粉、稀粥水等，每日6次。7月21日患者進(jìn)食流質(zhì)飲食無不適，過渡到半流質(zhì)飲食，給予粥、爛面條、蒸蛋羹等，每次150-200ml，每日5次。營養(yǎng)狀況評(píng)估方面，7月20日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白132g/L；血生化：白蛋白39g/L，較入院時(shí)有所上升。7月25日患者體重增至61.5kg，BMI20.2kg/m2，營養(yǎng)狀況逐漸改善。疼痛護(hù)理方面，患者拔除胃管后，上腹部脹痛未再出現(xiàn)，疼痛評(píng)分維持在0-1分。遵醫(yī)囑逐漸減少解痙藥物用量，7月20日停用顛茄片，繼續(xù)給予奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次。健康教育方面，利用患者進(jìn)食間隙及護(hù)理操作時(shí)間，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、飲食、用藥、休息與活動(dòng)等方面的指導(dǎo)。通過提問的方式了解患者的掌握情況，患者能基本復(fù)述疾病的臨床表現(xiàn)及飲食注意事項(xiàng)。并發(fā)癥預(yù)防方面，繼續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)。觀察患者進(jìn)食后有無不適，無嘔吐、腹脹、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如在病房內(nèi)散步，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（三）住院后期護(hù)理（7月26日-8月1日）患者半流質(zhì)飲食進(jìn)食良好，無不適癥狀，7月26日過渡到軟食，給予軟米飯、魚肉、蔬菜泥等，每日3次正餐，2次加餐（如水果泥、酸奶等）。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，每餐進(jìn)食量約200-250g，進(jìn)食后適當(dāng)活動(dòng)。7月30日復(fù)查胃鏡：幽門管狹窄較前明顯改善，直徑約1.0cm，幽門括約肌肥厚減輕，開閉尚可，胃黏膜充血水腫消退。腹部超聲檢查：幽門肌厚度約10mm，幽門管長度約20mm，胃腔無擴(kuò)張，胃內(nèi)無液體潴留。復(fù)查血生化：白蛋白41g/L，鉀4.0mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。患者體重增至63kg，BMI20.8kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。焦慮護(hù)理方面，患者看到檢查結(jié)果改善，對(duì)疾病治愈充滿信心，焦慮情緒完全緩解，能積極參與護(hù)理計(jì)劃的制定，主動(dòng)配合治療護(hù)理。健康教育強(qiáng)化方面，對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前的健康教育強(qiáng)化，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)飲食規(guī)律、避免刺激性食物、按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。為患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，方便患者出院后查閱?；颊呒凹覍倌苁炀殢?fù)述出院后的注意事項(xiàng)，并表示會(huì)嚴(yán)格遵守。出院準(zhǔn)備方面，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，告知患者出院后如有上腹部脹痛、嘔吐、黑便等不適，應(yīng)及時(shí)就診。留下患者及家屬的聯(lián)系方式，以便進(jìn)行出院后隨訪。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)體化：針對(duì)患者的疼痛特點(diǎn)，采取了藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，密切觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，使患者疼痛癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到明顯緩解，提高了患者的舒適度。2.營養(yǎng)支持循序漸進(jìn)：根據(jù)患者的病情變化，制定了從胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食的循序漸進(jìn)的營養(yǎng)支持方案，密切觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整飲食種類和量，保證了患者營養(yǎng)的逐步改善，避免了因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在明顯的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，了解其焦慮原因，采取了疾病知識(shí)講解、成功案例展示、家屬情感支持等多種心理護(hù)理措施，使患者的焦慮情緒逐漸緩解，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理。4.健康教育貫穿全程：將健康教育貫穿于患者住院的整個(gè)過程，根據(jù)患者的病情階段和需求，分階段、有重點(diǎn)地進(jìn)行健康教育，采用提問、發(fā)放手冊(cè)等多種方式，提高了患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.胃腸減壓護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在胃腸減壓期間，雖然對(duì)引流液進(jìn)行了觀察和記錄，但在胃管護(hù)理方面，對(duì)胃管固定的舒適度關(guān)注不夠，患者曾反映胃管固定處皮膚有輕微不適，雖及時(shí)調(diào)整了固定方式，但未能提前預(yù)見并采取預(yù)防措施。2.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然在患者出院時(shí)留下了聯(lián)系方式，但未