危重癥患者評(píng)估試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)是評(píng)估危重癥患者組織灌注最敏感的指標(biāo)？A.血壓B.尿量C.乳酸水平D.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）2.患者男性，65歲，因“重癥肺炎”收入ICU，入院時(shí)意識(shí)模糊，呼吸頻率35次/分，血氧飽和度88%（吸空氣），血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素維持），血肌酐220μmol/L（基礎(chǔ)值80μmol/L），血小板70×10?/L。根據(jù)SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該患者的凝血功能評(píng)分應(yīng)為？A.0分B.1分C.2分D.3分3.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，以下描述錯(cuò)誤的是？A.CVP正常范圍為5-12cmH?OB.CVP＜5cmH?O提示血容量不足C.CVP＞15cmH?O提示心功能不全或容量超負(fù)荷D.CVP可直接反映左心室前負(fù)荷4.患者因“膿毒癥休克”入院，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaCO?30mmHg，HCO??14mmol/L，BE-8mmol/L。該患者的酸堿失衡類型為？A.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒B.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒C.單純代謝性酸中毒D.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒5.以下哪項(xiàng)不屬于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)？A.起病時(shí)間：已知臨床損害后1周內(nèi)出現(xiàn)B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（輕度）、≤200mmHg（中度）、≤100mmHg（重度）C.胸部X線或CT顯示雙肺浸潤影D.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＞18mmHg6.患者女性，40歲，因“急性重癥胰腺炎”入院，入院后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率30次/分，血氧飽和度90%（FiO?0.5），PaO?/FiO?=220mmHg。此時(shí)最可能的診斷是？A.心源性肺水腫B.急性肺栓塞C.ARDS（中度）D.重癥肺炎7.評(píng)估危重癥患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，Glasgow昏迷量表（GCS）的最低得分是？A.3分B.5分C.8分D.12分8.患者男性，70歲，因“急性心肌梗死”行PCI術(shù)后入住CCU，術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)煩躁、皮膚濕冷、尿量20ml/h，血壓85/50mmHg，中心靜脈壓3cmH?O。此時(shí)最可能的診斷是？A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克9.以下哪項(xiàng)指標(biāo)升高提示急性腎損傷（AKI）？A.血肌酐較基礎(chǔ)值升高0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.血尿素氮（BUN）15mmol/LC.尿量＞0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)D.腎小球?yàn)V過率（GFR）＞60ml/min10.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的描述，錯(cuò)誤的是？A.常繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或休克B.器官功能障礙為可逆性C.兩個(gè)或兩個(gè)以上器官/系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙D.早期表現(xiàn)為各器官功能輕度異常二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.危重癥患者早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）的評(píng)估指標(biāo)包括？A.收縮壓B.呼吸頻率C.體溫D.意識(shí)狀態(tài)E.血氧飽和度（吸空氣）2.膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括？A.存在感染證據(jù)B.經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持血壓（MAP≥65mmHg）C.血乳酸＞2mmol/LD.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)E.中心靜脈壓＞12cmH?O3.評(píng)估危重癥患者循環(huán)功能時(shí)，需監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括？A.心率、血壓B.中心靜脈壓（CVP）C.心輸出量（CO）D.乳酸水平E.尿量4.ARDS患者機(jī)械通氣的原則包括？A.小潮氣量（6ml/kg理想體重）B.高PEEP（根據(jù)氧合需求調(diào)整）C.允許性高碳酸血癥D.早期應(yīng)用俯臥位通氣E.嚴(yán)格限制液體入量5.急性腎損傷（AKI）的分期依據(jù)包括？A.血肌酐升高倍數(shù)B.血尿素氮水平C.尿量減少程度D.腎小球?yàn)V過率（GFR）E.血鉀水平三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述APACHEII評(píng)分的組成及臨床意義。2.休克患者的早期識(shí)別要點(diǎn)有哪些？3.中心靜脈壓（CVP）與血壓聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)臨床補(bǔ)液的指導(dǎo)意義是什么？四、案例分析題（共35分）患者男性，52歲，因“車禍致多發(fā)傷3小時(shí)”由急診收入ICU。既往體健。查體：T36.8℃，P135次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素5μg/min維持），SpO?92%（面罩吸氧5L/min）。意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，對(duì)答不切題。左側(cè)胸壁可見反常呼吸運(yùn)動(dòng)，左季肋區(qū)皮膚瘀斑，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）。雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：Hb85g/L，WBC15×10?/L，PLT120×10?/L；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??16mmol/L，BE-7mmol/L，乳酸4.5mmol/L；胸部X線：左側(cè)第4-7肋骨骨折，左肺野密度增高影；腹部B超：腹腔積液（最深約5cm）。問題：（1）該患者目前存在哪些危重癥問題？（10分）（2）需進(jìn)一步完善哪些評(píng)估？（10分）（3）針對(duì)當(dāng)前病情，應(yīng)采取哪些緊急處理措施？（15分）危重癥患者評(píng)估試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.D4.A5.D6.C7.A8.B9.A10.D解析：1.乳酸水平反映組織無氧代謝程度，是組織灌注不足的敏感指標(biāo)；血壓受代償機(jī)制影響可能正常，尿量受腎灌注及腎功能影響，ScvO?反映整體氧供-需平衡，敏感性次于乳酸。2.SOFA凝血功能評(píng)分：血小板＜50×10?/L為3分，70×10?/L屬于2分（50-99×10?/L）？不，原題中患者血小板70×10?/L，根據(jù)SOFA標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)（×10?/L）：≥150為0分，100-149為1分，50-99為2分，20-49為3分，＜20為4分。因此正確答案應(yīng)為C（2分）。但原題選項(xiàng)可能設(shè)置錯(cuò)誤，需核對(duì)。（注：此處可能為命題時(shí)筆誤，正確SOFA凝血評(píng)分中50-99為2分，故第2題正確答案應(yīng)為C。）3.CVP反映右心室前負(fù)荷，左心室前負(fù)荷需通過肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）評(píng)估。4.pH＜7.35為酸中毒，HCO??降低提示代謝性酸中毒；PaCO?降低（＜35mmHg）提示呼吸代償性堿中毒，故為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。5.ARDS需排除心源性肺水腫（PAWP≤18mmHg）。6.急性胰腺炎為ARDS高危因素，PaO?/FiO?=220mmHg（≤300且＞200）符合中度ARDS。7.GCS最低分為3分（睜眼1+語言1+運(yùn)動(dòng)1）。8.患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血壓、CVP降低、尿量減少，符合低血容量性休克（可能因術(shù)區(qū)出血或液體丟失）。9.AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)。10.MODS器官功能障礙為進(jìn)行性、不可逆性，若及時(shí)干預(yù)可能部分逆轉(zhuǎn)，但本質(zhì)為失代償狀態(tài)。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCE2.ABC3.ABCDE4.ABCD5.AC解析：1.NEWS評(píng)分包括收縮壓、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度（吸空氣）、心率，不包含意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)為Mews評(píng)分指標(biāo)）。2.膿毒癥休克診斷需感染證據(jù)+液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg+血乳酸＞2mmol/L。3.循環(huán)功能監(jiān)測(cè)需綜合心率、血壓、CVP、CO、乳酸、尿量等指標(biāo)。4.ARDS機(jī)械通氣原則：小潮氣量（4-8ml/kg）、高PEEP、允許性高碳酸血癥、俯臥位通氣（中重度ARDS）；液體管理需個(gè)體化，并非嚴(yán)格限制。5.AKI分期依據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐升高倍數(shù)（1.5-1.9倍為1期，2.0-2.9倍為2期，≥3.0倍或血肌酐≥353.6μmol/L為3期）和尿量減少程度（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)為1期，持續(xù)≥12小時(shí)為2期，持續(xù)≥24小時(shí)為3期）。三、簡答題1.APACHEII評(píng)分組成及臨床意義：APACHEII（急性生理與慢性健康評(píng)分II）由三部分組成：①急性生理評(píng)分（APS）：包括12項(xiàng)生理指標(biāo)（體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血pH、血鈉、血鉀、血肌酐、血Hct、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、GCS評(píng)分），每項(xiàng)0-4分，異常者反向計(jì)分（如體溫＜30℃計(jì)4分，36-38.4℃計(jì)0分）；②年齡評(píng)分：≤44歲0分，45-54歲2分，55-64歲3分，65-74歲5分，≥75歲6分；③慢性健康評(píng)分：有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，非手術(shù)或急診手術(shù)加5分，擇期手術(shù)加2分。臨床意義：總分0-71分，分值越高病情越重，可用于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分每增加1分，死亡率約增加2-3%），指導(dǎo)臨床決策及醫(yī)療資源分配。2.休克患者的早期識(shí)別要點(diǎn)：①癥狀：煩躁或淡漠、口渴、皮膚濕冷；②體征：心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、脈壓減小（＜20mmHg）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2秒）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：乳酸升高（＞2mmol/L）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）＜70%、堿剩余（BE）＜-2mmol/L；④病因線索：如創(chuàng)傷出血、感染、過敏、心功能不全等。3.CVP與血壓聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)補(bǔ)液的指導(dǎo)意義：①CVP低+血壓低：提示血容量嚴(yán)重不足，需快速補(bǔ)液；②CVP低+血壓正常：提示血容量輕度不足，需適當(dāng)補(bǔ)液；③CVP高+血壓低：提示心功能不全或容量超負(fù)荷，需限制補(bǔ)液并增強(qiáng)心功能（如應(yīng)用正性肌力藥物）；④CVP高+血壓正常：提示容量血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高，需舒張血管；⑤CVP正常+血壓低：需結(jié)合補(bǔ)液試驗(yàn)（快速輸入250ml晶體液，若CVP不變而血壓升高，提示血容量不足；若CVP升高而血壓無變化，提示心功能不全）。四、案例分析題（1）存在的危重癥問題：①多發(fā)傷：左側(cè)肋骨骨折（4-7肋）、胸壁反常呼吸（提示連枷胸）、腹腔積液（考慮肝脾破裂或空腔臟器損傷）；②休克：低血壓（85/50mmHg）、心率增快（135次/分）、意識(shí)模糊、乳酸升高（4.5mmol/L）、Hb降低（85g/L），符合低血容量性休克（創(chuàng)傷性失血）；③呼吸功能障礙：呼吸頻率增快（30次/分）、SpO?92%（面罩吸氧）、PaO?65mmHg（I型呼吸衰竭），可能因連枷胸導(dǎo)致的肺挫傷或血?dú)庑?；④代謝性酸中毒：pH7.28，HCO??16mmol/L，BE-7mmol/L（與休克導(dǎo)致的組織灌注不足相關(guān)）。（2）需進(jìn)一步完善的評(píng)估：①創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)估：完善全腹增強(qiáng)CT明確腹腔出血部位（肝/脾破裂？）、胸部CT明確肺挫傷程度及是否存在血?dú)庑兀虎谘h(huán)功能評(píng)估：監(jiān)測(cè)CVP、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）或ScvO?，判斷容量狀態(tài)及心功能；③凝血功能評(píng)估：檢測(cè)PT、APTT、D-二聚體，排除DIC；④腎功能評(píng)估：監(jiān)測(cè)血肌酐、尿量（留置導(dǎo)尿）；⑤感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：創(chuàng)傷后需警惕腹腔感染（如空腔臟器破裂），完善血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、降鈣素原（PCT）；⑥其他：血型及交叉配血（準(zhǔn)備輸血）、心電圖（排除心肌損傷）。（3）緊急處理措施：①呼吸支持：立即氣管插管機(jī)械通氣（連枷胸合并呼吸衰竭需控制呼吸，糾正反常呼吸），設(shè)置小潮氣量（6ml/kg理想體重）、適當(dāng)PEEP（改善氧合）；②循環(huán)支持：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血（Hb＜70g/L需輸血）