一、疾病介紹（一）疾病概述抗NMDA受體腦炎是一種由抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎，屬于邊緣性腦炎的一種特殊類型。該疾病多見于青年女性，兒童和男性也可發(fā)病。近年來，隨著醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率逐漸被認(rèn)識和報(bào)道。（二）病因與發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與機(jī)體自身免疫功能紊亂有關(guān)，產(chǎn)生的抗NMDA受體抗體可特異性結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的NMDA受體，導(dǎo)致受體功能異常。部分患者可合并腫瘤，以卵巢畸胎瘤最為常見，腫瘤的存在可能誘發(fā)或加重自身免疫反應(yīng)。此外，感染、遺傳因素等也可能在疾病的發(fā)生發(fā)展中起到一定作用。（三）臨床表現(xiàn)抗NMDA受體腦炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程可分為前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運(yùn)動過多/自主神經(jīng)功能障礙期和恢復(fù)期等階段。前驅(qū)期可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力等非特異性癥狀；精神癥狀期主要表現(xiàn)為精神行為異常，如幻覺、妄想、躁動、認(rèn)知障礙等；無反應(yīng)期患者可出現(xiàn)意識障礙，從嗜睡到昏迷不等；運(yùn)動過多/自主神經(jīng)功能障礙期可出現(xiàn)口面部不自主運(yùn)動、肢體舞動、心律失常、呼吸異常等；恢復(fù)期上述癥狀逐漸緩解，但部分患者可能遺留認(rèn)知功能障礙、癲癇等后遺癥。（四）診斷方法診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及腦電圖檢查等綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中，腦脊液和血清中檢測到抗NMDA受體抗體是診斷的重要依據(jù)。影像學(xué)檢查如頭顱MRI可顯示邊緣系統(tǒng)受累，部分患者可出現(xiàn)異常信號。腦電圖檢查可出現(xiàn)彌漫性慢波、癇樣放電等異常改變。（五）治療原則免疫治療：包括糖皮質(zhì)激素沖擊治療、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、利妥昔單抗等生物制劑治療，以抑制免疫反應(yīng)，減少抗體產(chǎn)生。對癥支持治療：對于癲癇發(fā)作患者給予抗癲癇藥物；出現(xiàn)精神癥狀者給予抗精神病藥物；存在意識障礙、呼吸異常等情況時(shí)，給予呼吸支持、營養(yǎng)支持等。腫瘤治療：對于合并腫瘤的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腫瘤切除或放化療等治療，以去除病因。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女，28歲，因“精神行為異常伴癲癇發(fā)作1月余”于2025年6月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，不愿與人交流，隨后出現(xiàn)言行紊亂，時(shí)而胡言亂語，稱看到不存在的東西，夜間睡眠差，頻繁醒來。20天前出現(xiàn)第一次癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約3分鐘后自行緩解。此后癲癇發(fā)作頻繁，平均每周發(fā)作2-3次。10天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但不能正確回答問題。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“疑似自身免疫性腦炎”收入院。患者自發(fā)病以來，進(jìn)食量減少，體重下降約5kg，大小便基本正常。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，職業(yè)為公司職員，無粉塵、毒物接觸史。（五）婚育史已婚，育有一子，3歲，體健。配偶體健。（六）家族史父母體健，無類似疾病患者，否認(rèn)家族性遺傳病史。（七）入院查體體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志模糊，精神差，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。心肺腹檢查未見明顯異常。四肢肌力約4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（八）輔助檢查腦脊液檢查：壓力180mmH?O，白細(xì)胞數(shù)15×10?/L，蛋白定量0.65g/L，糖和氯化物正常。腦脊液抗NMDA受體抗體陽性。血清檢查：抗NMDA受體抗體陽性。頭顱MRI：雙側(cè)海馬區(qū)可見稍長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號。腦電圖：可見彌漫性慢波，偶見癇樣放電。婦科超聲：提示左側(cè)卵巢畸胎瘤，大小約3cm×2.5cm。（九）入院診斷抗NMDA受體腦炎癥狀性癲癇左側(cè)卵巢畸胎瘤（十）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg靜脈滴注，每日1次，沖擊治療5天，隨后改為潑尼松60mg口服，每日1次，逐漸減量。同時(shí)給予丙種球蛋白20g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5天。給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，每12小時(shí)1次，控制癲癇發(fā)作。針對精神癥狀，給予奧氮平5mg口服，每晚1次。請婦科會診后，于2025年6月18日行腹腔鏡下左側(cè)卵巢畸胎瘤切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者癲癇發(fā)作次數(shù)減少，意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg，均在正常范圍內(nèi)。意識狀態(tài)：患者目前處于嗜睡狀態(tài)，呼之能醒，可簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，GCS評分13分（E3V4M6）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：未見癲癇發(fā)作，四肢肌力約4+級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。飲食與營養(yǎng)：患者自主進(jìn)食能力差，每日進(jìn)食量約200-300ml流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況欠佳，血清白蛋白32g/L，低于正常范圍（35-50g/L）。睡眠狀況：夜間睡眠淺，易醒，每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。皮膚黏膜：皮膚完整，無壓瘡、皮疹等，口腔黏膜濕潤，無潰瘍。排泄功能：大小便正常，無尿潴留、便秘等情況。（二）心理評估患者意識模糊時(shí)情緒煩躁，偶爾出現(xiàn)躁動不安。清醒時(shí)因?qū)膊☆A(yù)后不確定，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，對治療缺乏信心，不愿配合護(hù)理操作。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫?qū)ζ潢P(guān)心照顧周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。患者所在單位也給予了一定的關(guān)懷和支持。（四）治療依從性評估患者目前因意識狀態(tài)和心理因素影響，治療依從性一般，對口服藥物有時(shí)會拒絕服用，需要家屬和醫(yī)護(hù)人員反復(fù)勸說。四、護(hù)理問題（一）急性意識障礙與抗NMDA受體腦炎導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷有關(guān)，患者目前處于嗜睡狀態(tài)，GCS評分13分。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與癲癇發(fā)作、意識模糊有關(guān)，患者既往有癲癇發(fā)作史，且目前意識狀態(tài)不佳，可能發(fā)生跌倒、墜床等意外。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少、疾病消耗增加有關(guān)，患者每日進(jìn)食量少，血清白蛋白低于正常。（四）焦慮、恐懼與疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦有關(guān)，患者對自身病情擔(dān)憂，情緒不穩(wěn)定。（五）睡眠形態(tài)紊亂與疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能紊亂、環(huán)境改變有關(guān)，患者夜間睡眠淺，睡眠時(shí)間短。（六）潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染與患者活動減少、長期臥床、意識狀態(tài)不佳有關(guān)，可能導(dǎo)致局部皮膚受壓、呼吸道分泌物不易排出。（七）知識缺乏與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)，患者及家屬對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等知識缺乏認(rèn)識。五、護(hù)理措施（一）急性意識障礙的護(hù)理密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每2小時(shí)評估一次GCS評分，并記錄。保持病房安靜，減少不必要的刺激，為患者提供舒適的休息環(huán)境。保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸引起窒息。定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。建立靜脈通路，保證藥物及時(shí)輸入。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。做好基礎(chǔ)護(hù)理，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔；每周擦浴2次，更換床單、被褥，保持皮膚清潔干燥。（二）預(yù)防受傷的護(hù)理病房內(nèi)設(shè)置防護(hù)設(shè)施，如床檔拉起，防止患者墜床。移除病房內(nèi)尖銳、易碎物品，避免患者受傷。專人陪護(hù)，尤其是在患者意識模糊或躁動時(shí)，密切觀察患者行為，防止其自行拔除輸液管、胃管等。癲癇發(fā)作時(shí)，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)、腰帶，保持呼吸道通暢。用壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止舌咬傷。記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)等，及時(shí)通知醫(yī)生。發(fā)作后協(xié)助患者休息，監(jiān)測生命體征。（三）營養(yǎng)支持的護(hù)理評估患者進(jìn)食能力，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定營養(yǎng)支持方案。目前患者進(jìn)食量少，給予鼻飼流質(zhì)飲食，每日鼻飼量約1500-2000ml，保證足夠的熱量和營養(yǎng)攝入。鼻飼時(shí)抬高床頭30°-45°，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，防止反流、誤吸。鼻飼后維持該體位30分鐘。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。每周稱體重1次，觀察體重變化。鼓勵(lì)患者在清醒、病情允許的情況下自主進(jìn)食，給予易消化、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋羹、牛奶、蔬菜粥等。（四）心理護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通交流，用溫和、鼓勵(lì)的語言安慰患者。在患者清醒時(shí)，向其解釋病情及治療進(jìn)展，減輕其焦慮、恐懼情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行簡單的交流，如講述家庭瑣事、播放患者喜歡的音樂等，增強(qiáng)患者的安全感。為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激。在進(jìn)行護(hù)理操作前，向患者及家屬做好解釋，爭取其配合。（五）改善睡眠的護(hù)理保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%），為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。合理安排護(hù)理操作時(shí)間，盡量避免在患者睡眠時(shí)進(jìn)行不必要的操作，減少對患者睡眠的干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，白天適當(dāng)活動，避免長時(shí)間臥床。睡前可給予溫水擦浴、聽輕柔的音樂等，促進(jìn)睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（六）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，在骨隆突處墊軟枕，減輕局部壓力。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換潮濕的床單、衣物。預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。鼓勵(lì)患者有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。保持呼吸道通暢，如有痰液堵塞，及時(shí)吸痰。監(jiān)測體溫變化，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。（七）健康教育向患者及家屬講解抗NMDA受體腦炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)患者及家屬正確服用藥物，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知患者及家屬癲癇發(fā)作時(shí)的應(yīng)急處理方法，如保持患者平臥、頭偏向一側(cè)、防止舌咬傷等，以及何時(shí)需要立即就醫(yī)。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。告知患者出院后注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，28歲女性，因“精神行為異常伴癲癇發(fā)作1月余”入院，經(jīng)檢查診斷為抗NMDA受體腦炎、癥狀性癲癇、左側(cè)卵巢畸胎瘤。入院后給予免疫治療、抗癲癇治療及手術(shù)治療，目前患者意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，處于嗜睡狀態(tài)，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，營養(yǎng)狀況欠佳，存在焦慮、恐懼情緒，睡眠質(zhì)量差。通過實(shí)施一系列護(hù)理措施，患者未發(fā)生受傷、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，護(hù)理問題得到一定改善。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前免疫治療方案，潑尼松60mg口服，每日1次，每周減量